前外侧联合后内侧倒“L”形切口治疗外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折

智春升 邬波金冶华 刘军 邢犇

（沈阳市骨科医院创伤骨科一病房，沈阳110044）

前外侧联合后内侧倒“L”形切口治疗外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折

智春升 邬波*金冶华 刘军 邢犇

（沈阳市骨科医院创伤骨科一病房，沈阳110044）

背景：关于胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折的手术治疗还存在争议。

目的：探讨应用前外侧联合后内侧倒“L”形入路、双接骨板固定治疗外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折的效果。

方法：回顾性分析2011年1月至2014年1月，采用前外侧联合后内侧倒“L”形入路、双接骨板固定治疗的36例前外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折的患者资料。男30例，女6例；年龄33～51岁，平均36.4岁；均为闭合性骨折；受伤至内固定手术时间为7～12 d，平均9.2 d。术后进行临床及影像学检查，在术后第12个月随访时采用美国特种外科医院（HSS）评分对膝关节功能进行评估。

结果：36例患者均获得随访，随访时间12～22个月，平均15.6个月；手术时间110～160min，平均130m in。术后完全负重时间12～16周，平均13.5周；骨折临床愈合时间10～14周，平均13.6周。术后即刻和12个月患肢胫骨平台内翻角及后倾角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。膝关节功能HSS评分为88～96分，平均94.3分，均为优。3例患者后内侧切口转角处出现皮缘坏死，经换药后愈合，未发生深部感染。2例小腿后下部麻木，为腓肠内侧皮神经损伤所致，术后1年无恢复。末次随访无1例发生感染、骨折不愈合、复位高度丢失、内固定松动、膝关节不稳及医源性血管损伤等并发症。

结论：采用前外侧联合后内侧倒“L”形入路、双接骨板固定治疗前外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折，可直视下完成骨折的复位、固定，无需腓骨小头截骨及显露神经血管，固定牢固，膝关节功能恢复好。

胫骨骨折；骨折固定术，内；内固定器

Background:ound:The treatmentof tibialplateau fractures involving the lateraland posterolateral columns isstill in dispute.

Objective:tive:To evaluate therapeutic effects of tibial plateau fractures involving the lateral and posterolateral columns(LPCs) by dual locking plate fixation viaanterolateraland posteromedial inverted L-shaped approaches.

Methods:hods:From January 2011 to January 2014,a totalof 36 patientswith tibial plateau fractures involving LPCs underwent dual-plate fixation via anteriorlateral and posteromedial inverted L-shaped approaches.Therewere 30males and 6 females w ith amean age of 36.4 yearsold(range,33-51 years).Allwere closed fractures.Clinicaland X-ray exam inationwere conducted during follow-up.HSSscoreswasused to evaluate the knee joint function at12monthsafter surgery.

Results:ults:A ll the patientswere followed up and themean durationwas15.6months(range,12-22months).Theaverage operation,fullweight bearing and fracture union w ere 130m in(range110-160m in),13.5 weeks(range,12-16 weeks)and 13.6 weeks(range,10-14 weeks),respectively.No statisticaldifferencewas found in either the tibialplateau angle(TPA)or posterior slope angle(PA)immediately after surgery versus12months after surgery(P＞0.05).All the results according to HSS grading w ere excellentand themean HSS scorew as94.3(from 88 to 96).Skin necrosis(about3 cm)occurred atmedial incision in three case at2 week postoperatively.Thewouldswere healed by dressing.Leg numbness occurred in 2 cases due tomedialsural cutaneousnerve damage,and the symptom stillexisted one year later.No complications,including infection, nonunion,reduction lost,fixation loosening,keen joint instability,or iatrogenic injuriesoccurred.

Conclusions:ions:Treatment for tibial plateau fractures involving LPCs by dual locking plate fixation via anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches is a feasible and effectivemethod.Sufficientexposure,good reduction and fixa-

tion,earlier functionalexercise can be achieved w ithoutseveral com plications.The knee function recovered welland earlier curativeeffect issatisfied.No noticeable TPA,PA lossor articular surface collapse is found during follow-up.

胫骨平台后外侧骨折占所有胫骨平台骨折的6%～10%[1-3]，其典型的损伤机制为膝关节在屈曲或半屈曲时遭受外翻和轴向联合暴力[4,5]。单纯的胫骨平台后外侧骨折在X线片上表现隐匿，有时仅为外侧胫骨平台局部密度降低或增高，容易漏诊[6-8]。传统的胫骨平台骨折手术采用膝关节前外侧入路，但是该入路因为外侧腓骨头的遮挡通常难以显露胫骨平台后外侧，而且从间接前外侧入路复位后外侧骨折块存在不少困难[2,9,10]。经腓骨颈及腓骨头截骨入路存在骨不连、假关节形成、腓总神经损伤等并发症[3]；后正中及后外侧入路中神经血管损伤风险较大[3,11]。2011年1月至2014年1月，采用前外侧联合后内侧倒“L”形入路、双接骨板固定治疗36例外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折的患者，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月至2014年1月，采用前外侧联合后内侧倒“L”形入路、双接骨板固定治疗36例前外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折患者，男30例，女6例；年龄33～51岁，平均36.4岁；交通伤27例，坠落伤3例，摔伤6例；均为闭合性骨折。所有患者术前均常规摄患侧膝关节正、侧位X线片，行CT扫描并三维重建及MR检查。根据三柱分型理论，全部病例在膝关节正、侧位X线片及CT片上均表现为前外侧柱同时伴有后外侧柱胫骨平台骨折；因其对结果的影响排除了那些伴有内侧柱及后内侧柱及胫骨上端和骨干部骨折的患者；27例伴腓骨头、颈骨折，术前未发现伴腓总神经损伤病例。受伤至手术时间为7～12 d，平均9.2 d。

1.2 手术方法

所有手术均由同一团队医师完成。患者侧卧于可透视床上，行全麻或椎管内麻醉和预防性应用抗生素后，采用漂浮体位。先行侧腹卧位，患膝微屈，行后内侧倒“L”形切口，长10～15 cm。切口起自腘窝中点，沿着膝后皮肤皱褶向内侧延长，转角后沿着腓肠肌内侧头的内侧向远端延长。提起筋膜皮瓣，在近端注意保护小隐静脉和腓肠内侧皮神经，在远端要保护隐神经和大隐静脉。接着，钝性分离腓肠肌内侧头肌腱，牵向外侧保护神经血管束，暴露后内侧关节囊。胫骨后侧钝性分离腘肌和比目鱼肌，采用Hoffmann牵开器拉至外侧，即在不切断腓肠肌内侧头情况下暴露后外侧胫骨平台，期间可适当地增加屈膝角度。软组织分离必须在腘肌下进行，以避免损伤到腘窝重要的神经血管束。另外，避免过度分离外侧至胫骨骨干，以免损伤胫后动脉。使用克氏针临时固定骨折块，在近端外侧至远端内侧置入一块同侧桡骨远端“T”形预弯接骨板（3.5mm）支撑后外侧骨折块。后侧支撑接骨板的近端可不打入螺钉，以免影响到经前外侧入路对骨折压缩部位的复位和骨移植，如有需要可等前外侧接骨板固定完毕后再打入螺钉。然后，患者取侧卧位，经半月板下入路切开关节囊，暴露外侧关节面。经骨折窗或间隙恢复关节面高度。使用克氏针临时维持复位的关节面，行软骨下植骨。由于后侧支撑接骨板的锁定固定效果，前侧入路复位过程中无需担心后外侧柱骨折块发生再移位。外侧锁定接骨板软骨下螺钉呈筏状固定外侧及后外侧胫骨平台（3.5mm或4.5mm接骨板）。透视下确认骨折复位情况、接骨板位置和螺钉位置及长度。

关闭伤口前评估膝关节活动度和稳定性。彻底止血后，生理盐水冲洗伤口。不缝合深层筋膜，放置负压引流管，闭合皮下组织和皮肤。术后24 h，使用2代头孢预防细菌感染。

1.3 术后处理

术后使用弹性绷带包扎伤口2周，同时抬高患肢减少肿胀。术后第2天（拔除引流管）即可开始被动活动患肢，至少3 d。术后第4～6周可部分负重行走，至骨折愈合或骨痂形成才开始完全负重行走。

术后立即行膝关节X线检查，如果关节面塌陷≥2mm、胫骨平台内翻角（tibial plateau angle，TPA）≥95°、外侧后倾斜角（posterior slope angle，PA）≥15°，表示骨折复位位置不佳。随访X线发现骨折不对线增加超过5°或关节面塌陷超过2mm，则认为骨折块发生再移位。

1.4 随访方法及疗效评价

术后每月1次常规X线复查，用来评估骨折愈合程度。记录骨愈合时间、完全负重时间及患者的HSS评分。术后即刻及术后12个月的TPA及PA经由相同医师测量。

1

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件（SPSS公司，美国）对所有数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示。数据呈正态分布，采用两独立样本t检验对术后即刻和12个月患肢的胫骨平台内翻角及外侧后倾角度数进行比较。检验水准值取双侧0.05。

2 结果

2.1 一般结果

本组36例患者手术时间为110～160m in，平均130m in。全部获得随访，随访时间12～22个月，平均15.6个月。术后完全负重时间12～16周，平均13.5周；骨折临床愈合时间10～14周，平均13.6周。

2.2 影像学表现

术后即刻膝关节正、侧位X线片示胫骨平台关节面基本恢复平整，胫骨髁部高度、内翻角、后倾角及下肢力线恢复正常，随访过程中未发现关节面的再次塌陷。外、后侧锁定接骨板的锁定排钉支撑固定了外侧柱及后外侧柱，无一例发生螺钉进入胫骨平台关节面的情况。典型病例见图1。

2.3 统计学分析结果

术后即刻和术后12个月患肢的胫骨平台内翻角分别为87.2°±2.3°和86.8°±3.0°，两者相比差异无统计学意义（t=0.624，P=0.537）；术后即刻和术后12个月患肢的外侧后倾角分别为7.0°±2.1°和7.3°±2.0°，两者相比差异也无统计学意义（t=-0.567，P=0.574）。

2.4 疗效评价结果

末次随访时，膝关节功能HSS评分为88～96分，平均94.3分，均为优；膝关节总伸屈度100°～150°，平均121.4°。

2.5 并发症情况

本组3例患者术后内侧切口转角处出现约3 cm的皮肤坏死结痂，考虑与切口转弯处不够圆钝和术中过度牵拉有关，局部偶有少量淡黄色渗液，未行特殊处置，4～6周瘢痕愈合，随访1年，无感染征象。2例小腿后下部麻木，是因腓肠内侧皮神经损伤所致，

术后1年无恢复。末次随访时，本组无一例发生感染、骨折不愈合、复位高度丢失、内固定松动失效、膝关节不稳及医源性血管损伤等并发症。

图1 患者，男，45岁，骑电动车被机动车撞伤左膝

3 讨论

3.1 骨折分型及手术入路的选择

胫骨平台骨折类型复杂，临床上最常用的分型为Schatzker分型。但Schatzker分型是基于X线片，随着断层CT或三维重建CT在胫骨平台骨折的应用，可以弥补X线片无法发现的隐藏在胫骨平台后柱的骨折和塌陷，减少了临床工作中的漏诊。基于X线片上骨折部位和形态是二维描述，无矢状面和水平面区分内外侧平台的前、后髁，因此不利于指导后方胫骨平台骨折的治疗。临床经验发现大部分后侧平台骨折在CT冠状面表现为骨折线位于腓骨头前缘平面后，罗从风等[12]提出了“三柱”理论模型来定义胫骨平台骨折，为手术方案的制定提供了依据。

文献报道[1]超过7%的胫骨平台骨折均会累及后外侧柱。而该区域的骨折移位必须进行关节面解剖复位并采用支撑接骨板进行牢固固定。而通过标准的外侧入路或前外侧入路整个外侧胫骨平台包括后外侧角，可以充分显露，同时后外侧骨块也可以得到很好的评估。但由于胭窝的韧带、肌腱及腓骨的阻挡，骨折复位及固定往往较困难[10]。而标准的后外侧腓骨截骨入路对软组织损伤大，造成骨折块游离的几率也高[3]。胫后血管、神经在胫骨外后髁的内侧向下走行于腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间，距关节线（4.9±0.5）cm处发出腓动静脉，斜行走向外下方，该血管神经束限制了切口的向下延伸，所以后外侧直切口的显露范围有限。1968年，Trickeyt[13]报告采用腘窝正中“S”形切口入路治疗胫骨平台骨折。但使用该入路治疗胫骨平台外侧柱骨折时不可避免地需行后方关节切开，这势必损伤后外侧诸多韧带和肌腱，影响膝关节的术后稳定性，同时此入路由于需要游离较大面积的皮瓣，术中发生腓肠皮神经损伤的几率很高。此外，采用该入路需要大范围游离腘窝内的血管、神经束，从而增加其损伤风险。术后可因切口瘢痕挛缩影响伸膝功能，而且在显露后外侧平台时需切断部分腓肠肌内侧头。

虽然临床上多数胫骨平台骨折均采用常规的前外侧及内侧入路进行双接骨板固定，但对于平台后侧劈裂骨折，由于骨折线偏后，前侧入路无法直视下复位，通过骨折窗复位实现解剖复位难度大。因此，此类骨折从复位角度来看，后侧入路更有优势。从固定稳定性角度来看，前侧入路是通过自前向后置入的拉力螺钉进行骨折固定，骨折的稳定性主要依靠拉力螺钉所提供的骨折片间的压力维持，不能坚强固定后髁骨折块，尤其是后外侧骨折块，容易出现骨折移位、内固定失效[14,15]。由于在膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大，从固定原则来讲，在平台后方使用接骨板固定可以有充分的支撑作用，力学稳定性更佳[4,16,17]。

3.2 术中注意事项

由于腘窝区皮下脂肪较少，血管神经多，手术时要特别注意，手术时切口转弯处应保持圆钝，力求全厚皮瓣掀起，尽可能避免皮下剥离，以免出现术后皮缘坏死。此外，腓肠内侧皮神经、隐神经等位置表浅，术中应加以注意。在驱血状态下，小隐静脉与腓肠内侧皮神经有时不易识别，在本手术入路显露中，腓肠内侧皮神经始终位于小隐静脉外侧，术中应牢记这一点，以防误伤；术中复位顺序：术中宜首先采用后内侧倒“L”形入路复位并固定后外侧柱，后侧支撑接骨板的近端可不打入螺钉，以免影响到经前外侧入路对骨折压缩部位的复位和骨移植，如有需要可等前外侧接骨板固定完毕后再打入螺钉。然后再行前外侧入路复位植骨并固定外侧柱和后外侧柱；如果后外侧柱骨块粉碎，可将后侧支撑接骨板位置尽量靠近关节面放置，而此时对接骨板的塑形要求也比较高，若单纯劈裂则接骨板位置可偏低放置；若后外侧关节面塌陷明显，复位后下方骨缺损较多，也可于后侧入路内行骨移植，将关节面抬至正常水平后固定，若仍不稳固，待外侧复位及固定后，可行接骨板近端锁定螺钉置入，此时需注意螺钉方向，不要进入关节内，螺钉长度一般在2～4 cm即可，勿需太长，它可和外侧的锁定螺钉构成交叉支撑，能明显增加后外侧角固定强度；外侧接骨板仍尽量向近端靠近关节面并且向后靠近腓骨头放置，可尽量支撑固定后外侧柱；对于较薄的无法行螺钉固定的带关节软骨的骨块，建议以1.5mm克氏针固定并留置体内。

3.3 缺点和不足

虽然后侧入路能较好地放入后外侧接骨板，为后外侧柱提供坚强的固定，并在临床上获得了满意疗效。但后侧入路仍存在诸多局限性：术中漂浮体位不便于操作及影像学监测；切口深，视野小，不能广泛延伸，尤其是肥胖者；术中关节面暴露有限、缺乏复位参照；解剖结构复杂，若过度牵拉易损伤神经

及血管，且内固定物取出困难；用短小的上肢接骨板，术中塑形难，近端螺钉的置入困难，螺钉的固定支撑范围小；手术的损伤相对较大；术后切口换药困难；切口大影响美观；内置物取出困难等。

综上所述，采用前外侧联合后内侧倒“L”形入路、双接骨板固定治疗前外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折，可直视下完成骨折的复位、固定，无需腓骨小头截骨及显露神经血管，固定牢固，膝关节功能恢复好。

[1]Partenheimer A,Gösling T,Müller M,etal.Managementof bicondylar fractures of the tibial plateau w ith unilateral fixed-angle plate fixation.Unfallchirurg,2007,110(8):675-683.

[2]Chang SM,Zheng HP,Li HF,et al.Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateralapproach for directexposure and buttress plate fixation.Arch Orthop Trauma Surg,2009,129 (7):955-962.

[3]Tao J,Hang DH,Wang QG,etal.The posterolateral shearing tibial plateau fracture:treatmentand results via amodified posterolateralapproach.Knee,2008,15(6):473.

[4]Wang SQ,Gao YS,Wang JQ,et al.Surgical approach for high-energy posterior tibial plateau fractures.Indian JOrthop,2011,45(2):125-131.

[5]伍凯,黄建华,林健,等.超近端胫骨平台双髁骨折的临床特点及治疗策略,中华骨科杂志,2014,34(4):44l-447.

[6]Barei DP,O'M ara TJ,Taitsman LA,et al.Frequency and fracturemorphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns.JOrthop Trauma, 2008,22(3):176-182.

[7]Sohn HS,Yoon YC,Cho JW,et al Incidence and fracture morphology of posterolateral fragments in lateraland bicondylar tibialplateau fractures.JOrthop Trauma,2015,29(2): 91-97.

[8]Waldrop JI,Macey TI,Trettin JC,etal.Fractures of the posterolateral tibial plateau.Am J Sports Med,1988,16(5): 492-498.

[9]Xiang G,Zhi-Jun P,Qiang Z,etal.Morphological characteristics of posterolateral articular fragments in tibial plateau fractures.Orthopedics,2013,36(10):e1256-e1261.

[10]Partenheimer A,Gosling T,MullerM,etal.Managementof bicondylar fracturesof the tibialplateauwithunilateral fixedangleplate fixation.Unfallchirurg,2007,110(8):675-683.

[11]Bhattacharyya T,M cCarty LP 3rd,Harris MB,et al.The posterior shearing tibial plateau fracture:treatment and results via a posterior approach.JOrthop Trauma,2005,19 (5):305-310.

[12]罗从风,胡承放,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型.中华创伤骨科杂志,2009,1l(3):201-205.

[13]Trickey EL.Rupture of the posterior cruciate ligament of the knee.JBone JointSurg Br,1968,50(2):334-341.

[14]胡勇,尹宗生,张辉,等.累及后柱的胫骨平台骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2012,32(12):1138-1144.

[15]俞光荣,张世民,夏江,等.经后外侧入路治疗胫骨外侧平台单纯后侧、后外侧骨折的初步报告.中华创伤骨科杂志,2008,28(4):344-346.

[16]罗从风,姜锐,仲飙,等.经后侧入路支撑王超固定治疗胫骨平台后侧剪切骨折.中华创伤骨科杂志,2007,9:6-9.

[17]冯刚,潘志军,李杭,等.双锁定钢板交叉支撑固定治疗累及后外侧的C3型胫骨平台骨折.中华骨科杂志,2014,34 (7):695-702.

Anterolateraland posteromedial inverted L-shaped approaches for the treatment of tibialplateau fractures involving the lateraland posterolateral columns

ZHIChunsheng,WU Bo*,JINYehua,LIU Jun,XING Ben
(Orthopedic Trauma Department,Shenyang Orthopaedic Hospital,Shenyang 110044,China)

ords:Tibial fractures;Fracture fixation,internal;Internal fixators

2095-9958（2015）08-0 339-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-015

*通信作者：邬波，E-mail：wabc967@126.com