肩胛部皮瓣在腋窝瘢痕挛缩畸形整复中的应用

周维忠张智渊陈明智袁 媛刘 宁

肩胛部皮瓣在腋窝瘢痕挛缩畸形整复中的应用

周维忠①张智渊①陈明智①袁 媛②刘 宁②

目的：观察应用肩胛部皮瓣转移修复腋窝严重瘢痕挛缩畸形的临床效果，总结肩胛部皮瓣在腋窝瘢痕挛缩畸形整复中的临床应用经验，并探讨其应用的可行性。方法：对本组11例13侧严重腋窝瘢痕挛缩畸形患者进行瘢痕松解、转移肩胛部皮瓣修复。结果：本组11例患者13侧肩胛部皮瓣完全成活，其中一例皮瓣远端皮下脂肪液化、裂开约2 cm，经换药缝合后愈合；创面均得以满意修复，术后随访6个月～2年，皮瓣色泽好，质地优良，不臃肿，外观满意，腋窝均未再次发生瘢痕挛缩，肩关节功能良好。结论：肩胛部皮瓣具有面积大、血供可靠、距离腋窝较近、切取方便、不牺牲主干血管及供区隐蔽、可直接缝合等优点，是修复腋窝瘢痕挛缩的理想方法之一。

肩胛部皮瓣； 腋窝瘢痕； 修复外科手术

腋窝深度烧伤早期治疗不当创面愈合后往往造成腋窝瘢痕挛缩畸形，从而导致肩关节外展活动受限，严重影响患者的生活质量，故后期整复治疗极为重要。根据瘢痕的范围、畸形的严重程度及其对功能影响的大小可分为轻度、中度及重度[1]。轻中度腋窝瘢痕挛缩可通过Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚植皮进行修复，重度腋窝瘢痕挛缩往往需要行皮瓣转移修复才能满足其外观及功能的要求。本科于2009年1月-2013年12月采用肩胛部皮瓣转移修复重度腋窝瘢痕挛缩患者11例，共13侧。取得满意的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 贵州省兴义市人民医院烧伤整形科2009年1月-2014年8月临床病例11例，男7例，女4例，年龄5～56岁，中位年龄31岁，共13侧，均为腋窝重度瘢痕挛缩畸形，经手术切除松解瘢痕后腋窝创面最大30 cm×14 cm，最小12 cm×5 cm；转移肩胛部皮瓣最大15 cm×14 cm，最小14 cm×8 cm。

1.2 术前准备 瘢痕破溃感染者常规取分泌物做细菌培养和药敏实验检查，围手术期应根据培养结果使用敏感抗生素治疗。对瘢痕反复破溃时间较长者，术前需行病理学检查，排除瘢痕癌变。

1.3 皮瓣设计 （1）皮瓣的旋转点：皮瓣旋转点为三边间隙，即旋肩胛动脉-三边间隙皮支穿出点，一般在肩峰与肩胛骨下角连线的中点附近。（2）皮瓣的轴心线：旋肩胛动脉-三边间隙皮穿支升支、横行支或降支为肩胛部体表投影线为皮瓣设计的轴心线，术前可用Doppler血流探测仪探测旋肩胛动脉-三边间隙皮穿支升支、横行支或降支血管搏动帮助确定皮瓣轴心线。（3）解剖平面：皮瓣位于深筋膜与肌膜之间。（4）皮瓣的切取范围：上界在肩胛冈下2 cm，下界在肩胛骨下角上2 cm，外侧界在肩胛骨外侧缘外2 cm，内侧界在脊柱外2 cm[2]。根据受区创面的形状和缺损范围，确定皮瓣的大小和位置，为避免缝合后张力过大而影响皮瓣血供，设计的皮瓣长和宽均应超出受区创面大小1～2 cm。

1.4 手术方法 手术在全麻下进行，取侧卧位，首先彻底切开松解腋窝瘢痕，将肩关节外展达90°以上为宜；确定三边间隙位置及旋肩胛动脉-三边间隙皮穿支分支血管走行，根据腋窝创面大小设计肩胛部皮瓣。按照皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，将皮缘与深筋膜间断缝合数针，以免肌肉与皮下撕脱损伤肌皮穿支血管，于肌膜表面由远端向三边间隙分离掀起皮瓣，掀起皮瓣后可见旋肩胛动脉-三边间隙皮穿支在深筋膜层走行，保护好血管，皮瓣可设计成岛状经皮下隧道或明道转移，亦可以旋肩胛动脉-三边间隙皮支穿出点为旋转轴心设计为螺旋桨皮瓣转移修复[3-4]。供瓣区确切止血，置硅胶管引流，皮瓣宽度＜10 cm时，可拉拢原位缝合，张力大而难以缝合的部位则行减张缝合或“Z”字改形，供瓣区如不能直接拉拢缝合，可行中厚皮片移植修复。

2 结果

本组11例患者13侧肩胛部皮瓣完全成活，其中一例皮瓣远端皮下脂肪液化、裂开约2 cm，经换药缝合后愈合，创面均得以满意修复。术后随访6个月-2年，皮瓣色泽好，质地优良，不臃肿，外观满意，腋窝均未再次发生瘢痕挛缩，肩关节功能良好。

3 典型病例

患者，男，9岁，全身多处烧伤后腋窝瘢痕增生、肩关节活动受限1年，入院时查体：腰背部、左上臂、胸腹部、左侧胸部见大片状不规则瘢痕组织，左上臂中上段与左侧胸壁粘连，左侧腋下瘢痕破溃，流液、流脓，左肩关节外展明显受限，外展约30°（图1～2）。术前使用Doppler血管测量仪于三边间隙探测，确认旋肩胛动脉-三边间隙皮支升支血管走形并标记。术中切开、松解腋窝瘢痕组织，将肩关节外展达100°，创面彻底止血，形成创面约35 cm×12 cm，设计肩胛部旋肩胛动脉-三边间隙穿支蒂螺旋桨皮瓣转移修复，皮瓣13 cm×7 cm；以旋肩胛动脉-三边间隙皮支穿出点为皮瓣旋转点，将皮瓣四周切开形成岛状，仅以穿支血管蒂与母体相连，逆时针旋转150°修复腋窝创面（图3），供瓣区直接拉拢缝合，放置引流管；左侧胸壁及上臂内侧行中厚植皮修复（图4）。术后供瓣区伤口愈合，皮瓣、皮片成活，肩关节外展达100°，功能良好（图5～6）。

图1 左侧腋窝重度瘢痕挛缩畸形（前侧）

图2 左侧腋窝重度瘢痕挛缩畸形（后侧）

图3 松解瘢痕、肩胛部皮瓣转移修复

图4 上臂、侧胸部创面行中厚植皮修复

图5 术后7 d皮瓣、植皮成活

图6 术后2周皮瓣成活

4 讨论

烧伤后腋窝瘢痕挛缩畸形在临床上并不少见，轻中度腋窝瘢痕挛缩可通过Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚植皮进行修复；重度腋窝瘢痕挛缩通过上述方法进行修复往往较难以凑效，且术后再次发生瘢痕挛缩的机率将大大增加；因此均需要进行皮瓣转移修复才能满足其外观及功能的要求。本组11例患者均为腋窝重度瘢痕挛缩，瘢痕松解后最大缺损面积达35 cm×12 cm，多数患者因侧胸部、腰背部烧伤瘢痕，且背阔肌肌皮瓣较为臃肿，术后外观及功能均会受到不同程度的影响，故不宜行侧胸部皮瓣及背阔肌肌皮瓣转移修复；而游离皮瓣需吻合血管，技术及设备要求高，风险较大。而肩胛部皮瓣具有如下优点：肩胛皮瓣供血血管恒定，极少变异，表浅，易于显露，易于解剖，切取简单；皮瓣血供丰富，成活率极高；皮瓣与腋窝接近，可直接带蒂转移，无需吻合血管，且皮瓣旋转角度较大，转移方便；供瓣区大部分可直接缝合；皮瓣成活后不会发生再次挛缩；皮瓣切取后不损伤肌肉及神经，对患者功能影响较小。在此情况下，肩胛部皮瓣是腋窝瘢痕挛缩整复中非常合适的修复材料[3]。因此，笔者选择了肩胛部皮瓣修复本组11例重度腋窝瘢痕挛缩松解后创面，除一例皮瓣远端皮下脂肪液化、裂开约2 cm，经换药缝合后愈合，其余10例皮瓣均一期成活，总体治疗效果满意，该术式用于腋窝瘢痕挛缩修复效果可靠[5-13]。

肩胛部皮瓣在临床上被广泛应用于修复腋窝瘢痕松解后创面，皮瓣成活率高，其营养血管为多源性，肩胛部皮瓣的轴心血管是以肩胛下动脉、旋肩胛动脉、三边间隙皮支组成，其皮支分为升支、横支及降支；其中以升支、横支形成的皮瓣称为肩胛部皮瓣，以降支形成的皮瓣称为肩胛旁皮瓣[14-15]。三边间隙皮支各分支血管相互交通吻合成血管网；而且与肩胛上动脉肌皮穿支、胸肩峰动脉肩峰支、胸背动脉肌皮穿支、肋间动脉后外侧皮支及胸外侧动脉皮支等血管分支相互吻合形成丰富血管网，因此，该皮瓣血供极其丰富[5，14-15]。

该手术操作相对简单，术前、术中及术后应注意以下几点：（1）术前应采用多普勒血流仪探测旋肩胛动脉在三边孔穿出点；（2）腋窝瘢痕松解应彻底，一般要求上肢外展＞90°即可，切勿过分牵拉复位造成腋窝血管神经损伤；（3）为防止损伤三边间隙皮支血管，掀起皮瓣时宜紧贴肌肉表面进行；（4）在切取皮瓣时应将深筋膜与皮缘暂时缝合数针以保护深、浅筋膜内血管网不受损伤，如果经皮下隧道转移，则皮下隧道要宽松，以免术后肿胀血管蒂受压，必要时可采用明道转移，或以旋肩胛动脉、三边间隙皮支穿出点为轴心，将皮瓣四周切开形成穿支血管蒂螺旋桨皮瓣进行转移，因为设计为穿支血管蒂螺旋桨皮瓣其旋转更灵活，更有利于皮瓣供区创面的封闭，外形不臃肿（图3），且无需显微外科吻合血管，笔者认为其实用性更强[3-4]；（5）切取皮瓣后供瓣区缺损较大，术中止血和术后引流应充分彻底，宽度＜10 cm均能直接缝合，如需植皮，术后应予石膏或外展支具将上肢固定于外展位制动，减少肩胛区肌肉活动，以利植皮成活；（6）术后应早期行肩关节功能锻炼恢复肩关节功能；（7）如瘢痕松解后创面较大，可联合中厚植皮修复创面，或Ⅰ期行扩张器扩展皮瓣，Ⅱ期行皮瓣转移，必要时可行皮瓣延迟术。

总之，本组11例13侧肩胛部皮瓣修复腋窝瘢痕挛缩松解后创面效果良好，方便实用，术式简单、安全，修复面积大，适用于中重度腋窝瘢痕挛缩的修复重建，具有良好的临床应用前景。

[1]柴家科，宋慧锋，陈敏亮，等.烧伤后腋窝瘢痕挛缩畸形的整复治疗[J].中华医学杂志，2004，84（10）：830-832.

[2]赵国红，谢振军，郑竟舟，等.肩胛皮瓣移植修复四肢软组织缺损[J].实用手外科杂志2006，26（2）：80-82.

[3]陶友伦，张世民.穿支血管蒂螺旋桨皮瓣[J].中国临床解剖学杂志，2011，29（6）：606-618.

[4]唐茂林，徐永清，张世民.穿支皮瓣的应用解剖与临床[M].北京：科学出版社，2013：103-107.

[5]宋起滨，刘晓燕，黄威.肩胛部超比例筋膜皮瓣治疗腋窝重度瘢痕挛缩[J].中国美容整形外科杂志2007，18（5）：369-371.

[6]俞舜，赵庆国，吕国忠，等.岛状肩胛瘢痕瓣修复大面积烧伤后严重腋窝瘢痕挛缩畸形25例[J].第四军医大学学报，2009，30（24）：2962.

[7]刘勇，陈俊杰，于蓉，等.上臂内侧皮瓣修复腋窝瘢痕挛缩畸形13例的治疗体会 [J].四川医学，2009，30（3）：379-380.

[8]候春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2013：413-417.

[9]刘元波，徐军，穆兰花，等.肩胛区岛状皮瓣修复腋窝瘢痕挛缩[J].实用美容整形外科杂志，2001，12（5）：234-235.

[10]张静琦，刘宁，曹建功.肩胛区皮瓣修复皮肤软组织缺损中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16（4）：219-220.

[11]候春林.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海：上海科学技术出版社，1999：232-235.

[12]宋惠锋，柴家科，陈敏亮，等.腋窝后方局部瘢痕瓣在严重烧伤腋窝瘢痕挛缩畸形整复中的应用[J].中华外科杂志，2004，42（24）：1530-1531.

[13]贺吉庸，吴祖林，王玉银，等.腋部瘢痕挛缩畸形的整复体会[J].中国现代医药杂志，2004，14（12）：123-124.

[14]唐茂林，徐永清，张世民.穿支皮瓣的应用解剖与临床[M].北京：科技出版社，2013：148.

[15]郑和平，林建华，林海滨.中国人皮瓣血管[M].北京：人民卫生出版社，2006：44-45.

Apply Scapular Region Flap to Deformity Reconstructive of Axillary Scar

ZHOU Wei-zhong，ZHANG Zhi-yuan，CHEN Ming-zhi，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：129-131

Objective：To study the clinical effect of repairing serious scar contracture of axilla by applying scapular region flap. To summarize the experiences of clinical scapular region flap application， and discuss its feasibility. Method： 11 patients with 13 parts of serious scar contracture of axilla were organized scar release. All patients got repaired by transferring scapular region flap.Result：11 patients with 13 parts of serious scar contracture of axilla getting repair were totally successful. Among them，one patient’s distal subcutaneous fat of flap became fat liquefaction， and with 2 cm dehiscence，changed fresh dressing and suturing， the repaired part healed. Doctors and patients all satisfied with wood surface. Post-operation follow-up 6 monthes to 2 years， all patients wood surface looked good without edema and the axilla never happen scar contracture again. Shoulder joint work normally. Conclusion：The scapular region flap is one of the best way of repairing scar contracture of axilla，which with following advantages：scapular region flap with large area，reliable blood supply，without sacrifice main blood vessel can be easily get，and can be directly sutured and so on.

Scapular region flap； Axillary scar； Reconstructive surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.044

2014-10-30） （本文编辑：周亚杰）

①贵州省兴义市人民医院 贵州 兴义 562400

②贵阳医学院附属医院

刘宁

First-author’s address：Xingyi People’s Hospital，Xingyi 562400，China