距后三角骨损伤的微创手术治疗

张宏斌张培训钱源芦浩徐海林*

（1.唐山市第二医院创伤骨科，河北唐山063000；2.北京大学人民医院创伤骨科，北京100044）

距后三角骨损伤的微创手术治疗

张宏斌1张培训2钱源2芦浩2徐海林2*

（1.唐山市第二医院创伤骨科，河北唐山063000；2.北京大学人民医院创伤骨科，北京100044）

背景：距后三角骨损伤是踝关节后方撞击症的主要原因之一，常需手术切除。

目的：探讨踝关节后方入路关节镜下切除损伤距后三角骨的解剖学特点及临床疗效。

方法：2010年8月至2013年10月，10例距后三角骨损伤患者接受踝关节镜手术治疗。男7例，女3例；年龄17～55岁，平均39.2岁。致伤原因：运动伤6例，无明确外伤史4例。左侧4例，右侧6例。手术前后根据美国矫形足踝协会（AOFAS）评分标准对患足功能进行评估。

结果：10例患者随访时间13～35个月，平均24个月。AOFAS评分从术前（75.6±3.0）分提高到术后（95.8±2.0）分（t= 21.02，P＜0.001）。随访时未出现血管、神经损伤，伤口或关节感染等并发症。

结论：经后方入路踝关节镜治疗距后三角骨损伤临床效果好，并发症少。熟悉踝关节后方解剖结构并正确应用关节镜技术是减少副损伤的关键。

踝关节；距后三角骨损伤；关节镜

Background:ound:Symptomatic os trigonum isoneof themain reasonsof ankle posterior impingement，and itusually needs excision.

Objective:tive:To evaluate anatom ic features and therapeutic effects of posterior arthroscopic excision of symptomatic os trigonum.

Methods:hods:Ten patientsw ith symptomatic os trigonum underwent posterior arthroscopic excision of os trigonum.Therewere 7 males and 3 femalesw ith amean age of 39.2 years(range,17-55 years).The injuries resulted from exercise in 6 cases. Therewasno trauma history in 4 cases.The leftwas injured in 4 feetand the rightwas involved in 6 feet.Clinicaloutcomes were evaluated by the ankleand hindfootscoring system of American Orthopaedic Footand Ankle Society(AOFAS)before and after the operation.

Results:ults:Themean duration of follow-upwas24months(range,13-35months).PostoperativeAOFASscorewassignificantly higher than preoperative one(75.6±3.0 vs 95.8±2.0,t=21.02,P＜0.001).No severe complications,such as vascular or nerve injury,incision or joint infectionwere found.

Conclusions:ions:Posterior arthroscopic excision of os trigonum is isan effectivemethod for symptomatic os trigonum.It is very important tomasteranatom ic structuresof the posteriorankle forarthroscopic technique.

距骨后外侧结构连续者称为三角突，不连续者称为三角骨，二者可产生相同的临床症候群，称之为距后三角骨综合征或后踝撞击症[1]、距骨挤压综合征[2]。传统的治疗方法是开放手术，切除距后病变骨块、关节内炎性或增生的软组织，但后外侧入路的并发症发生率可高达24%[1]。常见的并发症有腓肠神经损伤、感染，术后恢复时间长[3-5]。van Dijk[6]首先应用踝关节后内侧及后外侧关节镜入路，实现了微创手术治疗距后三角骨损伤。2010年8月至2013年10月北京大学人民医院创伤骨科应用踝关节镜手术治疗10例距后三角骨损伤患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 患者选择标准

纳入标准：①经MRI检查确诊为距后三角骨损伤；②年龄≤55岁；③踝关节无明显退变；④保守治疗无效者。

排除标准：①存在系统性关节疾病者；②有类固醇激素注射史；③有精神障碍者。

共10例患者符合标准，纳入治疗，均采用踝关节后内及后外侧入路关节镜下切除距后三角骨。

1.2 一般资料

10例患者，男7例，女3例；年龄17～55岁，平均39.2岁。致伤原因：运动伤6例，无明确外伤史4例。左侧4例，右侧6例。

所有患者均表现为踝关节后方疼痛，进行跑跳等运动时疼痛加重。体格检查在踝关节后方内侧至跟腱间触诊可及压痛，踝关节极度跖屈时出现后方疼痛，跖屈挤压痛阳性，屈抗阻实验阳性。

本组患者术前全部接受踝关节正侧位X线检查，侧位片均显示距骨后方有游离的距后三角骨。术前均进行了MRI检查，发现距后三角骨及周围组织有水肿信号，距后三角骨和距骨之间正常的低信号纤维连接中断，出现液性信号，所有患者的MRI均显示长屈肌腱鞘内有不同程度的水肿信号。

1.3 手术方法

腰麻或连续硬膜外麻醉后，患者取俯卧位，足踝部悬垂于手术床远侧，用记号笔标记内外踝远端及跟腱内外缘，内外踝下极做连线，与跟腱内外缘交点前方各5mm为切口位置。患侧大腿使用气囊止血带，压力为300mmHg，使用30°直径4.0mm的关节镜。尖刀切开皮肤后，皮下用蚊式血管钳钝性分离，后外侧切口置入钝头套筒，置入方向为水平方向、指向第1、2跖骨间（可降低腓肠神经损伤几率），置入关节镜，打开入水开关，从后内侧切口置入钝头套管（图1），从后外侧入口镜下观察到钝头套管后，拔出钝头，插入刨刀，清理踝关节后方的脂肪组织，显露长屈肌腱（图2），于长屈肌腱（FHL）外侧清理滑膜及脂肪组织，显露出胫骨后唇、跟骨后缘，为获得良好视野，需充分清理阻挡的软组织[7]。在FHL外侧、距骨和跟骨之间找到距后三角骨。用刨刀松解与距后三角骨相连的软组织和韧带，如果距后三角骨较小且与距骨连接不紧密，可用游离体抓持钳完整取出，如果连接紧密，则用髓核钳将距后三角骨咬碎取出[8]；对于体积较大的距后三角骨，可用高速磨钻将骨性结构磨除。

图1 后内、后外关节镜入路示意图[33]

识别并保护FHL，将关节镜置于鞘管内全面检查肌腱，如果同时伴有FHL腱鞘炎，应用刨刀切除炎性腱鞘，并将紧贴肌腱外侧的引起卡压的骨组织切除，并同时清理存在的囊肿或滑膜增生，术中在C型臂透视下证实距后三角骨完整切除（图3）。

1.4 术后处理

术后采用棉垫加压包扎伤侧踝关节，术后次日即开始进行可耐受的渐进负重练习，术后14 d内，嘱患者尽可能抬高患肢，减轻术后肿胀和疼痛，鼓励患者在能耐受情况下逐渐增加踝关节主动活动（每10分钟一个周期，每天数次，加强踝背伸练习）。这些练习能帮助预防术后关节内瘢痕形成，避免关节僵硬，应用冰敷和非甾体类抗炎药物可以帮助减轻肿

胀和疼痛[9]。术后2周恢复正常负重活动，恢复肌力和关节活动度。

图2 踝关节后方结构示意图（四象限）[33]

图3 A.术前踝关节侧位X线片；B.术前踝关节矢状位MRI；C.消毒后标记跟腱、内踝、外踝；D.切口外观；E.磨钻在长屈肌腱外侧操作；F.切除损伤的距后三角骨

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件包进行分析。分别于术前和术后对患足进行AOFAS评分，进行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组10例患者均获随访，随访时间为13～35个月，平均24个月。术前患足的AOFAS评分为（75.6± 4.0）分，术后为（95.8±2.0）分，术后较术前显著提高（t=21.02，P＜0.001）。10例患者术后均未发生血管、神经损伤，伤口或关节感染等并发症。

本组10例患者关节镜下发现踝关节后方的滑膜均有炎性增生，8例合并FHL腱鞘炎，关节镜下进行了腱鞘切除术。

3 讨论

距后三角骨的形成大概有两种原因，一种是距后三角骨骨化不全与距骨以软骨形式相连接[10]，另外一种情况是距后三角骨或三角突骨折后未能愈合[11]。距后三角骨的真实存在率很难确定，文献报道为1.7%～50%[12,13]。距后三角骨损伤可由于踝关节跖屈位用力时急性损伤或反复的过度活动引起的微损伤积累所致，多见于爱好运动者，如踢足球、打篮球、跑步[4,14-20]，芭蕾舞演员是该病的高发人群[21,22]。

虽然踝关节侧位X线片和矢状位CT扫描能明确提示距后三角骨的存在[23]，但距后三角骨本身并不一定引发踝关节症状，在一项针对退役芭蕾舞演员的研究中，van Dihk[24]发现，虽然38人中的18人证实有距后三角骨，但并无不适症状。MRI不仅能以高亮的信号显示水肿或有症状的距后三角骨[25,26]，还能识别软组织水肿、FHL腱鞘内的液体或FHL肌腱自身的病变，本组患者入院后全部行踝关节MRI检查，明确距后三角骨及伴随的软组织损伤情况。

传统的开放手术切除距后三角骨可能会出现相当高的术后并发症发生率（24%）[3]，且对于滑膜增生和肌腱炎症很难做到全面清理，踝关节镜手术能很好的解决这一问题，很多文献证实后踝关节镜手术与传统的开放手术相比能让患者更早地恢复体育活动[27-30]，本组10例患者术后AOFAS评分均显著提高。

文献报道这一术式具有很低的并发症发生率，最近的最大样本量的研究报告的并发症发生率为8.5%[23]。可能发生邻近的血管神经束损伤，Ichiro[31]对38例踝关节病患者的MRI进行测量评估，后内侧切口距离胫后血管神经束（18±3）mm，后外侧切口距离腓肠神经（15±3）mm。Feiwell和Frey[5]发现标准的后内侧关节镜通道距离胫神经7.5mm，后外侧通道距离腓肠神经6.0mm，Sitler[29]发现神经可能更靠近关节镜操作通道。Ichiro[31]建议在后内侧切口置入关节镜器械时指向腓骨方向，并且在镜下操作时确保器械始终位于长屈肌腱外侧，以避免损伤胫后血管神经束。

本组中8例距后三角骨损伤患者伴有FHL腱鞘炎，关于距后三角骨损伤和FHL病变之间的关系尚无文献报道[14]。Ham ilton[11]报告了85%后踝疼痛的舞蹈演员伴有FHL损伤，引起FHL损伤的可能原因包括距后三角骨脱位、滑膜炎、滑膜增生，导致了直接撞击或FHL腱鞘的增生肥厚导致肌腱在滑动过程中出现卡压。通常只有将关节镜插入肌腱鞘管内才能发现损伤，此外，由于肌腱是动态结构，只有当趾屈伸活动时才会发生撞击，因此，应将趾在被动最大伸屈范围内全面观察FHL。

和传统的切开手术相比，关节镜治疗距后三角骨损伤具有手术创伤小、并发症少的优点，掌握踝关节后方解剖结构并正确应用关节镜技术能有效避免胫后血管神经束损伤。采用踝关节后侧入路关节镜下治疗距后三角骨损伤安全可靠，具有临床推广价值。

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Minimally invasive surgical therapy for symptomatic os trigonum

ZHANG Hongbin1,ZHGNG Peixun2,QIANYuan2,LU Hao2,XU Hailin2*
(1.Departmentof Orthopedics,The Second Hospitalof Tangshan,Tangshan 063000,Hebei; 2.Departmentof Orthopedics,People'sHospital,Peking University,Beijing 100044,China)

ords:Ankle joint;Os trigonum injury;Arthroscopy

2095-9958（2015）08-0 296-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-005

*通信作者：徐海林，E-mail：hailinxu66@qq.com