降低呼吸科静脉输液给药风险的精益管理

黄绮华，梁桂兴，朱雪芬

（广东省中医院，广东 广州 510120）

【护理管理】

降低呼吸科静脉输液给药风险的精益管理

黄绮华，梁桂兴，朱雪芬

（广东省中医院，广东 广州 510120）

静脉输液治疗已成为目前疾病治疗的重要手段[1]，在临床护理工作中应用非常广泛，据统计，约90%～95%的住院患者需要静脉输液治疗[2]。护理人员在工作中一般多注重已发生的问题，而对静脉输液潜在的护理问题缺乏预见性[3]。因此如何及时发现静脉输液潜在的风险，及时纠正，杜绝错差的发生，显得非常重要。精益管理是一套工具、一种管理系统以及一种能够改变医院组织和管理方法的哲学[4]，能使每一个流程更简捷方便，更能体现其价值，其核心就是以最小资源投入，包括人力、设备、资金、材料、时间和空间，创造出尽可能多的价值，为顾客提供新产品和及时的服务。我院首次将精益管理中的精益价值流改善用于降低住院患者静脉输液给药风险率，通过组建跨部门精益小组，运用现场跟踪法获得真实数据，针对原因采取了一系列改善措施，取得明显效果，现报道如下。

1 方法

1.1 组建精益小组 通过对全院各科2013年5月份中1周的输液量、输液品种等情况进行调查，得出呼吸科的输液医嘱条数最多，用药的品种较多，虽然最终无用药错误发生在患者身上，但仍存在一些错误的风险，只是在最终环节上被堵漏了，为了保证静脉输液给药的安全，我院成立了由7名成员组成的精益小组，其中由医教处处长1名，科护士长1名，主治岗位医生1名，病区护士长1名，护理组长1名、高年资护士1名，中心药房负责人1名，信息部门工程师1名，跨部门组成。

1.2 现场观察，绘制流程图，找出风险环节

1.2.1 定义流程的起始点 通过文献调查、小组讨论，确定本次流程的起点为：医生开具医嘱；终点为：护士将药物床边注射结束。

1.2.2 现场观察 小组成员对10例患者的静脉输液给药流程进行现场跟踪,由1名成员负责记录每一个步骤与准确时间点,其他成员各自记录所见的错误或风险。

1.2.3 绘制流程图 根据现场跟踪的记录，绘制目前的工作流程图（见图1），然后将每个成员记录的错误或风险在图中标记，最后进行统计。

图1 静脉输液给药流程图

1.2.4 找出风险环节 通过流程图发现可分为3大环节：医生开医嘱、药房配药、护士执行，然后，对3个环节进行现场观察并记录。医生开医嘱：开具正确医嘱为9分，及时出医嘱为3分，医嘱有及时签名为1分；在药房配药：正确执行为9分，及时执行为3分，态度温和为1分；护士执行：正确执行为9分，及时执行为3分，态度温和为1分；运用功能距阵图进行分析，计算出变量值后分别找出了总分最高的前2个变量，结果见表1。

表1 风险环节中的流程变量分析

1.3 现场收集数据，记录风险的发生 为了真实、持续地反映风险发生的情况，在3个“时点”进行风险的登记：护士过医嘱时登记医生开具医嘱中的风险问题；与药房送药人员进行清点时登记药房配药的风险问题；由护士长对护士执行的风险问题进行登记，登记时记录风险发生的原因，必要时电话询问导师，分析1周的记录，对发生原因进行频率统计，使用帕累拉图进行排序，找出引起风险的主要原因，详见表2。

表2 3个风险点1周内发生问题原因的排序表

1.4 制定措施

1.4.1 针对医生开医嘱环节的改进措施 （1）规范轮科医生的管理制度，制作专科药物使用手册，由主治岗医生进行培训并考核，轮科医生开具的医嘱必须由带教老师审核方可提交，要求责任到人。（2）在科室进行讨论，针对常见病的静脉输液给药制定临床路径，规范药物的品种、剂量、溶媒，并在信息系统内设置套餐，规范科室抗菌药物的使用，减少药品与溶媒的种类，从而减少错误的发生。（3）优化信息系统的助字码与界面，使自动弹出的药品品种更准确，药品品种之间的区分更明显与清晰，从而减少手误。（4）电子病历系统中增加审方系统，对一些错误的医嘱自动拦截，减少错误的发生。

1.4.2 药房配方环节的改进措施 （1）引入货位号管理，医嘱排列顺序按于药品排列顺序一致，配发时尽量做到无折返，缩短配方药师的行走距离及行走时间，抽出人手进行2次核对。（2）引进口服药发药机，减少药师的口服药配药时间，相对增加了核对静脉输药的时间，使药品校对率达100%。（3）根据收集的数据将临时医嘱盘摆放位置重新编排，将容易发错药物的科室调整位置。将外包装类似的药物进行位置的调整，并做好标识。

1.4.3 护士执行环节的改进措施 （1）床头卡与患者腕带实现电子病历系统打印，确保信息的准确性及方便核对。（2）改变床头卡的放置位置，将床头卡改放在床头正中上方，平护士的视野处，并增大显示的版面和字体，方便护士核对。（3）通过完善探视制度，做好相应的引路标识，实施标识目视化管理，将首次入院患者与2次或以上入院患者分开集中宣教，制作病房布局图，完善健康宣教流程，减少护士执行医嘱时的干扰。（4）严格根据病情开输液医嘱，尽量减少输液数量。充分利用留置针，落实巡视制度，提前更换补液与处理治疗，减少输液红灯的发生。（5）减少环境引起的错误：改良取药篮，做到药物分格，避免2次药物分类；大剂量补液剂型用不同颜色的药箱装置，并分开放置，方便核对。应用梯形针剂盒，方便药物的核对与有效期的管理。使用输液瓶签专用打印机，避免手写错误。

2 结果

比较开展精益管理前（2013年8月）后（2014年1月），静脉输液给药的风险率，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明运用精益管理工具优化静脉输液给药流程，能有效降低静脉输液给药风险率，见表3。

表3 开展精益管理前后静脉输液给药风险发生率比较（例次，‰）

3 讨论

静脉输液是一门实践性很强的学问[5]，给药流程由一系列环节多个步骤组成，在运用精益管理前，必须进行流程起、始点的定义，才能画出正确的流程，并注意将价值流中较高级别的主要流程在图中反映出来，在对流程中的数据及其细节要进行进一步分析，才会发现存在的问题。在价值流中要识别问题，首先要学习识别浪费，现场观察方法让我们发现风险存在的环节，对发生的风险问题进行实时数据收集，才能持续性发现问题的根本原因，并检验措施的有效性。在针对医生开医嘱中发生的溶媒或药物的剂量错误的改善中，由于呼吸科患者使用的抗菌药物品种多，不同的医疗组使用溶媒或药物的剂量有差异，增加了出错的机会，通过制定规范的临床路径与套餐，使得抗菌药物使用更合理，减少了品种与不同配套组合的数量，就能从源头上减少错误的发生。在系统内增加的审方系统则能有效的拦截错误的用药处方。在改善药房配方环节中，通过改善其他一些因素，从而在不增加人员的情况下做到了2次校对，减少了药品出药房后错误的发生率。环境的因素往往是最难改变的，但又是一些问题的根源，在改善过程中，通过群策群力，运用一些精益工具进行改善，尤其是跨部门组建团队能有效解决一些不同部门间的问题，并且由于精益管理是由上而下的改善，因此更容易得到领导层的重视与支持，从而获得更多的支持，更能快速有效的解决问题。

精益管理不是一个短期的管理手段，而是需要员工对工作流程进行持续性改进，不断提高，不断追求完美的过程[6]。因此，在下一步研究中将对已实施的措施进行巩固，对仍未实施到位的措施进行跟踪落实，对尚有改善空间的项目进行讨论、分析、改进，应用精益管理理念，追求确保静脉输液安全工作中的尽善尽美。

[1]万恩桂,宁晓东,程惠玲,等.品管圈活动在降低骨科患者外周静脉炎发生率中的应用[J].护理学报,2013,20(11B)：8-11.

[2]龚 妍,毛惠娜.医院成立安全注射小组的实践与体会[J].护理学报,2010,17(11A)：29-30.

[3]张莉蓉,刘砂砂.国内静脉输液安全管理的研究进展[J].护理研究,2013,27（3C）：774-775.

[4]招 艳,黄腾花,容玉仪,等.精益管理在住院药房调剂流程改造中的应用[J].中国卫生产业,2012（8）：19-21.

[5]贾丽苹,赵爱平,杨 艳,等.静脉输液风险管理培训对低年资护士相关知识和行为的影响[J].护理学报,2013,20(12A)：29-30.

[6]杨玉梅,许丽琴,齐旭升,等.精益管理在提升儿科门诊护理质量中的应用[J].中国医院管理,2011,9（31）：27-29.

Lean Management of Risk Rate of Venous Administration in Respiratory Department

HUANG Qi-hua,LIANG Gui-xing,ZHU Xue-fen

目的探讨优化呼吸科静脉输液给药流程，对降低静脉输液给药风险的效果。方法2013年8月—2014年1月在广东省中医院呼吸科运用精益管理工具（如流程图、帕累拉图等）找出静脉输液给药流程中的3大风险环节，针对风险环节，跨部门合作，群策群力，采取了一系列针对性改善措施，在3个时点实时记录风险问题，每周进行统计。结果通过8个月的实施，静脉输液给药风险率由23.9‰下降至1.34‰。结论运用精益管理工具优化静脉输液给药流程，能有效降低静脉输液给药风险，提高静脉输液治疗的安全性。

呼吸科；静脉输液；给药风险；精益管理

R473.3；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.020

2015-02-05

黄绮华（1972-），女，广东南海人，本科学历，副主任护师，科护士长。

江 霞]