Ilizarov技术治疗下肢血管瘤致足踝畸形

焦绍锋秦泗河*王振军郭保逢邵波潘奇臧建成

（1.国家康复辅具研究中心附属康复医院矫形骨科，北京100176；2.北京市垂杨柳医院矫形骨科，北京100022）

Ilizarov技术治疗下肢血管瘤致足踝畸形

焦绍锋1秦泗河1*王振军1郭保逢2邵波1潘奇1臧建成1

（1.国家康复辅具研究中心附属康复医院矫形骨科，北京100176；2.北京市垂杨柳医院矫形骨科，北京100022）

背景：下肢血管瘤继发的骨关节畸形以足踝部畸形最多见，采用传统方法手术松解，不仅易损伤血管瘤引起出血，而且对于挛缩较重的患者难以进行彻底矫正。

目的：探讨Ilizarov技术治疗下肢血管瘤继发足踝畸形的临床疗效。

方法：2005年5月至2013年12月，我院共收治血管瘤致足踝畸形患者24例，男14例，女10例；年龄6～26岁，平均22岁；马蹄足畸形14例，马蹄内翻足畸形6例，马蹄高弓足畸形4例。所有患者在接受有限矫形手术后安装Ilizarov足踝牵伸矫形器；伴有屈膝挛缩畸形者，同时安装膝关节牵伸器。术后5～7 d开始牵拉矫正踝足畸形，牵伸治疗期间，可以扶双拐下地，术肢轻负重行走。末次随访时采用足踝ICFSG评分评估治疗效果。

结果：24例患者均获随访，随访时间6～40个月，平均18个月。所有患者畸形均矫正，恢复跖行足。牵拉矫形时间7～35 d，平均23 d。末次随访时足踝ICFSG评分结果：优14例，良6例，一般4例，差0例，优良率为83.3%。

结论：小腿及踝足部的海绵状血管瘤可引起足踝部的畸形，以马蹄足、马蹄内翻足及马蹄高弓足多见。微创挛缩软组织松解后采用Ilizarov技术缓慢牵拉矫正下肢血管瘤所致的足踝部畸形，可避免开放手术引起的出血风险，取得满意疗效。

血管瘤；足踝畸形；Ilizarov技术

Background:ound:Footand ankle deform ity ismostcommon in osteoathropathy secondary to lower limb hemangioma.Traditionally,releasing the contracture soft tissuew as used to correct this kind of deform ity,w hich is not only easy to injure the hemangiomaand lead blooding,butalso hard to totally correct the severe deformitiesbecauseof the soft tissue lim it.

Objective:tive:To investigate clinical outcomes of Ilizarov technique for footand ankle deform ities caused by lower limb hemangioma.

Methods:hods:A total of 24 patientsw ith footand ankle deform itiessecondary to lower limb hemangioma treated in our hospital from May 2005 to December 2013 were enrolled in this retrospective study.There were 14males and 10 femaleswith a mean ageof 22 years old(range,6-26 years).Therewere14 equinus,6 equinovarusand 4 equinocavus.A ll the patientsunderwent limited surgery firstly and then Ilizarov techniquewasused to correct residualdeform ities.If knee contracture coexisted,a special apparatuswas installed on the knee.Residual deformitieswere corrected by Ilizarov fixator 5 to 7 days after surgery.During the treatment period,patients canwalk w ith thehelp of crutches.ICFSG scoring system wasused to evaluate therapeutic effectat the final follow-up.

Results:ults:Themean duration of follow-upwas 18month in the24 patients(range,6-40months).A ll deform itieswere totally corrected and plantigrade feetobtained.Themean treatment time by Ilizarov fixatorwas23 days(range,7-35 days).The resultof the treatmentswasexcellent in 14 feet,good in 6 feet,fair in 4 feetaccording to ICFSG scoring system.

Conclusions:ions:Lower limb hemangioma can lead to footand ankle deform ities in which equinus,equinovarus and equinocavus are very common.M inimally invasive soft tissue releasing procedure combined w ith Ilizarov technique can reduce the risk of bleeding during the surgicalprocedureand the therapeutic effect issatisfactory.

海绵状或蔓状血管瘤侵犯肌肉、筋膜组织可引起肌肉、筋膜的挛缩，从而继发临近骨关节的畸形。目前针对血管瘤的治疗如激光、硬化剂注射等也可诱发足踝部畸形，下肢血管瘤继发的骨关节畸形以足踝部畸形最多见，挛缩的肌肉、筋膜等组织内富含畸形的血管，用传统方法手术松解，不仅易损伤血管瘤引起出血，而且对于挛缩较重的患者难以进行彻底的矫正。作者采用Ilizarov技术结合微创手术松解治疗血管瘤继发的足踝畸形，并进行了随访疗效分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年5月至2013年12月，共收治血管瘤致足踝畸形24例，男14例，女10例，年龄6～26岁，平均22岁，马蹄足畸形14例，马蹄内翻足畸形6例，马蹄高弓足畸形4例；其中5例为治疗血管瘤后1年内出现足踝部畸形，并迅速加重；其中8例同时伴用不同程度屈膝挛缩畸形。

1.2 术前准备

拍摄足踝正侧位X线片，了解足踝部有无骨性畸形及程度；做术肢的MRI检查，了解血管瘤的侵犯范围；根据患者小腿周径及长度、足踝部畸形性质及程度，订制个体化的Ilizarov足踝矫形器。

1.3 手术方法

腰麻或者全麻，平卧位，马蹄足畸形手术实施经皮跟腱延长术；马蹄内翻足畸形在经皮跟腱延长术的基础上实施内踝上小切口胫后肌腱延长术；僵硬型足内翻不能手法扳正者，根据畸形程度同期实施小切口距下关节截骨（Ⅰ度）、距骨周围截骨（Ⅱ度）、三关节截骨（Ⅲ度）[1]；马蹄高弓足畸形加做经皮的跖腱膜切断术，一般不做截骨术；术中仅作有限的松解和矫形，然后安装Ilizarov足踝外固定矫形器。

1.4 术后处理

术后5 d即可下地术肢轻负重行走，同时开始调整Ilizarov外固定器矫正足踝部畸形，调整速度为3～5mm/d，分3～5次调完，调整速度应根据患者的疼痛反应做动态调整，疼痛加重则减少调整速度，疼痛减轻或者无疼痛则可适当增加调整速度；同时要注意内踝部及跟腱部位的皮肤张力，避免皮肤张力过大引起的缺血坏死。在调整期间，鼓励患者术肢参与负重行走。马蹄内翻足患者，应先矫正足内翻畸形，然后再矫正马蹄畸形，最终将足踝矫正至功能位。然后外固定器调节杆锁死固定，再固定4-6周后，拆除外固定器，配足踝支具巩固固定3～6个月。

1.5 随访及疗效评价

通过门诊、电话、电子邮件等方法进行随访，功能评价采用国际马蹄足畸形研究小组（ICFSG）的评分系统[2]，总分为60分，主要包括三个方面：①形态特征（12分）；②功能状况（36分）；③X线表现（12分）。0分为正常，0～5分为优，6～15分为良，16～30分为可，大于30分为差。

1.6 统计学处理

采用SPSS 15.0软件进行统计学处理，对术前、后ICFSG评分比较采用配对设计定量资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

24例患者均获随访，时间6～40个月，平均18个月。所有患者畸形均矫正，恢复跖行足。牵拉矫形时间7～35 d，平均23 d；治疗期间未出现切口及牵拉区域的出血，未出现持续的针孔出血。轻度针道感染3例，经局部换药处理后好转；距骨前脱位1例，改变外固定器构型，牵拉复位；活动后针道出血5例，用纱布缠绕加压包扎止血；3例踝关节活动度呈不同程度受限；未出现其他并发症。末次随访足踝ICFSG综合评分结果：优14例，良6例，一般4例，差0例，优良率为83.3%；术前ICFSG评分为（42±6）分，术后为（7±3）分，手术前后ICFSG评分差异有显著的统计学意义（P＜0.01）。典型病例见图1。

3 讨论

根据Mulliken提出的血管瘤分类方法[3]，发生于下肢的海绵状血管瘤属于静脉畸形，是一团发育异常并相互吻合的血管或血窦。本病起病年龄普遍偏小，以儿童及青少年多见[4]。由于瘤灶内血流异常，易导致血栓、静脉石形成及新生血管生长。瘤灶破裂则可导致反复出血并继发血肿机化、纤维组织增生及钙化[5]（图2），导致筋膜、肌肉挛缩而发生骨关节的畸形，从而继发足踝部的畸形改变。

小腿部的血管瘤多侵犯小腿三头肌及足跖屈、内翻肌群[10]，很少侵犯到腓骨长短肌，所以多引起马蹄足、马蹄高弓足或者马蹄内翻足畸形。骨骼肌肌肉内血管瘤侵犯范围往往局限于肌肉内及肌间隙，皮肤、皮下及深筋膜层一般没有畸形的血管，患者仅表现为不明原因的足踝部畸形[11]，易被漏诊或误诊，

但小腿部肌肉有明显的压痛，可有助于诊断，X线检查可见软组织钙化影，小腿的MRI能较好的反映瘤体部位、范围及深度情况[6]。

图1 患者，女，12岁，右下肢血管瘤致重度马蹄高弓足畸形

足踝部畸形矫正手术策略主要包括软组织松解、肌力平衡、截骨矫形及保留足的弹性和长度[7]，但小腿血管瘤，尤其是KTS引起的足踝畸形由于软组织内存在大量的畸形血管，术中切口存在无法控制的出血的风险而导致充分松解手术难以有效地实施，从而影响畸形的充分矫正。对于畸形较严重的患者，如Ⅲ度马蹄内翻足畸形[12]，由于皮肤、神经、血管的限制，也无法通过手术即时矫正，存在皮瓣坏死、神经牵拉损伤的风险。作者通过小切口避开血管瘤的位置，实施有限的软组织松解，如胫后肌腱“Z”形延长，跖腱膜经皮切断，跟腱的经皮松解等可以有效地降低出血风险；三关节（跗中关节）截骨，也仅仅通过小切口切除关节软骨，打开关节间的连接，然后安装Ilizarov足踝矫形器[8]，术中仅部分矫正畸形，术后通过Ilizarov外固定器的调整进一步矫正残余的畸形。Ilizarov外固定安装时，要避免在小腿软组织丰厚的部位穿针，小腿中段从胫骨前内侧穿螺纹半针，两端可以避开肌腱和血管穿2mm或2.5mm克氏针经过拉张后固定；足部穿针选择半针和全针相结合，尽量避开血管瘤的部位，如果无法避开，穿针后针孔用纱布加压包扎可有效避免针孔出血。本组病例未出现难以控制的持续性针孔出血。

图2 小腿血管瘤致马蹄内翻足畸形，小腿后软组织大范围钙化影

术后依据Ilizarov技术原理和方法对残余的足踝畸形进行矫正，该方法已经有较多文献进行了详细的论述[9]。合并有膝关节屈曲挛缩的患者，应同期进行膝关节的经皮软组织松解和Ilizarov膝关节牵伸术，一期矫正足踝畸形恢复下肢持重力线，可以有效防止畸形的复发。拆除外固定器后应佩戴一段时间的足踝矫形支具，由于血管瘤的存在，有明显的畸形复发倾向，如果不采取固定措施，足踝畸形很快会复发[13]。另一方面，长期的非完全负重行走，导致足踝部的骨质疏松，佩戴支具可以保护跗骨避免出现距骨塌陷或者跟骨压缩骨折，在支具保护下逐渐增加负重行走力量，使足踝功能逐渐恢复。支具的佩戴时间应根据畸形的程度及个体差异灵活掌握。

本组病例的治疗结果提示，微创松解后采用Ilizarov技术缓慢牵拉矫正下肢血管瘤所致的足踝部畸形，避免了开放手术引起的出血风险，可取得满意的疗效。

[1]秦泗河,吴鸿飞,李文玲,等.马蹄足畸形的分型与手术方案制定.中国矫形外科杂志,2000,7(4):317-319.

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[4]Yu J,Tran D,Newhard HM.Multicompartment intramuscular hemangiomaof the foot:a case study.JAm Podiatr Med Assoc,2014,104(2):203-207.

[5]华锦明,郑祖根,唐天驷等.骨骼肌肌肉内血管瘤.中华骨科杂志,2002,22(10)::618-622.

[6]罗振东,郑彤,陈卫国,等.四肢软组织海绵状血管瘤的MRI分析.医学影像学杂志,2010,20(9):1361-1364.

[7]焦绍锋,秦泗河,任龙喜,等.组合性手术治疗脊柱裂后遗踝足畸形.中国骨伤,2012,3(3):38-41.

[8]秦泗河,郑学建,蔡刚.Ilizarov技术矫正足踝畸形的器械研究与临床应用.中国矫形外科杂志,2007,4(8):566-568.

[9]秦泗河,郭保逢,任龙喜.有限矫形手术与Ilizarov技术治疗青少年先天性马蹄内翻足.中国修复重建外科杂志, 2012,1(1):31-35.

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[11]K im DH,Hw ang M,Kang YK,et al.Intramuscular hemangiomam im ickingmyofascial pain syndrome:a case report. JKorean Med Sci,2007,22(3):580-582.

[12]沙勇,徐永清,李春晓,等.Ilizarov外固定架治疗青少年Ⅲ度马蹄内翻足畸形.临床骨科杂志,2014,17(3):310-312.

[13]王振军,秦泗河,焦绍锋,等.Ilizarov技术结合矫形支具治疗复杂膝关节畸形的临床研究.中国矫形外科杂志, 2013,21(17):1775-1777.

Ilizarov technique for footan ootan d ankle deform itiessecondary to ary to lower limb he imb he mangioma

JIAO Shaofeng1,QIN Sihe1*,WANG Zhenjun1,GUO Baofeng2,SHAO Bo1,PAN Qi1,ZANG Jiancheng1
(1.Departmentof Orthopaedics,Affiliated Hospitalof NationalResearch Center for Rehabilitation TechnicalAids, Beijing 100176;2.DepartmentofOrthopaedics,Beijng Chuiyangliu Hospital,Beijing 100022,China)

ords:Hemangioma;Footand ank le deform ity;Ilizarov technique

2095-9958（2015）08-0 310-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-008

*通信作者：秦泗河，E-mail：qinsihe@163.com