腓骨长肌及同种异体肌腱重建踝关节外侧副韧带的临床对比研究

王雪王成伟郭鹏超帕尔哈提李璐兵

（1.新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，乌鲁木齐830002；2.浙江大学医学院附属第二医院急诊外科，杭州310009）

腓骨长肌及同种异体肌腱重建踝关节外侧副韧带的临床对比研究

王雪1王成伟1郭鹏超2*帕尔哈提1李璐兵1

（1.新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，乌鲁木齐830002；2.浙江大学医学院附属第二医院急诊外科，杭州310009）

背景：踝关节外侧副韧带（LCAL）损伤的修复包括直接缝合、加强缝合、利用肌腱或替代物重建韧带结构，如Watson-Jones术、Chrisman-Snook手术、改良方式Evans术、Elmslie术等。重建手术目的在于纠正机械不稳定，部分学者采用自体肌腱组织重建韧带，随着经济科技发展，异体组织制备也逐渐完善其功能。

目的：比较自体腓骨长肌和同种异体肌腱重建LCAL的临床疗效。

方法：回顾性分析2007年6月至2012年6月手术修复陈旧性LCAL损伤引起的慢性外踝不稳的病例资料，其中应用自体腓骨长肌腱重建LCAL 34例，男18例，女16例；年龄15～58岁，平均（30.7±2.1）岁；同期应用深冻同种异体肌腱重LCAL 32例，男17例，女15例；年龄17～63岁，平均（32.4±1.9）岁。两组患者均由同一组高年资主任医师采用Waston-Jones术重建距腓前韧带及跟腓韧带，完成LCAL非解剖重建。术后随访测量腓骨肌反应时间、距骨倾斜角和距骨前移距离，采用视觉模拟标尺法(VAS)评分和美国足踝外科协会（AOFAS））踝-后足功能评分评估疗效。

结果：66例患者均获得随访。异体肌腱组的术后发热时间和住院时间明显长于腓骨长肌组[（5.3±1.1）d vs（2.7±0.8）d，（12.2±1.9）d vs（10.3±1.2）d，P＜0.05]，而手术时间明显短于腓骨长肌组[（61.1±4.3）min vs（87.7±3.9）m in，P＜0.05]。腓骨长肌组末次随访时VAS评分、AOFAS评分、距骨倾斜角、距骨前移距离、腓骨肌反应时间分别为（0.4±0.5）分、（95.1±1.6）分、3.7°±0.9°、（2.2±0.6）mm、（83.1±1.3）ms，与异体肌腱组相比，有显著的统计学差异[（0.6±0.6）分、（96.2± 1.4）分、4.1°±0.8°、（2.3±0.6）mm、（63.9±2.2）ms，P＜0.05]。

结论：同种异体肌腱重建LCAL术后患者踝关节功能、稳定性及运动水平与自体腓骨长肌肌腱重建LCAL临床疗效无统计学差异，是重建LCAL良好的移植物。

踝关节；外侧副韧带；腓骨长肌；异体肌腱；对比研究

Background:ound:The repair for lateral collateral ankle ligament(LCAL)injuries includesdirect suture,strengthened suture,the use of tendon or substitute reconstruction of ligament structure,such asWatson-Jones,Chrisman-Snook,improved Evans, Elmslie surgery.The purpose of reconstruction is to correctmechanical instability.Autologous tendon has been used for reconstruction ligament.A long w ith the development of science and technology,foreign organization preparation has been gradually improved.

Objective:tive:To compare clinicaloutcomesbetween autologousperoneus longus tendon(PLT)and allogenic tendon(AT)in reconstructing LCAL.

Methods:hods:Clinical dataof 66 patientsw ith chronic externalankle instability caused by LCAL traumawho underwent LCAL reconstruction between June 2007 and 2012 were retrospectively analyzed.Autologous PLT was used in 34 patients(PLT group)and AT w as used in 32 patients(AT group).In the PLT group,there were 18males and 16 femalesw ith an average age of(30.7±2.1)years(range,15-58 years).In the AT group,therewere 17males and 15 femaleswith an average age of (32.4±1.9)years(range,17-63 years).Waston-Jones surgery was performed to reconstructanterior talofibular ligamentand calcaneofibular ligamentby the same team of surgeons.Peroneus longus reaction time,talar tiltangle and the distance of anterior talar displacementweremeasured during follow-up.The VASscoreand AOFASscorewere recorded.

Results:ults:A ll the 66 patientsw ere follow ed up.Postoperative fever duration and hospital stay in the AT group w ere significantly longer than those in the PLT group([5.3±1.1]d vs[2.7±0.8]d,[12.2±1.9]d vs[10.3±1.2]d,P＜0.05),while operation time in the AT group were significantly shorter than that in the PLT group([61.1±4.3]min vs[87.7±3.9]min,P＜0.05).The VAS score,AOFAS score,talar tiltangle,the distance of anterior talar displacement and peroneus longus reaction time at the final follow-up were 0.4±0.5,95.1±1.6,3.7°±0.9°,(2.2±0.6)mm,(83.1±1.3)ms in the PLT group,which were significantly different from those in theAT group(0.6±0.6,96.2±1.4,4.1°±0.8°,[2.3±0.6]mm,[63.9±2.2]ms,P＜0.05).

Conclusions:ions:Allogenic tendon isa good graft for LCAL reconstruction.Thereare no significant differences in postoperative ankle function,stability or activity levels between patient undergoing LCAL reconstruction w ith autologous peroneus longus tendon versusallogenic tendon.

踝关节韧带损伤中90%为外侧韧带损伤，约占运动损伤的20%～40%，急性踝关节外侧韧带损伤患者中10%～30%发展成慢性踝关节不稳定[1]。在踝关节外侧副韧带（lateral collateral ankle ligament，LCAL）中，尤以距腓前韧带（anterior talofibular ligment，ATFL）及跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）起稳定踝关节的主要作用，其损伤可导致踝关节外侧不稳定，严重影响踝关节功能[2]。LCAL残端较少的陈旧性损伤通常都采用手术治疗。手术选择适当的移植材料是提高重建LCAL的稳定性和踝关节功能早期康复的前提。包括以下两种方法：一种是以自体腓骨长肌移植重建LACL；另一种是近年来关注度逐渐增高、应用越来越广泛的同种异体肌腱[3,4]。

本研究设计分别应用自体腓骨长肌和同种异体肌腱采用Chrisman-Snook术式重建LCAL，并比较两种方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

图1 A、B.术前X线片示距骨外翻角；C、D.术前X线片示距骨前移距离；E、F.术后踝关节正侧位X线片

图2 踝关节CT显示距腓韧带撕裂和跟腓韧带撕裂

表1 两组患者病例资料比较

2007年6月至2012年6月通过临床踝关节专科检查、患足内翻位应力位踝关节正侧位X射线片（图l）、CT（图2）和MRI等确诊为慢性外踝不稳的患者66例。34例采用自体腓骨长肌（peroneus longus tendon）移植重建LACL，男18例，女16例；年龄15～58岁，平均（30.7±2.1）岁。同种异体肌腱（allogeneic tendon）重建LACL 32例，男17例，女15例；年龄17～63岁，平均（32.4±1.9）岁。术前均向患者告知手术风险，说明两种移植物的优缺点，患者签署知情同意书。两组患者性别构成、平均年龄及损伤类型比较无显著统计学差异（P＞0.05，表1），具有可比性。

两组患者均主诉有半年内2次以上的反复扭伤史，并经长期保守治疗（包括冰敷、休息、抬高、支具制动和石膏固定等）无效。所有患者均在术前进行临床踝关节专科检查，详细检查距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带等的肿胀、淤血及压痛体征；踝关节的前抽屉试验阳性者，提示距腓前韧带损伤；踝关节内翻应力位X线片显示距骨倾斜角＞5°[5]。

所有患者至少存在下列一项手术适应证：半年内2次以上的踝关节扭伤，严重的踝关节不稳，Brostrom-Gould手术治疗失败，肥胖症（体重指数＞25）。排除手术禁忌证：Ⅰ度外侧副韧带损伤、复合伤、骨折，以及患肢力线不良、踝关节感染、患踝骨关节炎、LACL翻修的患者。

1.2 手术方法

两组患者均采用改良的Waston-Jones术式。神经阻滞麻醉，取仰卧位，大腿根部上止血带，患侧垫高。于外踝前下方做一长约3.0 cm长弧形切口（图3），采用“移动窗”技术分别暴露跟腓韧带和距腓前韧带起止点并予标记，证实肌腱断裂或缺如。

腓骨长肌组：采用同侧患肢内侧小切口切取部分腓骨长肌腱，暴露距骨外侧、腓骨末端及腓骨长肌腱（图3）；于外踝前下方牵拉远端腓骨长肌腱，可扪及其近段走行，根据其走行在小腿中下1/3处做一纵行长0.5～1.0 cm小切口。游离腓骨长肌腱，将其从中纵行劈开并切取一半予以编织缝合，取腱器通过肌腱鞘和皮下隧道，将切取的1/2直径的腓骨长肌腱游离至腓骨肌下支持带上缘，缝合小腿中下1/3处伤口（图3）；测量切取的腓骨长肌腱的直径与长短，根据腓骨长肌腱的直径大小选择骨钻大小，再于腓骨末端从后向前钻孔，建立与肌腱大小匹配的骨道。

同种异体肌腱组：直接应用同种异体韧带（深低温冷冻处理），修整成长15 cm，宽7.5mm，厚1.5mm，两头应用肌腱线加强编织缝合后备用。

骨道的起点为跟腓韧带的腓骨侧起点，止点为距腓前韧带的腓骨侧起点。将切取的移植肌腱从腓骨骨道的后方入口穿入，从腓骨骨道的前方出口拉出，保持踝关节于中立位，调整跟腓韧带张力至适当，缝合肌腱于腓骨骨道出入口，防止肌腱在骨道内滑动（图3）。确认距腓前韧带在距骨侧的解剖止点，根据肌腱移植物的长短决定固定的方式。如果足够长，采用距骨上钻“V”形孔，予以编织缝合。如肌腱移植物较短，则将距腓前韧带在距骨侧的解剖止点处骨打磨粗糙，用3.5mm带线钛锚钉缝合固定。

1.3 术后处理及康复训练

所有患者术后均常规放置负压引流管，视引流液量2～3 d后拔除，皮内引流管送检细菌培养；抗生素预防感染2～3 d，伤口处予以冰敷；术后第3天鼓励患者进行足趾功能锻炼，以减少关节僵硬；术后小腿

石膏托固定踝关节于轻度外翻位4～6周；石膏拆除后逐渐负重行走，术后3个月开始恢复体育锻炼。

图3 Waston-Jones手术过程

1.4 疗效评定及随访方法

记录两组患者住院天数、手术时间、发热（体温＞37.2℃）天数和并发症发生情况。术后2个月内患者每周进行1次门诊随访，2个月后改为1个月随访1次，1年后6个月随访1次；随访时行双侧踝关节活动度对比检查，同时摄应力位X线片。观察患者踝关节有无肿胀，并按照以下测试记录患者随访信息：①采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足功能评分表进行功能评分，②美国国立卫生研究所制定的临床疼痛视觉模拟标尺法（VAS）评分，③腓骨肌反应时间，④距骨倾斜角和距骨前移距离，评价踝关节稳定性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包进行数据录入及处理分析。两组计量资料的年龄、病史、手术时间、发热天数和住院天数采用样本t检验，VAS评分、AOFAS评分、腓骨肌反应时间、距骨倾斜角和距骨前移距离的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料中对损伤分度和性别构成比采用非参数的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料结果

66例患者均获得随访。异体肌腱组手术时间显著短于腓骨长肌组，但术后持续发热时间和住院时间显著长于腓骨长肌组（P＜0.05，表2）。

腓骨长肌组术后1周3例患者B超检查发现肌间静脉血栓，给予低分子肝素抗血栓治疗后血栓消失。异体肌腱组1例患者出现伤口感染，经局部换药后治愈。

2.2 VAS VAS评分和AOFAS AOFAS踝--后足评分比较

两组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时VAS评分均显著降低（P＜0.05），且两组术前、末次随访VAS评分相比较均有显著的统计学差异（P＜0.05，表2）。

两组患者术前AOFAS评分差异亦无统计学意义（P＞0.05），而次随访时AOFAS评分均显著增加（P＜0.05），且两组术前、末次随访AOFAS评分相比较均有显著的统计学差异（P＜0.05，表2）。

2.3 两组腓骨肌反应时间、距骨倾斜角和距骨前移距离比较

每次测定腓骨肌反应时间的时间间隔为4～5m in，这样可以保证腿部腓骨长肌肌肉适当放松休息，所得数据准确、可靠。两组患者术前腓骨肌反应时间比较无显著统计学差异（P＞0.05）。末次随访时腓骨长肌组的腓骨肌反应时间明显较异体肌腱组长（P＜0.05，表3）。

术前内翻应力位X线片上的距骨倾斜角可间接显现距腓前韧带和跟腓韧带损伤的情况。两组患者术前距骨倾斜角度无显著统计学差异（P＞0.05）。末次随访时腓骨长肌组的距骨倾斜角显著小于异体肌腱组（P＜0.05，表3）。

踝关节的距骨前移距离为距骨相对于胫骨的向前移位，能准确反映跟腓韧带的情况。两组患者术前距骨前移距离无显著统计学差异（P＞0.05）。末次随访时腓骨长肌组的距骨前移距离显著小于异体肌腱组（P＜0.05，表3）。

3 讨论

踝关节是人体负重最大的关节，人体站立时全身重量均落在踝关节上，直立行走时踝关节的负荷值为体重的5倍[6]。如果踝关节急性扭伤治疗不及时或治疗方法不当，会继发为慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability，CAI）或创伤性关节炎而需要手术治疗[7]。踝关节前后方向的稳定性由ATFL和CFL维持，尤其是ATFL；内翻稳定性由CFL和ATFL维持，以CFL为主。而PTFL在前后方向和内翻稳定性的维持上作用不明显。外侧韧带损伤按解剖分类法分为三度[8]，Ⅰ度：距腓前韧带损伤；Ⅱ度：距腓前韧带合并跟腓韧带损伤；Ⅲ度：距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带同时损伤。

踝关节功能性不稳（functional ankle instability，FAI）是指患者主观不敢用力造成的“打软腿”，通常有感觉运动和神经肌肉缺陷，同时伴有韧带损伤，可无机械性不稳的存在。而机械性不稳定（mechanical ankle instability，MAI）是指患者由于踝关节稳定结构薄弱，如距腓前韧带撕裂等导致的“打软腿”，查体包括关节松弛，距骨倾斜角大于10°或者与健侧相比距骨前移超过5mm[9]。对于陈旧性踝关节外侧副韧带损伤造成的慢性踝关节机械性不稳，大多数学者主张手术治疗[10]。手术治疗对于韧带的愈合及张力的恢复，尤其是恢复时间有着明显的优势[11]。手术方式有两种：一种是受损韧带的解剖修复（Bromstrom术），其前提是损伤的韧带要有足够的长度和强度。对于陈旧性的损伤和慢性损伤，韧带的过度松弛或者过于短缩，会使手术效果不理想；这就需要另一种方法——非解剖学重建（Chrisman-Snook术式），其具有以下优点[12]：①重建了距腓前韧带和跟腓韧带；②同时稳定了胫距关节和距下关节；③避免牺牲整条腓骨长肌腱；④手术操作简单。随着同种异体肌腱在临床上的不断应用，其良好的生物力学特性和较低的致敏源性已获得了较好的临床评价[13]，并在临床上广泛使用[14]，尤其是对膝关节交叉韧带的重建，获得了较好的随访结果[15]。

表2 两组手术时间、发热天数、住院时间VAS VAS评分、AOFAS AOFAS踝--后足评分比较（x x±s s）

表3 两组患者术前及术后VAS VAS评分和AOFAS AOFAS踝--后足功能评分比较（x x±s s）

提高重建LCAL的稳定性和踝关节功能早期康复的前提是选择理想的移植材料：①生物学特性与替代的韧带相似，②获取后不影响正常的组织结构，③能够保留或提供新的血运，④易获取足够的直径和长度。自体与异体肌腱的组织学和生物力学特性各有不同，异体韧带经过抗原处理、韧带保存等过程，移植韧带的组织演化经过移植物坏死期（2～3周）、细胞再生期（4～6周）、血管再生（6～30周）及胶原重塑（6个月）等4个过程[16]。重建过程中因组织合并延迟、力学强度不足及胶原含量不同等，会导致韧带重塑时间延长。本研究是想通过回顾性对比分析腓骨长肌与同种异体肌腱重建踝关节外侧副韧带的临床疗效，我们采用严谨的试验设计，均采用下肢（自体、异体）肌腱、同组术者、同一术式、同种固定方法、同样的康复计划；对自体、同种异体肌腱重建LCAL的临床疗效进行了回顾性研究，降低了选择偏倚以及其他因素的影响，术后患者平均随访时间均超过2年。证明同种异体肌腱重建LCAL术后患者踝关节功能、稳定性及运动水平与自体腓骨长肌肌腱重建LCAL临床疗效无统计学差异，是重建LCAL良好的移植物。

伴随同种异体组织移植，细菌和病毒疾病的传播与免疫排斥反应也是需要非常重视的问题[17]。深低温冷冻和射线照射等处理方式现已广泛应用在异体肌腱的处理中[18]，虽然可以大大降低疾病传播和免疫排斥反应的发生率，但是大剂量的射线可能引起肌腱理化性质的改变，影响临床疗效，增加手术失败的几率[19]。本研究异体肌腱组1例出现低热的刀口浅层感染，经保守治疗获得治愈，术中移植物涂片培养阴性，提示应用异体组织当关注存在疾病传播的风险，腓骨长肌组术后出现深静脉血栓3例。临床上已经报道的所有的手术方式均需要有可被利用的、合适的、坚强的软组织材料（肌腱、韧带）来重建踝关节周围损伤的韧带结构，我们得出腓骨长肌肌腱和异体肌腱在临床手术应用中疗效无明显差异，自体肌腱愈合康复过程略快于异体肌腱，但异体肌腱具有损伤小，手术简便，减少创伤，减少取腱区的不适等优势。

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A comparative study on peroneus longus tendon and allogeneic tendon in reconstructing lateralcollateral ankle ligament

WANG Xue1,WANG Chengwei1,GUO Pengchao2*,Paerhati1,LILubing1
(1.Departmentof Bone Ddisease Oorthopedics,The Sixth A ffiliated Hospitalof X injiang Medical University,U rumqi830000; 2.Departmentof Surgical Emergency,The Second Hospitalof Zhejiang University Schooolof M edicine,Hangzhou 310009,China)

ords:Ankle;Lateral collateral ligament;Peroneus longus;A llograft tendon;Comparative study

2095-9958（2015）08-0 314-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-009

*通信作者：郭鹏超，E-mail：gpc224@126.com