碳酸镧与碳酸钙对血液透析患者冠状动脉钙化进展影响的比较

余梦迪，欧阳沙西，罗莉，彭菲

（湖南省人民医院肾内科，湖南 长沙 410005）

碳酸镧与碳酸钙对血液透析患者冠状动脉钙化进展影响的比较

余梦迪，欧阳沙西，罗莉，彭菲

（湖南省人民医院肾内科，湖南 长沙 410005）

目的比较碳酸镧（LC）和碳酸钙（CC）对血液透析患者冠状动脉钙化进展的影响。方法52例维持性血液透析的高磷血症患者随机分为两组，分别接受碳酸镧和碳酸钙治疗1年，定期监测血清钙、血清磷、全段甲状旁腺素（iPTH）。共有42例完成本次研究，于治疗前及1年后行多层螺旋CT（MSCT）断层扫描和冠状动脉钙化积分（CACS），其中碳酸镧组19例，碳酸钙组23例。结果碳酸镧和碳酸钙都能有效地降低血磷和iPTH，两组比较差异无统计学意义；碳酸钙组血清钙、钙磷乘积高于碳酸镧组，差异有统计学意义；碳酸镧组冠状动脉钙化评分较治疗前有进展（-288.9±1 176.4），碳酸钙组冠状动脉钙化评分较治疗前进展了（107.1±559.6），两组比较差异有统计学意义（P=0.036）；两组CAC进展率差异有统计学意义（LC-6.4%，CC41.2%，P=0.024)。结论碳酸镧可以延缓血液透析患者冠状动脉钙化，而碳酸钙不能。

血液透析；碳酸镧；碳酸钙；冠状动脉钙化

长期使用含钙的磷结合剂，如碳酸钙（calcium carbonate，CC），是导致血液透析患者冠状动脉钙化进展的原因[6]。碳酸镧（lanthanum carbonate，LC）是一种能有效控制血清磷水平的新型磷结合剂，与传统磷结合剂碳酸钙比较，能有效降低血磷和iPTH，而不升高血清钙水平[7]。既往研究发现，碳酸镧能有效地降低血清磷及血清成纤维细胞生长因子-23（Fibroblast growth factor-23，FGF-23），而碳酸钙并不能减少血清FGF-23[8]。FGF-23与冠状动脉钙化进展密切相关[9-10]。

但是碳酸镧能否延缓血液透析患者冠状动脉钙化还需要进一步的研究，多层螺旋CT（Multi-slice spiral computed tomography，MSCT）是一种无创性的测量冠状动脉钙化的方法，与冠状动脉造影有同样好的价值[11]。笔者对本院血液透析中心52例服用碳酸镧与碳酸钙的患者进行随访观察，定期监测血清Ca、血清P、全段甲状旁腺激素水平,共有42例患者完成研究，其中碳酸镧组19例，碳酸钙组23例。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取湖南省人民医院维持性血液透析患者52例。其中男34例，女18例；随机分为碳酸镧组和碳酸钙组，每组26例，接受治疗1年，42例完成研究，碳酸镧组19例，碳酸钙组23例。初始服药为碳酸镧每次500 mg，每日2次，饭中嚼服；碳酸钙每次600 mg，每日2次，饭后口服。入选标准：①病情稳定，规律行血液透析治疗，2～3次/周，入组前均接受碳酸钙和阿法骨化醇治疗，入组后碳酸镧组停止服用碳酸钙。②通过饮食控制及接受传统磷结合剂碳酸钙后血清磷＞1.77 mmol/L。排除标准：①既往接受过其他新型磷结合剂治疗；②肿瘤；③严重的胃肠道疾病、肝病及内分泌疾病；④心率失常者。

1.2 研究方法

1.2.1 实验室指标所有患者治疗前两个月每两周检测血清Ca、血清P，两个月后检测全段甲状旁腺激素（iPTH），以后每个月检测血清Ca、血清P，每3个月检测iPTH，根据检查结果调整碳酸钙、碳酸镧剂量。在开始服药时于最大透析间隔，清晨空腹抽血检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、白蛋白（ALB）、C反应蛋白（CRP）。

1.2.2 冠状动脉钙化评分冠状动脉钙化评分使用日本东芝制造64层螺旋CT（MSCT），由影像科医师操作，使用CT扫描机制造商提供的专用测量软件进行钙化评分，钙化斑块定义为病变的CT密度≥130 HU，且面积≥1 mm2，关注的血管包括冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉。钙化积分计算：测量发生钙化病变的面积乘以钙化灶峰值记分，每1个断层图像独立分析，将所有断层的钙化分数相加得到的总分即为该患者的冠状动脉钙化评分，代表以上关注血管的总钙化负荷[12]。

1.3 统计学方法

护理临床带教作为护理教学中的重要部分，其教学质量直接影响着工作人员业务水平及医院医疗质量[1]。目前，护理人员学历包括大专、本科等，不论学历高低，其均承担相同的工作任务，未考虑其能力、学历差异，这极易影响其工作积极性，尤其是高学历者。文章旨在分析分层次教学目标管理模式应用于护理临床带教中的效果。

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组之间比较用t检验，计数资料以率或构成比表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者在年龄、性别、透析龄、基础疾病、体重指数、心率及一般生化资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 实验室指标

2.2.1 治疗前后血清磷水平治疗前，碳酸镧组血清磷为（2.46±0.39）mmol/L，碳酸钙组血清磷为（2.46± 0.29）mmol/L，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1年后，碳酸镧组为（1.48±0.58）mmol/L，碳酸钙组为（1.52±0.21）mmol/L，两组较治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2.2 治疗前后血清钙水平治疗前，碳酸镧组与碳酸钙组血清钙水平分别为（2.46±0.17）和（2.45± 0.15）mmol/L，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1年后，碳酸镧组血清钙水平（2.30±0.14）mmol/L，碳酸钙组血清钙水平（2.58±0.20）mmol/L，碳酸镧组较碳酸钙组低，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者治疗指标比较（±s）

表2 两组患者治疗指标比较（±s）

注：†两两比较，P＞0.05

组别治疗前治疗后P值碳酸镧组血清磷/（mmol/L）2.46±0.391.48±0.580.012碳酸钙组血清磷/（mmol/L）2.46±0.291.52±0.210.021 P值0.74†0.85†碳酸镧组血清钙/（mmol/L）2.46±0.172.30±0.140.019碳酸钙组血清钙/（mmol/L）2.45±0.152.58±0.200.023 P值0.91†0.027碳酸镧组钙磷乘积/（mmol2/L2）5.80±1.003.40±0.720.017碳酸钙组钙磷乘积/（mmol2/L2）6.02±0.903.92±0.620.008 P值0.49†0.036†碳酸镧组iPTH/（pg/ml）542.42±609.05 188.5±133.00.004碳酸钙组iPTH/（pg/ml）607.42±678.39 208.6±110.00.002 P值0.23†0.11†

2.2.3 治疗前后钙磷乘积治疗前，碳酸镧和碳酸钙组血清钙磷乘积分别为（5.80±1.00）和（6.02± 0.90）mmol2/L2，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1年后，碳酸镧组钙磷乘积为（3.40±0.72）mmol2/L2，碳酸钙组钙磷乘积为（3.92±0.62）mmol2/L2，两组较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2.4 治疗前后甲状旁腺激素水平治疗1年后，碳酸镧iPTH水平从（542.42±609.05）下降至（188.5± 133.0）pg/ml；碳酸钙组iPTH从（607.42±678.39）降至（208.6±110.0）pg/ml，治疗后两组iPTH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 治疗前后冠状动脉钙化评分

42例患者完成本次研究，治疗1年后行64层螺旋CT（MSCT）检查，其中碳酸镧组19例，碳酸钙组23例。治疗前总的CACS为（1 742.5±2 151.4），碳酸镧组（1928.4±2383.8），碳酸钙组（1588.9±1980.5）；治疗1年后总的CACS为（1 650.7±2137.4），碳酸镧组为（1 639.5±2189.5），碳酸钙组为（1 696±1 890.3），碳酸镧组CACS进展（-288.9±1 176.4），碳酸钙组CACS进展（107.1±559.6），两组CACS进展比较差异有统计学意义（P=0.036），见表3。总的CACS进展率为36.8%，其中碳酸镧组CACS进展率为-6.4%，碳酸钙组CACS进展率为41.2%，两组CACS进展率比较差异有统计学意义（P=0.024），见附图。

表3 两组治疗前后CACS评分（±s）

表3 两组治疗前后CACS评分（±s）

注：CACS冠状动脉钙化评分，△CACS治疗后冠状动脉钙化评分进展

组别治疗前CACS治疗后CACS△CACS总病例（n=42）1 742.5±2 151.4 1 650.7±2 137.4碳酸镧（n=19）1 928.4±2 383.8 1 639.5±2 189.5-288.9±1 176.4碳酸钙（n=23）1 588.9±1 980.5 1 696.0±1 890.3107.1±559.6

附图 LC与CC治疗前后CACS评分进展率

2.4 临床症状观察

治疗期间，碳酸镧组有2例死亡，5例由于不良反应退出研究，碳酸钙组1例死亡，2例由于不良反应退出研究，余生存良好。肺炎、腹痛、食欲下降、便秘、头痛、心律失常及水肿发生的情况见表4。

表4 治疗期间不良反应比较例（%）

3 讨论

慢性肾功能不全血液透析患者钙磷代谢紊乱是常见并发症，ML发现[13]血液透析患者都有高磷血症的发生，血清磷本身就是一个重要的炎症来源，可以增加血液透析患者心血管疾病的风险。目前，临床上通过限制食物中磷的摄入及血液透析很难将血清磷控制在一个目标值范围，几乎所有患者都需要口服磷结合剂。碳酸钙是目前临床上应用最为广泛的磷结合剂，它能有效地降低血清磷、甲状旁腺激素水平。但是服用大量钙剂会引起钙超负荷，多余的钙沉积于心脏和血管，引起心脏瓣膜、冠状动脉、主动脉、外周动脉钙化[14]，尽管在透析中使用低钙透析液（1.25 mmol/L）。最终，血液透析患者冠状动脉钙化的进展不可避免，并且由于服用含钙的磷结合剂所致的钙超负荷加速其进展，因此，在关注控制血清磷的同时，也要密切关注血清钙水平。

碳酸镧作为一种非钙非铝的新型磷结合剂，研究证实其治疗的耐受性、安全性及降低血磷的效果要优于碳酸钙，且其不升高血清钙水平[15]，但碳酸镧对于改善血管钙化方面研究不多。RUSSO发现[16]，血液透析患者冠状动脉钙化进展较非透析患者快，多伴有明显临床症状。已有研究表明，与碳酸钙比较，新型磷结合剂司维拉姆可以延缓冠状动脉钙化进展[17]。碳酸镧同样为第3代磷结合剂，它对磷的结合能力比司维拉姆强，而不良反应较司维拉姆小[18]。但是关于碳酸镧能否延缓血液透析患者冠状动脉钙化还不明确，仅有少量研究表明碳酸镧延缓主动脉瓣钙化[19]。

本研究发现，碳酸镧在减低血磷的同时不升高血清钙水平，而使用碳酸钙1年后患者血清钙水平升高，碳酸钙组血清钙磷乘积高于碳酸镧组。1年后碳酸镧组冠状动脉钙化积分较治疗前减低，碳酸钙组较治疗前升高。因此可以得出结论碳酸镧可以延缓血液透析患者冠状动脉钙化，而碳酸钙不能。本次研究还存在一些不足之处，样本量较小，随访观察时间不长，由于碳酸镧是一种含金属的复合物，长期使用可能引起镧的沉积或毒性作用。早期关于碳酸镧动物实验报道[20]，镧可沉积于尿毒症小鼠的骨骼和肝脏中，MAKINO[21]最新的研究发现，胃癌病人的胃黏膜中有大量镧沉积。本次研究还发现有些患者服用碳酸镧后出现恶心、腹痛等不良反应。因此，与碳酸钙比较，碳酸镧能否长期改善血液透析患者疾病预后及生存率还需要大样本、长时间的观察研究。

[1]BLOCK GA,RAGGI P,BELLASI A,et al.Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients[J].Kidney Int,2007,71:438-441.

[2]AHMED B,WILLIAM EM,et al.Coronary Artery Calcium Assessment in CKD:Utility in Cardiovascular Disease Risk Assessment and Treatment[J].Am J Kidney Dis,2015:1-12.

[3]BLOCK GA,RAGGI P,BELLASI A,et al.Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients[J].Kidney Int,2007,71(5):438-441.

[4]YASUHIKO S,YOSHINARI T,TOSHIMITSU N.Coronary artery calcificationscoreisassociatedwithmortalityinJapanese hemodialysis patients[J].Journal of Renal Nutrition,2012:139-142.

[5]KHAN AM,CHIRINOS JA,LITT H,et al.FGF-23 and the progression of coronary arterial calcification in patients new to dialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(12):2017-2022.

[6]JOANNE M,MATTHEW A,ALLISON J,et al.Calcium/vitamin D supplementation and coronary artery calcification[J].Kidney Int,2010,17(4):683-691.

[7]OHTAKE T,ISHIOKA K,HONDA K,et al.Impact of coronary artery calcification in hemodialysis patients:risk factors and associations with prognosis[J].Hemodial Int.2010,14(2):218-225.

[8]罗莉,施文健,欧阳沙西,等.碳酸镧与碳酸钙对高磷血症血液透析患者成纤维细胞生长因子-23影响的比较[J].中国现代医学杂志,2015,25(11):26-32.

[9]GREENLAND P,LABREE L,AZEN SP,et al.Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals[J].JAMA,2004,291:210-215.

[10]ABDULLAH O,CIGDEM K,GONCA E,et al.FGF-23 associated with the progressionofcoronary artery calcificationin hemodialysis patients[J].BMC Nephrology,2013,14:241-247.

[11]鲁锦国,吕滨,戴汝平,等.64层螺旋CT冠状动脉钙化积分的再认识[J].放射学实践,2009,24(8):854-858.

[12]AGATSTON AS,JANOWITZ WR,HILDNER F,et al.Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography[J].J Am Coll Cardiol,1990,15(4):827-832.

[13]MELAMED ML,EUSTACE JA,PLANTINGA L,et al.Changes in serum calcium,phosphate,and PTH and the risk of death in incident dialysis patients:A longitudinal study[J].Kidney International,2006(70),351-357.

[14]GALASSI A,SPIEGEL DM,BELLASI A,et al.Acceler-ated vascular calcification and relative hypoparathyroidism in incident haemodialysisdiabeticpatientsreceivingcalciumbinders[J]. Nephrol Dial Transplant,2006,21(11):3215-3222.

[15]TOIDA T,FUKUDOME K,FUJIMOTO S,et al.Effect of lanthanum carbonate vs.calcium carbonate on serum calcium in hemodialysis patients:a crossover study[J].Clin Nephrol,2012,78: 216-223.

[16]RUSSO D,CORRAO S,MIRANDA I,et al.Progression of coronary artery calcification in pre-dialysis patients[J].Am J Nephrol 2007,27:152-158.

[17]IZUMI M,MORITA S,NISHIAN Y,et al.Switching from calcium carbonate to sevelamer hydrochloride has suppressive effects on the progression of aortic calcification in hemodialysis patients:assessment using plain chest X-ray films[J].Ren Fail. 2008,30(10):952-958.

[18]BRAUN J,ASMUS HG,HOLZER H,et al.Long-term comparison of a calcium-free phosphate binder and calcium carbon ate-phosphorusmetabolism and cardiovascular calcification[J].Clin Nephrol,2004,62(2):104-115.

[19]TOUSSAINT ND,LAU KK,POLKINGHORNE KR,et al.Attenuation of aortic calcification with lanthanum carbonate versus calcium-based phosphate binders in haemodialysis:A pilot randomized controlled trial[J].Nephrology,2011,16(3):290-298.

[20]SLATOPOLSKY E,LIAPIS H,FINCH J.Progressive accumulation of lanthanum in the liver of normal and uremic rats[J]. Kidney Int.2005,68(6):2809-2813.

[21]MAKINO M,KAWAGUCHI K,SHIMOJO H,et al.Extensive lanthanumdepositioninthegastricmucosa:Thefirst histopathological report[J].Pathology International,2015,65:33-37.

（张蕾 编辑）

Comparision of impact of lanthanum carbonate and calcium carbonate on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients

Meng-di YU,Sha-xi OUYANG,Li LUO,Fei PENG
(Department of Nephrology,Hunan Provincial People's Hospital, Changsha,Hunan 410005,P.R.China)

【Objective】To compare the impact of lanthanum carbonate(LC)and calcium carbonate(CC) on the progression of coronary artery calcification(CAC)in hemodialysis patients.【Methods】A total of 52 maintenance hemodialysis patients with hyperphosphatemia were randomly divided into two groups treated with lanthanum carbonate and calcium carbonate respectively for one year.Serum calcium,serum phosphorus and entire section levels of parathyroid hormone(iPTH)were monitored regularly.Totally 42 patients completed the study,among which 19 were from the LC group and 23 from the CC group；they had multi-slice CT(MSCT) scanning and coronary artery calcium score(CACS)evaluation before treatment and 1 year after treatment.【Results】Lanthanum carbonate and calcium carbonate effectively reduced serum phosphorus and iPTH.Serum P and iPTH levels were similar in both groups during the study period,but serum calcium and calciumphosphorus product in the calcium carbonate group were higher than those in the lanthanum carbonate group, the differences were statistically significant.Coronary artery calcification score in the lanthanum carbonate group increased by(-288.9±1,176.4),that in the calcium carbonate group increased by(107.1±559.6),the difference was statistically significant(P=0.036).The difference in CAC progression rate between both groups was significant(LC-6.4%,CC 41.2%,P=0.024).【Conclusion】LC can delay the progression of CAC in hemodialysis patients compared with CC.

hemodialysis；lanthanum carbonate；calcium carbonate；coronary artery calcification

R459.5

B

1005-8982（2015）30-0081-05

2015-06-11

欧阳沙西，Tel：13974883520；E-mail：88580061@qq.com