跖骨Jacoby截骨术治疗早期跖骨头骨软骨病

陈兆军吴俊德 祁印泽 马玉峰 马占华 李昕宇 王正义

（北京中医药大学第三附属医院手足骨科，北京100029）

跖骨Jacoby截骨术治疗早期跖骨头骨软骨病

陈兆军*吴俊德 祁印泽 马玉峰 马占华 李昕宇 王正义

（北京中医药大学第三附属医院手足骨科，北京100029）

背景：跖骨头骨软骨病，又称跖骨头骨坏死，对于跖骨头关节面出现塌陷的晚期患者目前大都主张手术治疗，早期患者主张保守治疗。但对于疼痛严重的早期患者的治疗则存在争议。

目的：探讨Jacoby截骨术治疗早期跖骨头骨软骨病的临床疗效，从而为临床上更加合理有效地治疗跖骨头骨软骨病提供方法和依据。

方法：2008年6月至2014年9月，我院采用Jacoby截骨术治疗早期跖骨头骨软骨病患者25例，其中18例（21足）临床资料完整并获随访。女14例（17足），男4例（4足）；年龄29～58岁，平均36.3岁。单侧15例，双侧3例；病变发生于第2跖骨头15足，第3跖骨头5足，第4跖骨头处1足；合并外翻畸形16足，趾间神经瘤或神经卡压5足。所有患者均有相应足趾处疼痛，且病史1年以上。负重位X线片依据Smillie分期：Ⅱ期13足，Ⅲ期8足。测量并记录术前、术后跖趾关节背伸、跖屈角度。根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法对术后足部功能改善情况进行评定。

结果：随访时间14～72个月，平均38.4个月。术后患者跖趾关节处疼痛消失，活动自如，术前跖趾关节活动度：背伸30.6°±1.87°，跖屈34.3°±2.96°；术后：背伸32.9°±1.67°，跖屈36.7°±1.17°，术后与术前跖趾关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Maryland评分：优16足（76.2%），良5足（23.8%）。

结论：对于年轻且处于Sm illie分期早期的跖骨头骨软骨病患者，Jacoby截骨术可取得满意、确切的治疗效果，并且手术操作简单，截骨处稳定，仅用1枚螺钉固定即可。

骨软骨病；Jacoby截骨术

Background:ound:Osteochondritis of themetatarsal head is also named asmetatarsal head necrosis.It is suggested that the latestage osteochondritis ofmetatarsal head should be treated by surgery,while theearly-stage oneusually be treated by a conservative therapy.However,the treatment forearly-stage osteochondritisofmetatarsalhead inwhich severe pain recurs is in dispute.

Objective:tive:To explore the curative effectof Jacoby osteotomy for the early-stage osteochondritis ofmetatarsal head,so as to provideevidencewhich ismore reasonableand effectivebasis for clinical treatment for the disease.

Methods:hods:From June 2008 to September 2014,25 patientsw ith early-stage osteochondritis ofmetatarsal head were treated by Jacoby osteotomy in our hospital.Of them,18 patients(21 feet)were followed up and their clinical datawas complete. Therewere14 females(17 feet)and 4males(4 feet)aged from 29 to 58 years(mean,36.3 years).Unilateral injury occurred in 15 patients and bilateral injuries in 3 patients.The lesions affected the second metatarsal head in 15 patients,the third metatarsal head in 5 patients and the fourth in 1 patient.Osteochondritisw as com plicated by hallux valgus in 16 cases and by Morton's neuroma in 5 cases.The pain occurred in the corresponding digit in all of the patients,and themedical history lasted formore than one year.According to the Sm illie classification,therewere13 caseswith gradeⅡosteonecrosisand 8 casesw ith gradeⅢ.Range ofmotion ofmetatarsophalangeal joint(MPJ)w asmeasured before and after surgery.Postoperative foot functionwasevaluated based on Maryland scoring system of theAOFAS.

Results:ults:Themean duration of follow up was 38.4months(range,14-72months).The MPJpain disappeared and the joints could move freely.Postoperative dorsal flexion angle and plantar flexion angle were 32.9°±1.67°and 36.7°±1.17°,respectively,which was not statistically different from preoperative ones(30.6°±1.87°,34.3°±2.96°,P＞0.05).Postoperative foot functionwasexcellentin 16 feet(76.2%)and good in 5 feet(23.8%)according to theMaryland scoring system.

Conclusiioonnss::Jacoby osteotom y is a reliable treatment for young patientsw ith Sm illie early-stage osteochondritisofmetatarsalhead.Theoperation issimple,and only one screw isused during the procedure.

Keywoorrddss::Oosteochondritis;Jacoby osteotomy

跖骨头骨软骨病，又称Freiberg病，多见于第2跖骨，主要表现为足趾疼痛。其病理机制为跖骨头的缺血坏死。对于Sm illie分期[1]Ⅳ期以上的患者，目前多主张手术治疗[2]，但对于Ⅱ、Ⅲ期跖骨头骨软骨病是否进行手术治疗仍存在争议。2008年6月至2014年9月，25例疼痛严重的早期跖骨头骨软骨病患者采用跖骨Jacoby截骨术进行治疗，满意疗效，其中18例资料完整，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者18例（21足），女14例（17足），男4例（4足）；年龄29～58岁，平均36.3岁。单侧15例，双侧3例；病变部位：第2跖骨头15足，第3跖骨头5足，第4跖骨头处1足。合并外翻畸形16足，趾间神经瘤或神经卡压5足。所有患者均有相应的足趾处疼痛，但相应跖骨头下胼胝体多不明显。病史均1年以上。负重位X线片可见受累跖趾关节间隙变窄，跖骨头处出现不同程度塌陷，跖骨头呈方形；侧位片跖侧软骨轮廓完整，部分患者在跖骨头处出现囊状透明带，跖趾关节增宽。负重位X线片参照Sm illie分期：Ⅱ期13足，Ⅲ期8足。本组患者发病原因不详，其中10例患者有经常穿着高跟鞋病史。

1.2 手术方法

足部局部麻醉，驱血带驱血扎于踝上作为止血带应用。取相应跖趾关节背侧直切口，长约2 cm，同时行相邻两个跖骨手术，可在它们的中间做3 cm长的纵形切口，逐层分离，把伸趾肌腱拉向一侧，暴露跖趾关节，通常可见相应跖骨头周围肥大，跖骨颈变粗。修整增生肿大的跖骨头、跖骨颈，咬除多余骨赘。使用微型摆动锯在跖骨颈背侧“V”形截断跖骨，“V”形尖端距离跖骨头关节面0.5 cm。然后，在截骨的近端“V”形两边各截除一个菱形的骨块，截去骨块的厚度为术前计划需要短缩跖骨的长度，然后将两截骨端对合嵌插，如果缝合骨膜后局部比较稳定，可以不行其他内固定；若对合后局部不稳定，可垂直截骨线钉入1枚直径2mm螺钉固定，也可使用直径1.0mm克氏针固定（图1）。

1.3 观察指标

测量并记录术前、术后跖趾关节背伸、跖屈角度。手术前后进行局部疼痛症状评分，并根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法[3]对本组患者进行综合评定。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行处理，采用配对t检验对术前、术后跖趾关节背伸、跖屈角度进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者随访时间最长6年，最短者14个月，平均38.4个月。术后患者跖趾关节处基本疼痛消失。疼痛VAS评分术前平均5.36分，术后随访时平均1.07分。

手术前后跖趾关节背伸、跖屈活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法对本组患者进行评定，优为90～100分，16足，占76.2%；良为80～89分，5足，占23.8%（图2）。

3 讨论

跖骨头骨软骨病主要表现为跖骨头的缺血坏死，1914年Freiberg首次报告了6例第2跖骨头缺血性坏死病例[4]。随后其他学者发现类似的病变也可发生于第3、第4跖骨头[5]。其基本病理改变是跖骨头关节软骨和髓软骨内骨化障碍的非炎症性疾病，故文献上一般称之为跖骨头骨软骨病。本病与个体足部的发育特点、穿鞋习惯有一定的关系。多见于需

病原因被认为与经常做踝关节跖屈，跖趾关节背伸等动作导致跖骨头局部应力和压力增大有关。因此早期解除受累跖骨头的压力是治疗该病的关键。保守治疗疗效不确切，且疗程较长，需要足部免负重，大都不愿被患者接受，因此近些年也有许多人选择手术治疗。手术方法有跖骨颈背侧楔形截骨术[13]、关要多走或久站工作的人群，可能与跖趾关节反复微小创伤的长期积累有关[6]。本组患者中大都是女性，且都有经常穿着高跟鞋的习惯。另外，任何能引起前足负重不平衡的足部畸形，如外翻、跟骨骨折畸形愈合和锤状趾等都有可能引发该病。本组患者18例（21足），16足有外翻畸形，正常情况下，前足第1跖列能承受40%～60%的体重，在外翻患者中，过大的第1、2跖骨间夹角，可造成负重区将从第1跖骨头向邻近跖骨头转移，造成相应跖骨头的累积劳损，引起跖骨头缺血性坏死[7]。

图1 Jacoby手术示意图

表1 手术前后跖趾关节活动度比较（x x±s s）

图2 手术前后患者X线片情况

关节破坏严重的中晚期患者大部分学者主张早期手术干预[2,8]。手术方法有跖骨背侧截骨术[9]、关节置换术[10]等，对于Sm illie分期Ⅰ～Ⅲ期的患者由于关节破坏不严重，关节尚有一定的活动度，大部分学者不建议选择手术治疗[11,12]，可是对于疼痛严重的早期患者如何治疗目前尚无一致的看法。由于该病的发节镜下关节囊松解清理术[14]、关节清理自体软骨移植术[15]等。这些手术各有优缺点，一般认为还是行截骨术疗效更确切。但楔形截骨术存在必须牺牲掉部分关节面、截骨后关节面切合不良等缺点。

Jacoby于1973年报道了在跖骨远端“V”形截骨缩短跖骨的术式治疗跖痛症，效果满意[16]。具体方法为在跖骨颈背侧用微型摆动锯“V”形截断跖骨，通过短缩跖骨减轻跖骨头承受的压力，达到减轻疼痛的目的。我们正是利用该术式能够减轻跖骨头局部压力的特点，从而达到治疗跖骨头缺血性坏死的目的。通过本组病例的观察该手术方法简单、易学，创伤小，有时甚至可以不需要内固定处理，并且临床疗效确切，疼痛缓解明显，患者术后第2天即可穿矫形鞋下地行走。因此，我们认为该手术方法不失为一种治疗跖骨头缺血性坏死的好方法。当然，本研究也存在着观察病例较少，随访时间不够长等缺点。

[1]Sm illie IS.Treatment of Freiberg's infraction.Proc R Soc Med,1967,60(1):29-31.

[2]陈兆军,王正义,吴俊德,等.Sw anson人工跖趾关节置换术治疗晚期跖骨头骨软骨病.中国骨与关节外科,2012,5 (4):325-328.

[3]K itaoka HB,A lexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,m idfoot,hallux,and lesser toes.FootAnkle Int,1994,15(7):349-353.

[4] Freiberg AH.Infraction of the second metatarsal bone:a typical injury.Transact Surg Gynecol and Obstet,1914,26: 171-193.

[5]Ozkan NK,Ozkan K.Bilateral Freiberg's disease in adjacentmetatarsals.Eur JOrthop Surg Traumatol,2008,18: 599-601. [6]Hay SM,Sm ith TW.Freiberg's disease:an unusual presentation at theageof 50 years.Foot,1992,2(3):176-178.

[7] Gauthier G,Elbaz R.Freiberg's infraction:a subchondral bone fatigue fracture.A new surgical treatment.Clin Ortop RelatRes,1979,(142):93-95。

[8]顾文奇,施忠民,柴益民,等.背侧楔形截骨结合可吸收棒内固定治疗Freiberg病的疗效评价.中国修复重建外科杂志,2009,23(6):651-653.

[9]Lee HJ,Kim JW,M inWK.Operative treatmentof Freiberg disease using extra-articular dorsal closing-wedge osteotomy:technical tip and clinical outcomes in 13 patients.Foot Ankle Int,2013,34(1):111-116.

[10]EscottBG,Ronald K,Judd MG,etal.Neu Flex and Swanson metacarpophalangeal imp lants for rheumatoid arthritis: prospective randomized,controlled clinical trial.J Hand Surg Am,2010,35(1):44-51.

[11]刘欣伟,解冰,项良碧,等.军训致第2跖骨头缺血性坏死症8例的手术治疗.临床军医杂志,2014,1:24.

[12]Katchherian DA.Treatment of Freiberg's disease.Orthop Clin North Am,1994,25(1):69-81.

[13]Capar B,Kutluay E,Müjde S.Dorsal losing-wedgeosteotomy in the treatmentof Freiberg's disease.ActaOrthop Traumatol Turc,2007,41(2):136-139.

[14]Ozkan Y,Oztark A,Ozdenfir R,etal.Interpositional arthroplasty with extensor digitorum brevis tendonin Freibergs disease:a new surgical technique[J].Foot Anklel,2008,29 (5):488-492

[15]Hayashi K,OehiM,Uchio Y.A new surgical technique for treatin-gbilateral Freiberg disease.Arthroscopy,2002,18 (6):660-664.

[16]王正义.足踝外科手术学.北京:人民卫生出版社,2009: 120-123.

Jacoby osteotomy forearly-stageoste ochondritis of metatarsa lhead

CHEN Zhaojun*,WU Junde,QIYinze,MAYufeng,MA Zhanhua,LIXinyu,WANG Zhengyi
(Departmentof Hand and FootOrthopaedics,The Third A ffiliated Hospitalof Beijing University of TraditionalChineseMedicine,Beijing 100029,China)

2095-9958（2015）08-0 320-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-010

*通信作者：陈兆军，E-mail：zhaojunchen66@126.com