1例足月单羊膜囊双活胎病例报道及文献复习*

蒋小娥，彭巧珍，张卫社

（中南大学湘雅医院妇产科，湖南，长沙，410008）

1例足月单羊膜囊双活胎病例报道及文献复习*

蒋小娥，彭巧珍，张卫社

（中南大学湘雅医院妇产科，湖南，长沙，410008）

目的调查我国单羊膜囊双胎妊娠（MMP）病例的特点，反映现存临床处理风险，积累诊治经验，以期为MMP的临床处理提供参考。方法回顾2013年该院收治的1例足月单羊膜囊双胎病例资料，结合2000年～2015年在中国期刊全文数据库、维普数据库及万方数据库检索到的孕龄≥28周MMP相关文献37篇（包括本院1例，共57例）的资料，综合分析我国目前MMP临床病例孕周分布、分娩时间和分娩方式对妊娠结局的影响。结果纳入调查的57例病例中，总围产儿死亡率为28.95%，70.18%的病例孕龄在34周以上。将孕周划分为28周～31+6周、32周～33+6周、34周～36+6周和≥37周4个阶段，妊娠不良结局率分别为62.5%、22.2%、66.7%和36.4%，各孕龄阶段妊娠结局差异无统计学意义（P=0.079）。57例MMP病例中，剖宫产分娩占59.65%，阴道分娩占40.35%，剖宫产和阴道分娩妊娠不良结局率分别为47.1%和47.8%，分娩方式与妊娠结局差异无统计学意义（P=0.995）。结论MMP妊娠不良结局发生率高，根据具体情况可行期待治疗至34周后终止妊娠，建议选择性剖宫产改善妊娠结局，建立规范的MMP管理流程是降低围产儿死亡率的关键。

单羊膜囊双胎；分娩时间及方式；围产儿死亡率

单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠（monochorionic monoamnionic pregnancy，MMP）是单卵双胎妊娠的一种特殊类型，发生率约占单卵双胎的1.0%～2.0%，因发病率低，临床上多见个案报道，缺乏大样本的临床资料的分析。但因MMP双胎儿位于一个羊膜囊内，脐带缠绕、扭转及打结导致围生儿死亡的几率较高，其终止妊娠的时机和妊娠结局的判断一直是困扰产科医生及孕产妇家庭的临床问题[1-2]。目前国内缺乏单羊膜囊双胎临床处理统一标准，但规范化处理单羊膜囊双胎是产科医生面临的巨大挑战。因此，本研究通过本院1例足月妊娠MMP患者分娩经过的分析和国内外相关病例资料的调查，了解国内MMP妊娠期限与围产儿死亡的关系，试图为有生存能力的MMP胎儿终止妊娠时机和围产儿结局的判断提供临床参考。同时以本病例存在风险为诫，旨在提高产科医生对这种复杂性双胎妊娠临床处理认识，积累单羊膜囊双胎诊治经验，减少医患纠纷发生。

1 临床资料

1.1 患者资料

患者，女，23岁，因停经9+个月，要求待产，于2013年11月18日入院。既往月经规律，末次月经: 2013年2月15日，G3P0。停经1月余超声提示宫内早孕。停经4个月超声显示双胎，此后曾于妊娠6个月和7个月行产检2次，述无异常。今因停经39+3周，双胎，见红6 h，要求阴道分娩转入本院。入院体查：身高168 cm,体重72 kg，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/86 mmHg。一般情况良好，心肺正常，双下肢水肿。产科检查：宫高45 cm，腹围116 cm，无宫缩，双头先露，一胎头已入盆，胎方位LOA/ROA，胎心142/148次/min。阴道探查：宫颈质软，消70%，居中，S-2，胎膜未破，产道无异常。化验各项指标基本正常。B超示宫内妊娠39+3周，LOP/ROA，双活胎，生物物理评分及脐A动脉血流阻力均正常，ROA脐带绕颈1周，羊水指数7.4 cm，双胎儿间似可见羊膜分隔（因月份大显示不清），估计体重均为3 100 g。入院诊断：宫内妊娠39+3周，双活胎，单卵双胎？告知终止妊娠指征后要求阴道试产。OCT试验正常，静脉滴注缩宫素2 d诱发临产失败行剖宫产，切开子宫壁，成团的脐带从子宫切口脱出，见图1，发现双胎儿位于一个羊膜腔内，迅速娩出双女婴，Apgar评分均为1 min 10分，体重分别为3 200 g和3 100 g，羊水量约200 ml，Ⅱ度污染，双胎共用1个胎盘，无羊膜膈分隔，两脐带相互缠绕扭转成麻花状，伴有真结1个和假结2个形成，见图2。术后5 d出院。出院后随访至6个月母婴均正常。

图1 成团的脐带从子宫切口脱出

图2 双胎胎盘

1.2 文献资料

由于单羊膜囊双胎发病率低，报道病例数较少，2000年以前病例资料完整度欠佳，因此，以“单羊膜囊双胎”为关键词，检索2000年～2015年中国期刊全文数据库、维普数据库及万方数据库文献，检索出孕龄≥28周MMP相关文献37篇（加上本例共57例MMP病例）的中文文献。

1.3 研究方法

将57例单羊膜囊双胎病例按不同孕周分为4个阶段，分别为28周～31+6周，32周～33+6周，34周～36+6周和≥37周，按分娩方式分为阴道分娩组和剖宫产分娩组。57例共获得114例新生儿。按妊娠结局分为妊娠结局良好组和妊娠结局不良组，新生儿中出现1例及以上死亡即为妊娠结局不良组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.00统计软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入调查的57例MMP病例，平均孕周为36周，将孕龄划分为28周～31+6周，32周～33+6周，34周～36+6周和≥37周4个阶段，各阶段病例比例依次为14.04%（8/57），15.79%（9/57），31.58%（18/57）和38.59%（22/57），其中≥34周的病例占总病例70.18%（40/57）。总围产儿死亡率（围产儿死亡个数/总围产儿数）为28.95%（33/114），89.47%（102/114）的比例获得1个及以上的新生儿。各孕周阶段妊娠不良结局率分别为62.5%、22.2%、66.7%和36.4%，随孕龄增加并无明显增加的趋势，且分娩孕周与妊娠结局间差异无统计学意义（P=0.079）。57例MMP病例中，剖宫产分娩占59.65%（34/57），阴道分娩占40.35%（23/57），剖宫产和阴道分娩妊娠不良结局发生率分别为47.1%和47.8%，分娩方式与妊娠结局间差异无统计学意义（P=0.955）。分娩孕周及分娩方式与妊娠结局关系见表1、2。

表1 分娩孕周与妊娠结局

表2 分娩方式与妊娠结局

3 讨论

3.1 MMP终止妊娠的时机

MMP胎儿的风险来自于胎盘循环的竞争和脐带的机械性梗阻[3-4]，致使MMP的胎儿有非常高死亡率。国外指南推荐在完成促胎肺成熟后32周可终止妊娠，以降低胎儿宫内死亡的风险[5]。ROSSI等[6]对 2000年～2011年报道的114例单羊膜囊单绒毛膜双胎分析，新生儿死亡率为11%（26/228）。JENNIFER等[7]建议简单的单羊膜囊单绒毛膜双胎可妊娠至37周。对比MURATA[8]报道的38例计划性剖宫产，平均分娩孕龄是31+周，活婴是32+周，其围产期死亡率为2%（1/60），总体生存率为75%（57/76）。说明延长双胎妊娠孕周，可能有助于减少死胎和新生儿的发病率。能够妊娠到40周，在脐带数圈缠绕、多处打结的情况下，经受缩宫素引产后获得体重均大于3 000 g的健康双活婴，是单羊膜囊双胎妊娠的一个奇迹。一方面表明国内产科医生根据病情不同并未严格遵循国际推荐终止妊娠时间，为适应国内足月终止妊娠的期望，进行个体化的干预，大大增加新生儿死亡的风险，存在一定的安全隐患。另一方面显示尽管检索结果存在偏倚，但不可忽视的是我国已报道病例中，活胎率高，在脐带缠绕发生率高的背景下，足月且双活胎率依然较高，提示MMP有机会妊娠到胎儿可存活的孕龄阶段，甚至足月，虽然风险大，但是越来越多的成功病例的报道对围产儿的结局提供一定的参考。按国内早产分类，34周前为早早产，而34周后为早产，早产儿预后及抢救费用均优于早早产儿。尽管目前国内外专家推荐32～34周终止妊娠，不推荐延长孕期，但临床处理应根据具体情况，进行个体化治疗。国内57例MMP病例的个案报道，虽然存在偏差，但可提示MMP妊娠各阶段妊娠结局，34周及以上孕周妊娠结局较良好，可期待治疗至34周后甚至足月。因此，在规律产前检查，加强的孕期监测，良好的医患沟通，患者及家属充分认知期待治疗利弊的情况下，期待也是可选择的医疗措施之一。

3.2 MMP终止妊娠的方式

MMP终止妊娠的方式对围产儿死亡率有影响，但57例病例分析提示剖宫产并不能改善妊娠结局。但因MMP双胎儿脐带缠绕难以避免，阴道分娩过程中导致第2胎儿脐带脱垂的可能性极大，需要有紧急技术和能力应对上述情况才能实施阴道分娩，尤其是对体重较大的第2胎儿。目前推荐的MMP安全终止妊娠的方式为择期剖宫产。阴道分娩多数应用于入院时已临产、来不及选择分娩方式的孕妇。一定要强调产程中的安全告知，尤其是脐带脱垂、第2胎儿的分娩方式更改等不良事件的应急处理方案，实施阴道分娩并没有增加围产儿死亡率，在国内医疗环境紧张的情况下，仍有不少产科医生选择阴道分娩这种风险较大的临床处置方式，即使在本病例的临床处理方式上也出现同样的安全隐患，这与目前尚无单羊膜囊双胎临床处理指南有关。

3.3 单羊膜囊双胎临床处理中的医疗隐患及建议流程

超声是诊断单羊膜囊双胎妊娠的重要手段。产前超声和多普勒监测为宫内胎儿发育和窘迫的判断提供无创可重复的客观依据。57例病例提示医疗隐患存在于3个环节：早孕期绒毛膜属性判断的缺失或延误，中晚孕期早产预测和分娩指导的缺失以及分娩过程中告知不到位。因此，建立规范化MMP管理流程有重要意义。综合国内目前MMP临床现状的调查和国外指南，为降低MMP医疗风险，其管理流程可参考图3进行。

综上所述，MMP妊娠不良结局发生率高，根据具体情况可行期待治疗至34周后择期剖宫产终止妊娠，建立规范的MMP管理流程是降低围产儿死亡率的关键。

图3 MMP推荐管理流程

[1]丰有吉,沈铿.八年制妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010: 109-112.

[2]ALLEN VM,WINDRIM R,BARRETT J,et al.Management of monoamniotic twin pregnancies:a case series and systematic review of the literature[J].British journal of Obstetrics and Gynaecology,2001,108(9):931-936.

[3]DEMARIA F,GOFFINET F,KAYEM G,et al.Monoamniotic twin pregnancies:antenatal management and perinatal results of 19 consecutive cases[J].BJOG,2004,111(1):22-26.

[4]DICKINSON JE.Monoamniotic twin pregnancy:a review of contemporary practice[J].Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology,2005,45(6):474-478.

[5]SU LL.Monoamniotic twins:diagnosis and management[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(11):995-1000.

[6]ROSSI AC,PREFUMO F.Impact of cord entanglement on perinatal outcome of monoamniotic twins:a systematic review of the literature[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(2):131-135.

[7]BURGESS JL,UNAL ER,NIETERT PJ,et al.Risk of late preterm stillbirth and neonatal morbidity for monochorionic and dichorionic twins[J].Ameriacn Journal ofObstetrics and Gynecology,2014,210(6):578-578.

[8]MURATA M,ISHII K,KAMITOMO M,et al.Perinatal outcome and clinical features of monochorionic monoamniotic twin gesta tion[J].The Journal of Obstetrics andGynaecology Research, 2013,39(5):922-925.

（刘东京 编辑）

Monochorionic monoamnionic pregnancy: a case report and literature review*

Xiao-e JIANG,Qiao-zhen PENG,Wei-she ZHANG
(Department of Gynecology and Obstetrics,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To provide reference for treatment of monochorionic monoamnionic pregnancy (MMP)by studying its clinical characteristics and outcomes.【Methods】The clinical data of a case of full-term monochorionic monoamnionic pregnancy admitted to our hospital in 2013 were retrospectively analyzed.And the MMP related literature in China National Knowledge Infrastructure,CQVIP Database and Wangfang Database from 2000 to 2015 was reviewed.The influences of clinical gestational age distribution,delivery time and mode of delivery on pregnancy outcome in the current MMP were comprehensively analyzed.【Results】Totally 37 Chinese reports were reviewed and 57 cases(including the case in our hospital)were analyzed. The total perinatal mortality rate was 28.95%.The cases with gestational age over 34 weeks accounted for 70.18%.The gestational age was divided into four stages which were(28～31+6)W,(32～33+6)W,(34～36+6)W and≥37 W,the corresponding bad pregnancy outcome rate was 62.5%,22.2%,66.7%and 36.4%,respectively；there were no significant differences among the four groups(P=0.079).In these cases,cesarean delivery accounted for 59.65%,while vaginal delivery accounted for 40.35%.The bad pregnancy outcome rate of cesarean section and vaginal delivery was 47.1%and 47.8%respectively without statistical difference(P=0.955).【Conclusions】The bad pregnancy outcome rate of MMP is high,but expectant treatment can be given till 34-week gestational age based on the situation of individual cases.Selective cesarean section is recommended to improve the outcome.Establishing standardized MMP management protocol is the key to reduce the fetalmortality.

monochorionic monoamnionic pregnancy；delivery time；mode of delivery；perinatal mortality

R714.23

B

1005-8982（2015）30-0109-04

2015-04-24

国家科技部“十二五”支撑计划项目（No：2014BAI05B05）

张卫社，E-mail：e-shore@163.com；Tel：0731-89753719