评价左心房—肺静脉的双向阻滞为终点对心房颤动消融疗效的影响

齐书英，李洁，胡振彦，王志伟，丁超，王冬梅

评价左心房—肺静脉的双向阻滞为终点对心房颤动消融疗效的影响

齐书英，李洁，胡振彦，王志伟，丁超，王冬梅

目的: 采用手机远程心电监测方法，评价以左心房—肺静脉双向阻滞作为环肺静脉消融电隔离术终点对阵发性心房颤动（房颤）导管消融疗效的意义。

方法: 本中心82例房颤患者行射频消融治疗，以76例阵发性房颤患者为观察对象，根据术中肺静脉隔离判断标准分为双向阻滞组（n=20）和传入阻滞组（n=56），术后以手机远程心电监测观察心律情况，前瞻性随访观察两组患者导管消融的临床疗效。

结果: 76例均完成导管消融术,传入阻滞组有1例术后第4天死于肺栓塞，其余75例平均随访（31±19）个月。3个月及6个月后随访发现，1次消融成功率分别为85.33%及77.33%，其中双向阻滞组分别为95.00%及85.00%，传入阻滞组为81.82%及74.55%，双向阻滞组1次消融成功率高于传入阻滞组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周内及3个月两组患者房性心律失常的发生率分别为35.53%和17.33%，其中双向阻滞组分别为15.00%和5.00%，传入阻滞组分别为42.86%和21.82%，两组比较双向阻滞组优于传入阻滞组（P=0.049和P＞0.05）。远程心电监测记录到的无症状性房性心律失常发生率1周内及3个月时分别为22.22%和23.08%。

结论: ①左心房—肺静脉双向阻滞组较传入阻滞组消融后短期内房性心律失常发生率明显降低；②双向阻滞组较传入阻滞组单次消融短期成功率高，但差异无统计学意义，可能与病例数较少有一定关系；③手机远程心电监测可记录到更多的无症状性房性心律失常，在房颤消融后评价术后复发情况方面有一定优势。

电生理学；心房颤动；导管消融；肺静脉；电隔离；传导阻滞；终点

Methods: A total of 82 AF patients received radio frequency catheter ablation (RFCA) in our hospital and 76 PAF patients were observed. Based on circumferential pulmonary vein isolation (CPVI) judgment, the PAF patients were divided into 2 groups: Bi-directional block (BDB) group, n=20 and Entrance block (EB) group, n=56. The post-operative rhythm was followed-up by remote electro-cardio graphic monitoring and the clinical efficacy of CA was prospectively observed.

Results:①All 76 patients finished CA, 1 patient died in EB group at 4 days after operation for pulmonary embolism, the rest 75 patients were followed-up for (31±19) months. The overall success rates of single ablation procedure at 3 months and 6 months after operation were 85.33% and 77.33%; in BDB group were 95.00% and 85.00%, in EB group were 81.82% and 74.55% respectively, the result was similar between 2 groups, P＞0.05. ②The overall occurrence rates of arrhythmia at 1 week and 3 months after operation were 35.53% and 17.33%; in BDB group were 15.00% and 5.00%, in EB group were 42.86% and 21.82% respectively, the differences between 2 groups were at

P=0.049 and P＞0.05.③Remote electro-cardio graphic monitoring recorded the patients with asymptomatic atrial arrhythmia at 1 week and 3 months after operation were at 22.22% and 23.08% respectively.

Conclusion: ①Compared with EB group, BDB group had obviously lower occurrence rate of arrhythmia at short term after CA. ②The overall success rate of single ablation procedure was similar between 2 groups which might be because less patients were studied. ③Remote electro-cardio graphic monitoring has certain advantage for evaluating the occurrence of atrial arrhythmia after operation.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:244.)

环肺静脉隔离术（CPVI）是心房颤动（房颤）导管消融治疗的基石，对环肺静脉电隔离效果的评价，不同的电生理治疗中心采用的方法不同。目前多数以左心房—肺静脉的传入阻滞为电隔离的终点，个别以左心房—肺静脉的双向阻滞为电隔离的终点，而且为数不多的报道显示左心房—肺静脉双向阻滞可能提高房颤消融的成功率[1-3]。房颤消融术后消融效果的评价方法众多，结论也不同[4]。本研究根据环肺静脉电隔离术后左心房—肺静脉电传导情况，对行导管消融的房颤患者于术后3个月内每月进行为期1周的手机远程心电监测（RECG）随访，联合24小时动态心电图监测，旨在分析评价左心房—肺静脉的双向阻滞作为环肺静脉消融电隔离术的终点对房颤导管消融疗效的影响。

1 资料和方法

病例资料：2009-03-01至2013-12-31期间本中心82例房颤患者行射频消融治疗，其中阵发性房颤76例，慢性房颤6例，选择阵发性房颤患者76例为观察对象，其中男性48例，女性28例，年龄（59±15）岁（26～80岁），病程1个月至40年，合并高血压病34例，冠心病3例，糖尿病8例，脑梗塞5例。

术前准备：应用非瓣膜性房颤患者卒中一级预防风险评估方法即CHADS2评分评估栓塞危险[5]，栓塞高危或有栓塞史者术前华法林正规抗凝至少1个月。术前不停用普罗帕酮或胺碘酮等抗心律失常药物，停用肠溶阿司匹林。术前3～5天应用低分子肝素皮下注射至术前12 h停用。术前48 h内行食管超声心动图检查排除左心房以及左心耳血栓，部分行左心房和肺静脉电子计算机断层摄影术（CT）成像检查了解心房和肺静脉解剖，签署手术知情同意书。

射频导管消融方法：消融治疗由成熟的电生理医生进行，常规消毒铺单，建立静脉液路及鼻导管吸氧。局部麻醉下穿刺右颈内静脉或（和）股静脉，放置10极冠状静脉窦标测电极导管或（和）四极右心室标测导管。通过房间隔穿刺置入两根8.5 F Swartz长鞘至左心房，进入左心房后立即给予100 IU/kg肝素，并且手术每延长1小时追加肝素1000 IU。通过穿刺鞘行左心房及肺静脉造影，显示左心房—肺静脉连接处，环状标测电极置于肺静脉，采用肺静脉电隔离，采用Carto 3三维标测系统指引环肺静脉消融（冷盐水灌注消融导管），电隔离肺静脉。

评价心房—静脉电隔离效果及分组：根据术前预先设计的肺静脉隔离判断标准将患者分为双向阻滞组（传入与传出均阻滞，n=20）和传入阻滞组（仅传入阻滞，n=56），患者并不知情。传入阻滞组以环肺标测电极记录的左心房—肺静脉传导阻滞为终点，双向阻滞组在导管消融达到左心房—肺静脉传入阻滞后，分别于每根肺静脉内以环肺标测电极逐对起搏（S1S1 450 ms，输出15 mA/2.0 ms）评价肺静脉—左心房电传导情况，如肺静脉—左心房电传导未阻滞继续消融直至左心房—肺静脉传导双向阻滞[3]。为保证Laaso电极与肺静脉口的贴靠紧密，我们选择了可调大小的环肺电极，Lasso电极放置在肺静脉口内消融线内后尽量调大Lasso电极的环部直径。电隔离后观察20 min，若环状电极标测心房—静脉电传导恢复，则在其标测指引下于消融线上继续消融直至电隔离。其他消融线按常规方法验证直至双向阻滞。

术后处理和随访：拔管后穿刺局部加压包扎，沙袋压迫4 h，制动6 h。术后皮下注射低分子肝素3～5 d，口服华法林抗凝3个月，继续服用普罗帕酮或胺碘酮等抗心律失常药物2～3个月，若无房颤复发则停药。术后每周门诊随访，检查心电图及国际标准化比值（INR），保持INR在1.6～2.5之间。患者自觉有房颤发作则尽快于当地医院行体表心电图并在12 h内与术者取得联系。 术后1

周和3个月时均以24小时动态心电图监测心律和心率情况，6个月时电话随访患者有无心悸症状。手机远程心电监测采用中卫莱康公司的心博士第五代个人监护仪，型号为 LC-E102，每个月监测1周共3个月，每天定时及有症状时以远程心电监测形式发送心电图至监测中心，由专人分析登记处理。

观察指标：术中消融情况，术后1周内及3个月后房性心律失常发生率，3个月和6个月时各随访1次确定消融是否成功及并发症发生情况。

统计学处理：统计由SPSS13.0软件包完成，计量数据用均数±标准差表示，计数资料以例数或百分数（%）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，采用Logistic回归分析多因素对消融成功率的影响，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组基线资料比较：与双向阻滞组比较， 传入阻滞组男性比例明显增高，差异有统计学意义（P＜0.01），其他如年龄、房颤病程、基础疾病、左、右心房横径及左心室舒张末内径、左心室射血分数等差异无统计学意义（P＞0.05）。表1

表1 两组基线资料比较

表1 两组基线资料比较

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术中情况：76例均完成导管消融术，304根肺静脉（2例患者存在右中肺静脉，2例患者左侧肺静脉共干）均达到左心房—肺静脉电学传入阻滞之传统终点。双向阻滞组20例患者消融中肺静脉隔离达传入阻滞后，肺静脉内起搏时20例患者中12例（60%）仍存在传出阻滞，在环肺静脉标测电极指导下继续消融直至双向阻滞。

术后随访：①围术期并发症及死亡：双向阻滞组1例患者术后第2天出现呼吸困难、出汗，后证实发生左侧血胸，引流治疗后痊愈出院，该患者为63岁女性，胸廓畸形（驼背），右颈内静脉穿刺失败后穿刺左锁骨下静脉，引起血胸。传入阻滞组有1例术后第4天死于肺栓塞（女性，77岁，有高血压病史及疝气修补术、子宫肌瘤切除术史，术后房颤反复发作伴长间歇，最长R-R间期达9秒，停用抗凝药物准备植入起搏器）。其余74例随访至今，平均随访（31±19）个月。两组均无血肿、动脉瘤等穿刺部位并发症，也无心脏压塞、脑栓塞、左心房食管瘘等其它严重并发症发生。②消融短期成功率：3个月后随访发现，两组1次消融成功率平均为85.33%[64/75，除外死亡1例]，其中双向阻滞组为95.00%（19/20），传入阻滞组为81.82%（45/55），双向阻滞组1次消融成功率高于传入阻滞组，但两组比较差异无统计学意义（χ2=1.06，P＞0.05）。6个月时电话随访，两组1次消融成功率平均为77.33%（58/75），其中双向阻滞组为85.00%（17/20），传入阻滞组为74.55%（41/55），双向阻滞组1次消融成功率高于传入阻滞组，但两组比较差异无统计学意义（χ2=0.64，P＞0.05）。③房性心律失常发生率：两组术后1周内房性心律失常发生率平均为35.53%（27/76），其中双向阻滞组15.00%（3/20），传入阻滞组为42.86%（24/56），两组比较双向阻滞组明显优于传入阻滞组，差异有统计学意义（χ2=1.96，P=0.049）；3个月时两组房性心律失常发生率平均为17.33%（13/75），其中双向阻滞组5.00%（1/20），传入阻滞组21.82%（12/55），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.36，P＞0.05）。3个月后房性心律失常消失患者在3个月内房性心律失常负荷率已逐渐降低，而3个月后房性心律失常持续存在患者在3个月内房性心律失常负荷率降低的趋势不明显。远程心电监测记录到的无症状性房性心律失常发生率1周内为22.22%（6/27），3个月时为23.08%（3/13）。

3 讨论

房颤导管消融已成为房颤治疗的主流方法，目前房颤消融治疗方法多样，而应用最广泛的是环肺静脉电隔离术。关于电隔离终点的判定标准，目前

多数中心应用心房—肺静脉的传入阻滞标准，个别中心以心房—肺静脉的双向阻滞为电隔离的终点，国内外少数报道提示心房—肺静脉双向阻滞可能提高房颤消融的成功率。本研究发现，双向阻滞组单次消融3个月及6个月后的临床成功率分别为95.00%及85.00%，高于传入阻滞组的81.82%及74.55%约10个百分点，但二者无统计学差异，这可能与本研究的样本量较小有关。而术后1周内房性心律失常发生率双向阻滞组15.00%，传入阻滞组为42.86%，双向阻滞组明显低于传入阻滞组；3个月后房性心律失常发生率双向阻滞组为5.00%，传入阻滞组为21.82%，双向阻滞组低于传入阻滞组，但差异无统计学意义。本文结果提示以心房—肺静脉双向阻滞为肺静脉电隔离的消融终点可能会增加单次消融的成功率，降低术后房性心律失常的发生率。文献报道[6-8]，首次房颤消融术后房速发生率5%～25%，而82%的房速发生与消融线上的电传导恢复有关，所以消融线的连续性及透壁性对防止消融术后房速的发生至关重要。我们在消融中发现，约60%已达到左心房—肺静脉传入阻滞的患者在肺静脉内起搏，激动仍能传出肺静脉激动心房，提示单纯达到左心房—肺静脉传入阻滞可能会使部分患者的消融线并未真正达到连续及透壁损伤，为术后再发房性心律失常埋下隐患。6个月时电话随访，1次消融成功率为77.33%（58/75），其中双向阻滞组为85.00%（17/20），传入阻滞组为74.55%（41/55）。

房颤消融术后无症状性房颤的发生越来越受到关注，因这些患者同样面临着血栓栓塞的风险，而且无症状房颤也可发展至心肌病。目前房颤消融术后房性心律失常的监测手段包括常规12导联心电图、动态心电图、电话远程传输心电图、事件记录器等，各有利弊，国外研究的结论是应用更严密的监测手段（如7d Holter监测、电话心电图监测、无线监测装置等）可以增加20%～25%无症状房颤的检出率[9-11]。国内夏云龙等[12]观察发现远程心电监测对房颤射频消融的术后复发的检出率高于动态心电图，24 h动态心电图及远程心电监测，持续性房颤消融成功率分别为84.62%和71.79%（P=0.000），阵发性房颤消融成功率分别为90.91%和78.79%（P=0.006）。本研究中手机远程心电监测记录到的无症状性房性心律失常发生率1周内为22.22%（6/27），3月后为23.08%（3/13），表明手机远程心电监测是一个有效的心律失常事件监测方法，更加客观地评价射频消融治疗房颤的效果。

总之，以左心房—肺静脉双向阻滞作为房颤消融的终点标准临床疗效可能更好。但本研究也有局限性，表现在研究例数少、随访时间短，即使采用远程心电监测，仍不能检出全部无症状性房颤。所以，有必要设计大规模多中心的前瞻性随机临床研究，以比较两种消融终点对房颤消融临床成功率的影响，并设计出更好检出无症状房颤的新方法。

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Effect of Left Atrium-Pumonary Vein Bi-directional Endpoint Blocking for Treating the Patients With Atrial Fibrillation During Catheter Ablation

QI Shu-ying, LI Jie, HU Zhen-yan, WANG Zhi-wei, DING Chao, WANG Dong-mei.
Department of Cardiology, Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang (050082), Hebei, China

Objective: To evaluate the effect of catheter ablation (CA) by endpoint of left atrium (AF)- pulmonary vein (PV) with bi-directional electrical isolation in treating the patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF) with remote electro-cardio graphic monitoring.

Electrophysiology; Atrial fibrillation; Catheter ablation; Pulmonary vein; Isolation; Block; Endpoint

2014-08-14）

（编辑:汪碧蓉）

050082 河北省石家庄市, 白求恩国际和平医院 心血管内科

齐书英 主任医师 博士 研究方向为心脏起搏与电生理临床工作 Email: qsy304@126.com 通讯作者：王冬梅 Email：slwangdm@126.com

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A

1000-3614（ 2015 ）03-0244-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.03.011