心房颤动导管消融术后肺静脉狭窄的诊治进展

孙源君综述，尹晓盟、夏云龙审校

目前，导管消融已成为心房颤动（房颤）的重要治疗手段，肺静脉隔离是房颤消融的基石，而与肺静脉隔离相关的肺静脉狭窄是房颤消融后棘手的并发症之一，且症状表现缺乏特异性，部分患者会出现严重不良后果，临床需加以重视。肺静脉狭窄分为原发性和继发性，本文所指为房颤导管消融后肺静脉狭窄。

1 肺静脉解剖特点

大多数人群的肺静脉为左右各两根，通过各自开口连通左心房。左上肺静脉与水平成30°夹角向上进入左肺上叶，左下肺静脉与水平成30°夹角向下进入左肺下叶。右上肺静脉与水平成50°夹角向上进入右肺上叶和中叶，右下肺静脉与水平成20°夹角向下进入右肺下叶。肺静脉（包括数量和开口）存在一定变异率，以右肺静脉变异率更高，约15%～20%的行导管消融的房颤患者存在右中肺静脉（进入右肺中叶），17%～30%的患者左上、下肺静脉汇于共同开口[1,2]。有研究显示，40%的上下肺静脉开口距离小于3 mm，肺静脉开口直径在8～21 mm之间，平均（12.5±3.0）mm[3]。肺静脉开口外包绕着肺静脉肌袖，即房颤触发灶的重要来源，而位于上肺静脉的肌袖较下肺静脉更为丰富。

2 肺静脉狭窄定义及流行病学

肺静脉狭窄定义为肺静脉内径较消融前减小20%以上[4]，狭窄的发生可从肺静脉开口向外延伸至20～30 mm。动物实验显示，消融能量作用于肺静脉开口可能会引起细胞坏死、内膜增生、血栓形成、血管收缩、细胞外基质沉积等现象，上述情况参与了肺静脉狭窄的发生[5]。

肺静脉狭窄的发生率与消融术式、消融能量类型（射频消融、冷冻消融等）、中心经验等相关，且由于部分患者症状不典型，存在一定漏诊率，不同报道发生率存在较大差异，1999～2004年，不同报道发生率波动于0%～44%[6-8]。早期在二维指导下肺静脉的节段隔离时代，消融位置在肺静脉开口内，术后肺静脉狭窄的发生率可高达 40%，但随着技术及策略的改良，整体发生率呈逐渐下降趋势。目前报道肺静脉狭窄整体发生率为1%～3%，一项对全球188家电生理中心的调查研究显示，房颤消融后肺静脉狭窄发生率为1.3%左右[9]。

房颤消融术后肺静脉狭窄报道中以射频消融为主，而随着冷冻消融技术的推广，也有房颤冷冻消融后肺静脉狭窄相关报道，一代冷冻球囊消融后肺静脉狭窄发生率约3.1%[10]，而二代球囊发生率则偏低，有单中心研究显示，二代冷冻球囊房颤消融术后，肺静脉狭窄发生率小于0.5%[11]，也有报道显示应用二代球囊后未发生肺静脉狭窄[12,13]，但就样本量与随访时间而言还不能定论冷冻消融术后肺静脉狭窄风险低于射频消融。

3 肺静脉狭窄的表现及诊断

肺静脉狭窄症状的严重程度主要与累积肺静脉数量及狭窄程度相关，根据肺静脉内径缩小程度，肺静脉狭窄分为3个等级：内径缩小20%～49%者为轻度狭窄，缩小50%～69%者为中度狭窄，缩小70%以上者为重度狭窄[4,14,15]。症状常在消融数周甚至数月后才显现，严重的肺静脉狭窄常可表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛、咳嗽及咯血等肺淤血表现以及反复发作的肺部感染，另有部分患者可能并无症状，主要因为狭窄程度及其余肺静脉可进行代偿，甚至包括单一肺静脉完全闭塞及多根肺静脉狭窄的患者[16]。Packer等[17]对23例肺静脉狭窄患者观察后发现，平均在术后（103±100）天出现症状，19例发生劳力性呼吸困难。

肺静脉狭窄因症状不典型，误诊率偏高，可延误甚至误导治疗。有报道关于肺静脉狭窄误诊导致长期的抗生素治疗（误诊为肺炎）、抗凝治疗（误诊为肺栓塞）甚至行外科、介入治疗（活检或肺叶切除）[15,16,18]。因此，早期诊断具有重要意义。肺血管计算机断层扫描血管造影术（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、经食管超声心动图、导管造影、肺通气/灌注扫描对肺静脉狭窄具有诊断价值，常用且准确的方法为CTA或MRA，经过三维重建可清楚显示狭窄的部位及程度。经食管超声心动图可以评估肺静脉血流特点，根据血液动力变化诊断肺静脉狭窄，尤其对于中、重度狭窄（敏感度84%，特异度98%），但轻度狭窄则略为逊色（敏感度48%，特异度75%）[19]。另外，因经食管超声心动图无法观察肺静脉从心房延伸向外的部分，也无法进行准确详细评估肺静脉狭窄情况。肺通气/灌注扫描可记录肺静脉狭窄的血流分布特点，但只有狭窄大于60%以上才表现为灌注下降，若狭窄小于50%，则无灌注缺陷表现[20]。

肺静脉狭窄具有进展性特点，如有研究表面肺静脉中度狭窄继续随访6个月后9%可进展为重度狭窄，部分无症状肺静脉狭窄患者1～3个月可进展到有临床症状[9]。因此，早期发现肺静脉狭窄具有重要意义，一般而言，房颤消融术后3～4个月行CTA或MRA有利于早期诊断肺静脉狭窄。另外，对于肺静脉隔离术后出现呼吸系统疾病表现的患者，应特别注意肺静脉狭窄的可能性，避免漏诊、误诊。

4 肺静脉狭窄的治疗

4.1 介入治疗

对于严重肺静脉狭窄患者，早期干预可以改善临床症状及长期预后。目前的主要治疗策略为血管球囊成形术及支架置入术，该治疗的即刻效果良好，但再狭窄率偏高。有学者报道了23例共34根狭窄肺静脉的治疗经验，20根肺静脉仅接受了球囊扩张，14根肺静脉置入支架，干预前狭窄程度为（80±13）%，狭窄前、后肺静脉压差为（12±5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），干预残余狭窄为（9±8）%，压差为（3±4）mmHg。虽然患者术后症状均即刻解除，然而随访至（3.2±2.8）个月时，14例患者出现肺静脉再狭窄，13例患者进行了再次介入干预[17]。Fender等[21]对124例房颤消融后重度肺静脉狭窄的患者治疗并随访观察，共有219根肺静脉受累，其中92根肺静脉接受了球囊扩张治疗，86根置入支架，41根未干预。随后显示，球囊扩张后3年的再狭窄率为49%，支架置入后3年的的再狭窄率为25%。

目前报道显示，介入治疗的再狭窄率高达47%～72%，且该类手术具有一定并发症风险，包括肺出血、肺静脉撕裂、支架内血栓形成等。药物洗脱支架可以一定程度上降低再狭窄率，但仍不能避免再狭窄。再狭窄包括支架内狭窄和支架外狭窄，支架内狭窄主要因为内膜增生及纤维化，支架外狭窄则一定程度上表明了虽然置入支架但仍不能完全阻止狭窄的进展[22]。

研究显示，肺静脉狭窄球囊扩张后需要干预的再狭窄率明显高于支架置入（72% vs 33%），且发生时间也比支架置入的患者短[23]。但仍有部分中心并不将支架置入作为一线方案，认为如果球囊扩张后，狭窄程度明显减小，血流显著改善，狭窄程度小于20%，则不再置入支架，但需要密切进行CTA随访；如果发生再狭窄，则需要置入支架，但具体哪种方案最佳，还需要大规模随机对照试验进行论证研究[7]。

关于置入支架后的抗栓方案，2017年美国房颤专家共识中提到，对于原本有抗凝指征的患者，联合应用氯吡格雷最为常见；对于原本已无抗凝指征的患者，置入支架后可应用华法林联合氯吡格雷，但抗凝时间目前尚无明确规定。置入支架后再狭窄的患者，可能需要终身抗凝，对于置入支架后1～2年较为稳定的患者，氯吡格雷和华法林（置入支架后才加用的华法林）可以停用，新型口服抗凝药证据暂缺乏[24]。

4.2 外科手术治疗

由于介入治疗的再狭窄率偏高，对于年轻患者可能需要再次干预的概率较大，因此有学者考虑尝试外科治疗，外科治疗包括内膜剥脱术（清除狭窄部分，再将肺静脉缝合到左心房）、补片吻合术（切除狭窄肺静脉，用补片吻合补充缩短部分）、原位心包无缝合术（肺静脉切开边缘无缝线，肺静脉切口不缝在左心房切口，而是将肺静脉切口及心房切口周围的原位心包缝在心房壁上，形成囊袋，包住心房切口及肺静脉切口，使肺静脉回流血液经心房切口流入左心房），其中后者优势可以避免外科损伤、缝线及血流刺激肺静脉而减少再狭窄机率[25]。Tarui等[26]对1例37岁患者行房颤消融后发生了重度肺静脉狭窄，累及右侧3根肺静脉和左下肺静脉，长度5～10 mm，考虑到年龄、狭窄程度重、症状明显、累及病变多，该中心对患者进行了外科原位心包无缝合术治疗，术后6个月再次行CTA提示肺静脉良好。另外，若单根肺静脉完全闭塞，引起所涉及肺叶反复发作的炎症、实变，有个案报道通过肺叶切除进行治疗，也可达到较为理想的效果[27,28]。虽然如此，外科手术治疗房颤消融后肺静脉狭窄，目前仅存在个案报道，长期获益如何尚无法定论。

5 肺静脉狭窄的预防

预防肺静脉狭窄最直接有效的办法是确保消融能量远离肺静脉开口，目前较常采用的三维标测系统指导下的肺静脉口外的大环消融可进一步减少肺静脉狭窄的概率。另外，术中进行严密监测可减少消融对肺静脉的损伤，例如可通过心腔内超声或多次透视观察导管与肺静脉开口的距离，避免距离过近。有文献报道心腔内超声可将肺静脉狭窄的发生率由4.9%下降至1.9%[29]，甚至有研究显示，心腔内超声监测可以将肺静脉狭窄发生率由2.9%下降至0%[15]。

虽然理论上冷冻球囊消融损伤造成的炎症反应更小，且相关研究显示房颤冷冻消融后肺静脉狭窄的发生率更低，但考虑到相关研究样本规模偏小及随访时间短，且导管射频消融同样可通过调整功率输出、离肺静脉口距离等降低肺静脉狭窄发生风险，故要得出冷冻球囊消融较射频消融更能减少肺静脉狭窄的结论尚早。另外，术后密切随访症状变化对于早期诊断具有重要意义，消融后3个月进行肺静脉CTA检查，可以及时筛查出无症状的肺静脉狭窄患者，可做到尽早评估、治疗，延缓甚至避免病情进展。

6 小结

虽然目前房颤消融术后肺静脉狭窄的发生并不十分常见，但却属于严重的并发症。技术与消融策略的改善仍不能完全避免肺静脉狭窄的发生，患者常因早期无症状或症状不典型而被漏诊、误诊，延误治疗可导致病情的加重甚至导致狭窄肺静脉闭塞，介入干预为常用治疗方法，但术后再狭窄率偏高，需要密切随访，外科治疗也为肺静脉狭窄的治疗提供了另外的选择。肺静脉狭窄作为房颤消融术的并发症，术中预防仍为重中之重。