本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法对前交叉韧带双束重建手术患者康复效果的影响

余斌佳，叶家宽，洪俊毅

（浙江萧山医院骨科，浙江 杭州 311200）

本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法对前交叉韧带双束重建手术患者康复效果的影响

余斌佳，叶家宽，洪俊毅

（浙江萧山医院骨科，浙江 杭州 311200）

目的探讨本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法对前交叉韧带（ACL）双束重建手术患者康复效果的影响。方法选取2011年7月-2014年6月该院收治的62例ACL双束重建术后患者作为研究对象，并随机分为观察组和对照组，两组各31例。对照组给予常规康复治疗，观察组在此基础上给予本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法。比较两组术后3及6个月的位置觉和满意度，以及术前术后的Berg平衡量表与Lysholm膝关节评分（LKS）。结果观察组患者术后3及6个月的各测试段的患侧与健侧的位置觉差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者术后3及6个月的各测试段的患侧位置觉差值显著大于健侧和观察组的患侧（P＜0.05）。术后3及6个月，观察组的Berg平衡量表评分及LKS评分均较显著高于对照组（P＜0.05），满意度明显优于对照组（P＜0.05）。结论本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法能显著改善ACL双束重建手术患者的本体感觉、平衡能力和膝关节功能，提高了患者的满意度，促进了疾病的康复，值得临床推广应用。

本体感觉强化锻炼；运动想象疗法；前交叉韧带；康复

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是临床上常见的运动损伤，可导致膝关节不稳定及载荷传导紊乱，关节镜下前交叉韧带重建术是目前治疗ACL损伤的主要方法，但恢复膝关节功能不仅需要手术重建其解剖结构，还需要恢复神经肌肉的反馈机制，故术后的康复锻炼同样至关重要。本体感觉强化锻炼和运动想象疗法是近年来越来越受到重视的运动康复疗法，既往已有研究将两者应用于脑卒中患者的康复锻炼过程中，疗效令人满意，但较少研究将其应用于ACL双束重建手术患者中。本研究旨在探讨本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法对ACL双束重建手术患者的康复效果的影响，为临床应用提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月-2014年6月期间浙江萧山医院院收治的62例ACL双束重建术后患者作为研究对象。纳入标准：①因各种原因导致ACL损伤断裂，需在关节镜下行ACL双束重建术；②由同一组骨科医生进行手术，选用患侧的半腱肌和股薄肌肌腱来修补，若合并半月板损伤，则进行半月板修补；③单膝损伤；④文化程度小学及以上，能配合完成康复锻炼；⑤年龄18～60岁。排除标准：①合并严重的呼吸、循环、神经、内分泌、血液等系统疾病或恶性肿瘤；②合并侧副韧带和（或）后交叉韧带损伤，或者其他部位的骨折；③认知功能较差或合并精神疾病，难以按要求完成康复锻炼；④临床资料不完整或随访失败者。所有患者均自愿参加本研究，已签署知情同意书，本研究已获得医院伦理委员会批准。根据随机数字表将62例患者随机分为观察组和对照组，各组31例。观察组中男23例，女8例，年龄19～57岁，平均（35.9±12.2）岁。文化程度：小学及初中9例，高中或中专13例，大专及以上9例；左膝损伤12例，右膝损伤19例；运动损伤24例，其他损伤7例；合并半月板损伤10例。对照组中男26例，女5例，年龄20～58岁，平均（37.0±11.5）岁。文化程度：小学及初中10例，高中或中专14例，大专及以上7例；左膝损伤15例，右膝损伤16例；运动损伤22例，其他损伤9例；合并半月板损伤12例。两组在性别、年龄、文化程度、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 康复方法

全部患者均进行常规的康复锻炼，依据术前损伤程度、手术方案及具体恢复情况制定阶段性的康复方案，包括：①术后8周内主要进行踝泵训练、直腿抬高训练、蹬踏训练、早期无痛负重训练、肌肉等长收缩、采用膝可调活动性支具、关节活动度被动训练等康复训练，前4周睡眠时采用夹板保护患肢，4周后将夹板调整为0～110°范围内活动，逐渐增加屈曲角度，根据恢复情况尽早下地步行训练；②8周后开始逐渐去除拐杖，进行下楼梯训练、弓箭步训练，可进行半蹲训练、股四头肌、腘绳肌等张抗阻训练，逐渐恢复正常活动及一般运动。对照组仅给予常规康复锻炼，观察组在此基础上根据具体情况给予本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法，以本体感觉强化锻炼为主。具体如下：

1.2.1 本体感觉强化锻炼①固定自行车踏车训练：术后第3周开始，患侧和健侧用力交替进行，逐渐增加阻力和变速幅度，训练频率为20～40 min/次，2、3次/d。②平衡板训练：从术后第3周开始，先将膝关节保持伸直位进行重心控制训练，6周后逐渐在屈曲位进行平衡板训练，由睁眼训练逐渐过渡到闭眼训练，由双腿训练逐渐过渡到单腿训练，并逐渐增加平衡板的不稳定性，训练频率为20～40 min/次，2、3次/d。③半蹲训练：从术后第6周开始，进行双腿半蹲训练，屈曲角度控制在30～40°，然后逐渐进行单腿半蹲训练，并逐渐增加半蹲过程中的干扰因素，如用手抛球来分散注意力，训练频率为15～25 min/次，2、3次/d。④步行灵活性和协调性训练：从术后第6周开始，包括前进步、后退步、侧移步、交叉侧移训练，训练频率为15～20 min/次，2、3次/d。⑤慢跑训练：从术后第10周开始，进行前进步、退步、侧向跑、变速跑、蛇形跑等，训练频率为15～20 min/次，2、3次/d。循序渐进是其总体原则，根据具体恢复情况制定具体训练计划，在可耐受的范围逐渐增加训练难度和时间。出院后6周内嘱咐患者每周至少来院复查1次，6～12周至少每2周来院复查1次，12～24周至少每3～4周来院复查1次，察看患肢恢复情况并进行治疗指导，布置每日训练任务，总共持续6个月。

1.2.2 运动想象疗法首次治疗前，由康复治疗师向患者讲解并示范动作，然后让患者用健侧下肢完成指定动作模仿训练，帮助患者在脑海中形成一个“流程图”，然后将这种运动模式转移到患侧下肢。本研究采用的具体动作包括：①想象自己从坐位到站立位，站立后将健侧下肢放置在前方的台阶上，身体逐渐向患侧缓慢倾斜，持续8～15 s；②想象自己站立后将健侧下肢缓慢抬起，单脚站立15 s；③想象自己在宽阔的道路上平稳、协调的交替步行；④想象自己用双腿交替上下楼梯；⑤想象自己在宽阔的道路上慢跑。以上动作让患者每天想象1次，每次持续10～20 min，最后让患者把注意力集中在自身来减少紧张情绪，然后睁开眼睛，放松身体，让患者把正常的运动模式储存在记忆中为止，出院后门诊复查时查看运动想象疗法效果，并调整治疗计划。

1.3 评价指标

1.3.1 位置觉分别在术后3及6个月末测试全部患者的双膝被动关节的位置觉。让患者保持仰卧位，蒙上眼睛，将膝关节放在活动范围是0～100°的持续被动运动机上，固定患肢的膝上8 cm处和足部。先将患侧膝关节被动置于某一个测试角度，停留5 s，然后从0°开始以每秒1°的速率做被动的屈膝运动。当患者感知到下肢到达测试位置后，记录其觉知角度数，计算该患者的觉知角度数与测试角度之间的差值。将膝关节活动范围分为3个测试范围，包括屈曲段（80～100°）、中段（40～60°）和伸直段（0～20°），在每个测试范围随机选择2个测试角度，测试其与觉知角度之间的差值，然后计算平均值作为该测试范围的差值。

1.3.2 平衡功能分别在术前、术后3及6个月末采用Berg平衡量表测试全部患者的平衡能力，该量表具有良好的信度和效度[1]，包括14个项目，每个项目按照5级评分法（0～4分），总分0～56分，分数越高平衡能力越强，0～20分提示平衡能力较差，患者需要乘坐轮椅；21～40分提示有一定平衡能力，需要辅助进行步行；≥41分提示患者有较好的平衡能力，可独立步行。

1.3.3 膝关节功能分别在术前、术后3及6个月末采用Lysholm膝关节评分（LKS）测试全部患者的膝关节能力，该评分系统包括疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物等8个项目，总分范围是0～100分。分数越高提示膝关节功能越好[2]。

1.3.4 患者满意度分别在术后3及6个月末采用本院自制的患者满意度调查表调查患者对康复治疗师的满意度情况，有非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个结果，计算两组的总满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用WilCox秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后位置觉比较

结果表明，组内比较，观察组患者术后3及6个月的各测试段的患侧与健侧的差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者术后3及6个月的各测试段的患侧差值显著大于健侧，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，两组患者术后3及6个月的各测试段的健侧差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者术后3及6个月的各测试段的患侧差值均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组手术前后平衡功能比较

组内比较，术后3及6个月，观察组的Berg平衡量表评分均较术前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组术后3及6月的Berg平衡量表评分与术前比较无显著差异（P＞0.05）。组间比较，两组术前的Berg平衡量表评分比较无显著差异（P＞0.05）。术后2及4周，观察组的Berg平衡量表评分均较显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组手术前后膝关节功能比较

组内比较，术后3及6月，两组的LKS评分均较术前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，两组术前的LKS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2及4周，观察组的LKS评分均较显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者术后满意度调查结果

结果表明，术后3及6个月时观察组的满意度结果显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 两组术后测试角度与觉知角度之间的差值比较（±s）

表1 两组术后测试角度与觉知角度之间的差值比较（±s）

注：†组间比较，P＜0.05

项目观察组（n=31）对照组（n=31）患侧健侧t值患侧健侧t值P值术后3个月屈曲段4.13±1.533.71±1.920.9530.3454.96±1.51†3.58±1.703.3790.001中段4.06±1.583.69±2.050.7960.4294.90±1.69†3.68±1.772.7760.007伸展段4.22±1.433.82±1.920.9300.3565.18±1.80†3.62±1.753.4600.001总差值4.14±1.503.74±1.980.8970.3745.01±1.70†3.63±1.813.0940.003术后6个月屈曲段3.98±1.603.69±1.940.6420.5234.80±1.55†3.51±1.723.1020.003中段3.90±1.633.66±2.070.5070.6144.76±1.72†3.60±1.802.5940.012伸展段4.02±1.513.79±1.950.5190.6064.96±1.84†3.57±1.783.0230.004总差值3.97±1.523.71±2.010.5740.5684.84±1.70†3.56±1.882.8120.007 P值

表2 两组手术前后Berg平衡量表评分比较（±s）

表2 两组手术前后Berg平衡量表评分比较（±s）

注：1）组间比较；2）组内治疗前与治疗后2周比较；3）组内治疗前与治疗后4周比较

组别观察组（n=56）对照组（n=56）t值1）P值1）术前术后3个月术后6个月t值2）P值2）t值3）P值3）29.72±9.1036.68±9.5842.03±8.712.9330.0055.4410.000 30.03±8.2931.53±8.8433.96±9.230.6890.4931.7640.083 0.1402.2003.541 0.8890.0320.000

表3 两组手术前后LKS评分比较（n=56±s）

表3 两组手术前后LKS评分比较（n=56±s）

注：1）组间比较；2）组内治疗前与治疗后2周比较；3）组内治疗前与治疗后4周比较

组别观察组对照组t值1）P值1）术前术后3个月术后6个月t值2）P值2）t值3）P值3）63.36±6.7280.13±9.2392.07±9.058.1780.00014.1810.000 62.39±6.9372.96±8.3384.11±8.845.4310.00010.7660.000 0.5593.2113.503 0.5780.0020.000

表4 两组患者术后满意度调查结果例（%）

3 讨论

ACL起于胫骨内侧髁间棘的前外侧，在股骨外髁的内侧面终止，其主要作用限制胫骨的过度前移，维护膝关节的稳定性。根据ACL纤维在胫骨附着点的位置可将其分为前内侧束和后外侧束，前者主要维持膝关节屈曲位的前直向稳定性，后者主要维持膝关节伸直位的前直向稳定性及旋转稳定性。关节镜下ACL重建术是目前治疗ACL损伤的主要选择，传统的重建术是单束重建，仅重建前内侧束，可较好地恢复膝关节的前直向稳定性，消除“打软腿”现象，恢复受伤前膝关节的运动水平，但部分患者仍有膝关节不稳和疼痛等症状。这可能是由于单束重建无法恢复后外侧束的功能，膝关节的旋转稳定性较差[3]。近年来多个研究[4-5]均提示ACL双束重建术在恢复膝关节稳定性方面明显优于单束重建术，可较好地恢复结构性稳定，疗效更满意。但是仍有部分患者出现ACL重建术后膝关节功能性稳定问题，仍然存在本体感觉和神经肌肉功能的缺陷，平衡功能降低[6-7]。

膝关节的本体感觉由肌肉、韧带、半月板、关节囊和皮肤的感受器等传入信号整合而成，主要包括位置觉和运动觉[8]。运动觉是指受试者可辨别自身姿势和身体某一部位的运动状态的内部感觉；位置觉是指受试者闭目后，检查者将其肢体摆放到某个姿势，患者能说出所放的位置或用对策相应肢体模仿，觉知位置和测试位置之间的偏差越大，提示其位置重现越差，位置觉受到损伤。既往有研究结果[9]表明损伤后的膝关节的本体感觉改变与其功能性稳定密切相关，故有必要进行本体感觉锻炼。ACL损伤后不仅能导致患者运动障碍，还影响了患者的本体感觉，主要表现在让患者难以准确地判断出患侧膝关节的位置。本研究对观察组的ACL损伤患者不仅采用了传统的康复锻炼，还进行了本体感觉强化锻炼，包括固定自行车踏车训练、平衡板训练、半蹲训练等，并在平衡训练中逐渐增加了干扰因素来提高平衡能力，在运动中改变方向来提高位置觉，改变速度来提高膝关节德尔反应能力。这些锻炼以正常的运动模式为基础，利用膝关节的本体感觉来刺激相关神经，促进其支配的肌肉收缩，从而提高了神经肌肉的兴奋性，促进膝关节的本体感受器对压力的信息传导的敏感性，逐渐恢复了神经对膝关节周围组织的控制，以及患侧和健侧肢体运动的协调性。既往的多个研究[10-11]结果表明，本体感觉强化训练可显著提高脑卒中患者的平衡能力、运动功能等，促进了疾病的康复。

想象是个体内心对某一事件反复的模拟，主要是在视觉、听觉、触觉、运动觉等多个感觉的参与下，通过既往的经验在大脑中的回忆，来重新构建以往的事件。想象疗法包括被动和主动想象疗法两种，前者主要是指通过听歌、观看电影、舞蹈等来转移患者的注意力，以缓解疾病带来的痛苦；后者是通过调动患者的主观意识来控制思维。运动想象疗法就是先让患者用健侧肢体完成某个动作，帮助其在脑海中形成一个“流程图”，然后开始想象患肢同样进行这个动作，将这个“流程图”应用于患肢，但同时不进行任何动作[12]。从上世纪30年代开始，运动想象疗法开始应用于体育心理学领域，从90年代开始该疗法应用于脑卒中的康复中，近年来多个研究[1，13-14]均证实运动想象疗法可显著提高脑卒中偏瘫患者的日常生活能力，对上肢和下肢运动功能均有显著疗法。其作用机制目前尚未完全清楚，可能与想象过程中能激活相关神经肌肉有关。本研究中首先通过指导健侧完成某个动作，让患者在大脑中已储备有进行肢体运动的“流程图”，因实际运动时与运动想象时调动的是相同的“运动流程图”，只是从健肢应用到患肢，这能强化和改善该“流程图”，促进患肢这一正常的运动反射弧的形成，再通过传出神经向效应器-肌肉发出运动信号，改善神经肌肉反馈，从而达到康复治疗的目的。

本研究采用觉知角度和测试角度的差值来评价患者的位置觉，采用Berg平衡量表和LKS评分分别评价患者的平衡能力和膝关节功能。结果表明，术后2及4个月，观察组患者的患侧和健侧的位置觉比较无明显差异，而对照组患者患侧的位置觉明显差于健侧，这提示ACL损伤确实能影响患膝的本体感觉，且常规康复锻炼对本体感觉的恢复效果较差。ROBERTS等[15]的研究结果表明ACL术后患者本体感觉与患者的膝关节功能和满意度密切相关。本研究中观察组患者术后2及4周的Berg平衡量表评分和LKS均较显著高于对照组，这提示与仅进行常规康复锻炼相比，同时进行本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法确实能显著提高患者的平衡能力和膝关节功能，效果显著。患者满意度方面，观察组患者术后3及6个月的总满意率达到71.0%和87.1%，同样优于对照组。

综上所述，本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法能显著改善ACL双束重建手术患者的本体感觉、平衡能力和膝关节功能，提高了患者的满意度，促进了疾病的康复，值得临床推广应用。

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（张蕾 编辑）

Effect of proprioception strengthening training combined with motor imaginary therapy on recovery in patients with double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament

Bin-jia YU,Jia-kuan YE,Jun-yi HONG
(Department of Orthopedics,Xiaoshan Hospital,Hangzhou,Zhejiang 311200,P.R.China)

【Objective】To investigate the effect of proprioception strengthening training combined with motor imaginary therapy on recovery in patients with double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL).【Methods】In this study,62 patients with ACL double-bundle reconstruction from July 2012 to June 2014 were enrolled and randomly divided into observation group and control group with 31 cases in each group.The patients in the control group were given conventional recovery treatment.The cases in the observation group were given proprioception strengthening training combined with motor imaginary therapy in addition to conventional recovery treatment.The position sense and degree of satisfaction were compared between the two groups 3 and 6 months after surgery.The scores of Berge Balance Scale and Lysholm knee score (LKS)were compared between both groups before surgery and 3 and 6 months after surgery.【Results】In the observation group,there was no significant difference in the position sense between the affected side and healthy side 3 or 6 months after surgery(P＞0.05).The position sense of the affected side in the control group was significantly higher than that of the healthy side in the control group and the affected side in the observation group 3 and 6 months after surgery(P＜0.05).The score of Berge Balance Scale,LKS and the degree of satisfaction in the observation group were significantly higher than those in the control group 3 and 6 months after surgery(P＜0.05).【Conclusions】Proprioception strengthening training combined with motor imaginary therapy can significantly improve the proprioception,balance,knee joint function and satisfaction in patients receiving ACL double-bundle reconstructive surgery,and promote rehabilitation.It is worthy of clini-cal promotion and application.

proprioception strengthening training；motor imaginary therapy；anterior cruciate ligament；rehabilitation

R686.5

B

1005-8982（2015）30-0089-06

2015-05-10