循证法在护生鼻饲教学中运用及影响因素评价

摘要：为探讨循证法在护生鼻饲教学中的应用、教学效果及影响因素，采用把460例鼻饲护生随机分成两组，即对照组采用常规护理方法，实验组应用循证教学的方法，提出问题、查阅资料、获得循证支持，再进行教学干预。结果表明将循证教学方法应用鼻饲护生的教学中，有效地降低了恐惧的发生率，提高护生置管率，提高教学质量。由此得出结论，循证教学方法采用的选取护生示教成功率及采用渐进性模拟训练对学生进行教学，对于鼻饲操作恐惧症的操作很有效，特别是示教成功率越高，示范护生反应创伤越小，对于减轻焦虑有很好的效果。

关键词：循证法；护生；鼻饲教学

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）48-0192-02

解剖生理对插胃管的影响鼻腔局部解剖鼻中隔前下方有“黎氏动脉丛”，即鼻前庭部的“易出血区”[1]，受刺激或创伤易引起出血，内侧壁即鼻中隔，一般较平整，前经鼻前庭通鼻孔，后经后鼻道通向鼻咽部和口咽部。由于人的大脑意识对吞入的非食物（如胃管）有排异心理，又由于咽部黏膜神经分布丰富的特点，对异物极为敏感。有一定硬度的胃管需从鼻孔经咽喉、食管进入胃内，极易引起恶心、呕吐、呛咳，使胃管难以顺利通过咽喉部，造成胃管盘曲在口腔或咽喉部，或将胃管呕出，甚至误入气管[2]。鼻腔感觉神经丰富，对外来刺激较敏感，采用常规方法置管时，胃管成人经鼻胃管置入失败在临床上比较常见，发生率为8%。鼻胃管置入对在校护理学生恐惧因素多、危害大，它不仅引起教师操作过程的中断和对护理学生情绪和行为的消极影响，也造成护理学生身体损伤，影响教学效果。如何对在校护理学生正确指导，传授这一重要技能。国外护理学院常采用昂贵智能病人进行教学与训练，我国现有护理学院因资金匮乏，仍采用传统授课方法，但教学效果欠佳，护理学生在校期间不能娴熟掌握鼻胃管正确置入方法，仅仅完成教学任务。降低了护理学生毕业后服务患者早期供给营养、药物的路径，影响护理质量和工作效率，恶化护患关系，并导致不良的外延效应。准确的评估在校护理学生鼻胃管置入操作恐惧因素并探讨科学的教学方法，是提高临床鼻胃管置入成功率的第一步。在鼻饲教学中，护生所遇到的压力源，对护生学习有较大的冲击。怎样应对压力源而采取科学的教授方法，确保护生身心健康、掌握护理专业知识、将来更好为患者服务、提高教学质量。为此，本研究拟依据心理测量学的原理，编制护理学院护理学生在校初次鼻胃管置入恐惧症评估问卷，并结合生理指标和相关心理因素的分析验证其应用效果，为进一步开展实践教学，安全实施并准确掌握供标准化的测量工具。鼻胃管置入操作恐惧因素的相关研究的缺失，尤其对护理学生更为空白。本研究主要参考焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale SAS）由华裔教授Zung编制（1971）。根据我学院护理学生特点，进行修订，并增加护理学生鼻胃管置入操作恐惧因素的调查，从而使教师对鼻胃管置入操作恐惧护理学生进行测量成为可行。简单随机抽样调查时的样本含量估计公式：N=K×Q/P。K值是根据研究项目的容许误差大小而定。容许误差为10%，K=400；容许误差为15%，K=178；容许误差为20%，K=100。N为调查人数、P为某病的预期患病率，Q=1-P。整群抽样时在简单随机抽样的基础上样本量增加50%。据文献报道，P=50%：按简单随机抽样：N=400×（1-58%）/58%=289.66整群抽样：N=289.66+289.66×50%≈435，考虑误差影响因素，460为最终样本量。本课题随机抽样我院护理专业学生460名，年龄18-23岁，男生32名，其余均为女生。分别运用不同教学方法置入鼻胃管，对护生及被操作者的自我认知、自我感受、成功率等进行统计分析。通过对不同的结果标注整理，分析其形成原因，对有争议的问题反复测试，得出结论。将循证教学方法运用到鼻饲护生的教学中，采用的选取护生示教成功概率及渐进性模拟训练对学生进行教学、标注。对于鼻饲操作恐惧症的护生操作很有效，特别是示教成功率越高，示范护生反应创伤越小，对于减轻焦虑有显著的效果。对我院鼻饲操作的护生，进行问卷调查并在教学工作中提出相应的调试对策，提高学生对压力源的应对能力，以提高护理教学质量。

一、调查对象和主要压力源

1.调查对象。采用焦虑问卷调查方式，共发出问卷460份，有效460份。均是我医学院在校某年级鼻饲操作护生460名，年龄18～23岁，男生32名，其余均为女生。

2.鼻饲操作学习中主要压力源。①掌握操作要领慢；②专业课学习成绩不理想；③对执行鼻饲操作恐惧[1]；④被执行鼻饲操作时恐惧；⑤同学之间人际关系不和谐；⑥对未来职业就业环境的陌生；⑦操作失败焦虑。

二、设计量表、询证教学

1.注重循证教学法。在讲授技能操作课程时，运用循证教学方法，先采取问卷调查，查找压力源，进行分值统计，再选取焦虑分值低的护生示教，鼻饲成功率及采用渐进性模拟训练对学生进行教学，对于鼻饲操作恐惧症的操作很有效，特别是示教成功率越高，示范护生反应创伤越小，对于减轻焦虑有很好的效果。教师应注重循证教学方法运用，从量表的分析到动作的分解再到连贯动作再强化分解难点动作。采用问卷—分析—选生—示教—模拟练习—再示教—再操作—干预的询证教学模式，其中在分析及选择示教学生时，就针对学生心理量表进行分析，抽选出心理素质较好的学生进行示范教学，再在示教中重点针对学生压力源详细强化指导、讲解，并有的放矢的重点讲解学生担心、焦虑的问题。侧重帮助护理学生发展“成功心理定式”。操作成功后，再邀请被示教的学生谈感受，对其他同学触动较大。

2.指导护生正确认知。为能达到预期的教学效果，避免压力因素过于集中，课程设计分时段教学。当护生发现自己认知能力上升时，可有效提高学习自信心、积极性和主动性。采取分组教学，设计学习目标，鼓励护生实践。

3.运用多媒体辅助演示。针对护理学生初次进行鼻饲侵入性操作紧张、焦虑，不敢顺利进行鼻饲操作的情况，合理运用多媒体演示鼻饲插管操作的分解动作和进入体内过程，分组指导护理学生用仿真模型进行初次操作，分解步骤练习，直至达到操作熟练。再根据测量表分组安排焦虑分值低的学生先进行鼻饲实际操作，提高置管感受的认知感，在每名护理学生都顺利完成操作后，教师再进行鼻饲操作后测量问卷调查及小结工作，教师注重在鼻饲操作过程中正确运用询证的方法，不但能增强护理学生对自己成功置入鼻胃管操作成功而带来的成就感，更能在整个置管过程中因扮演被置入病人而体验到重点环节的要点操作正确的方法，是遵循询证教学法的突出优点。endprint

4.分析、查找失败原因，教师指导掌握正确置管操作要领，对于置管操作中出现失误或失败的护理学生，采取针对量表考虑压力源，指导护理学生克服恐惧、害怕，掌握正确的鼻饲操作要领。

5.指导学生移情。教师应当指导护理学生从体验患者的心理感受出发，从患者的角度看待鼻饲操作过程中应注意的问题，以最大限度地减轻或减低患者的痛苦为操作目的。

三、询证干预、有的放矢

1.本课题采用参考焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale SAS）由华裔教授Zung编制（1971）。操作前量表调查，采用焦虑问卷调查方式，共发出问卷460份，有效460份，参与课题评估的护生460名。年龄18-23岁，男生32名，其余均为女生。具有鼻饲操作恐惧症学生为427名，恐惧率为92.92%，女性多于男性。这说明鼻饲操作就护生中，鼻饲操作恐惧症的护生率很高[2]，远远高于以往的报道，提示本研究对于医学院护理教学具有很重要的指导意义。

2.对鼻饲操作恐惧症相关因素的研究，研究结果表明，鼻饲操作恐惧症总分与性别、年龄、成长背景、排行等均不存在明显差异（p>0.05），但在鼻饲操作恐惧症操作支持和教师信任度上存在显著差异（p<0.05）。

3.在鼻饲操作恐惧症的教学方面，选取护生示教成功率及采用渐进性模拟训练对学生进行教学，结果表明，示教成功率越高，示范护生反应创伤越小，实验组恐惧总分下降最大；其次为模拟教学组，渐进式训练；对照组也有明显降低。

四、讨论

1.针对压力源积极采取相应的调试对策，分析与合理调试更有利于调动护理学生学习的积极性通过在教学过程中，分析护理学生存在不同压力源，因事而异，因人而异，分析并有效地采取相应的调试应对措施改进教学方法，已应对不利因素的影响。

2.采取询证教学法及时干预更利于提高护理学生鼻饲置入技能操作效率。护理学生存在各种压力源，教师及时采取积极询证干预，使护理学生在鼻饲操作顺利中由最初的认知阶段再进入置管操作的自如阶段，鼻饲操作达到娴熟自然的程度。在整个完成操作动作过程中的紧张状态及多余动作逐渐消失，进而达到促进鼻饲操作技能正迁移作用对技能掌握的影响，更加有效地提高学生护理技能掌握效率，高效率掌握较难的瓶颈式操作，达到满意教学效果。

3.教师恰当的运用询证教学法。实验结果表明，就护理学生所必须掌握的50项实践操作技能中，鼻胃管的置入法护理操作是护理学生感到恐惧，恐惧率最高，更远远高于以往的报道。此研究提示询证教学法具有重要的教学指导意义。鼻饲操作恐惧症总分与年龄、性别、排行、成长背景等均不存在明显差异（p>0.05），但在鼻饲操作恐惧症操作支持和教师信任度上存在显著差异（p<0.05）。针对护理学生压力源提出的各种问题，先问卷调查、统计分析并查阅资料，获得循证支持，再进行教学干预。有效地降低了护理学生操作时恐惧的发生率，取保学生安全、同时提高护理学生置管成功率，提高教学质量。

参考文献：

[1]宋锦平，成冀娟.循证护理[J].护士进修杂志，2003，18（4）：292-293.

基金项目：陕西省科技厅基金资助：鼻胃管置入法成功概率的研究与探讨，2013JM4062

作者简介：富爽（1967-），女（满族），陕西人，西安外事学院医学院，护理教系主任，副教授，学士，基础医学。endprint