急性阑尾炎穿孔因素及手术时机的选择

陈性飞??方勇??倪士杰??王云飞??陈仁发??张建军

[摘要] 目的 探讨急性阑尾炎穿孔因素及手术时机的选择。 方法 选取2012年1月～2015年1月537例行阑尾切除术的患者资料，分为穿孔组及未穿孔组，统计分析两组患者性别、年龄、BMI、Charlson合并症指数、中性粒细胞及淋巴细胞计数、CT阑尾横径、院前延误时间、术前时间等。 结果 穿孔率为23.1%。穿孔组平均年龄、合并症指数、CT阑尾横径及院前延误时间大于未穿孔组（P<0.05），而淋巴细胞计数低于未穿孔组。两组患者的性别、BMI、体温、中性粒细胞计数及术前时间无明显差异（P>0.05）。高龄、合并症指数的增高、淋巴细胞计数降低、阑尾横径的增加及院前延误均是穿孔发生的危险因素。 结论 应结合患者年龄、合并症、阑尾横径及院前延误判断病情，选择最佳手术时机，减少不良事件的发生。

[关键词] 急性阑尾炎；穿孔；手术；危险因素

[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-139-03

Factors of acute appendicitis perforation and the choice of operation time

CHEN Xingfei FANG Yong NI Shijie WANG Yunfei CHEN Renfa ZHANG Jianjun

Department of General Surgery，Changle Hospital of Fujian Province，Changle 350200，China

[Abstract] Objective To explore the factors of acute appendicitis perforation and the choice of operation time. Methods The data of 537 patients underwent appendectomy between January 2013 and January 2015 were selected and divided into perforation group and no perforation group.The age，gender，BMI，Charlson index，NC，TLC，appendiceal diameter measured by CT，out-of-hospital delay and time-to-incision in two groups，were analyzed statistically. Results Perforation rate was 23.1%.The age，Charlson index，appendiceal diameter and out-of-hospital delay of perforation group were higher or longer than unperforation group（P<0.05），and TLC of perforation was lower than that of unperforation group（P<0.05）.There are no difference in gender，BMI，temperature，NC and time-to-incision between tow groups.Advanced age，high Charlson index score，lower TLC，increased diameter and out-of-hospital delay were risk factors of appendiceal perforation. Conclusion Age，comorbidity，appendiceal diameter and out-of-hospital delay should be considerated for choose the optimal time to appendectomy.

[Key words] Acute appendicitis；Perforation；Operation；Risk factors

阑尾炎是最常见的急诊腹部手术指征之一[1]，而阑尾穿孔是预后不良的主要影响因素。研究发现[2]41%的患者的入院时间为于在夜间11点至早上8点，但在该时间段内行手术治疗的患者仅为6%，说明二者之间不同步。如何判断是否存在穿孔，选择最佳的手术时机仍存在争议[3-4]。本研究回顾性分析了537例患者的病例资料，探讨急性阑尾炎穿孔因素及手术时机的选择，以期减少穿孔及各种并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2015年1月537例因急性阑尾炎于我院行阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术的患者，其中男291例，女246例；平均年龄（38.4±18.1）岁；入院后均立即行静脉补液及抗生素治疗；术后病理均证实为急性阑尾炎，伴或不伴有穿孔。排除标准：（1）年龄<15岁；（2）非单纯的阑尾切除术，如合并部分盲肠或小肠切除术；（3）CT检查资料。

1.2 分组及观察指标

根据病理结果提示有无穿孔，将537例患者分为两组，其中穿孔组124例，未穿孔组413例。记录两组患者的性别、年龄、体重指数（Body-Mass Index，BMI）、Charlson合并症指数[5]（包括心脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病、血液病、结缔组织病、慢性肾脏疾病等）、中性粒细胞及淋巴细胞计数（术前最后一次检查结果）、CT阑尾横径、院前延误时间（发病至就诊时间）、术前时间（入院至手术开始）等。endprint

1.3 统计学方法

数据统计分析采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，穿孔的危险因素采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究中穿孔率为23.1%。穿孔组平均年龄大于未穿孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在性别及BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 临床资料比较

穿孔组的淋巴细胞计数低于穿孔组，而合并症指数、CT阑尾横径及院前延误时间均高于穿孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间的体温、中性粒细胞计数及术前准备时间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 穿孔的多因素Logistic回归分析

穿孔组多因素Logistic回归分析显示，高龄、合并症指数的增高、淋巴细胞计数降低、阑尾横径的增加及院前延误均是穿孔发生的危险因素。见表3。

3 讨论

阑尾炎的始动因素是粪石或增生的淋巴结导致的管腔堵塞。管腔内压力的增高促进细菌的繁殖及黏液的分泌，造成肠腔的扩张及肠壁压力的增

高，最终引起血供及淋巴回流的障碍。这些不良事件促进了炎症的发展，直至出现坏疽、穿孔[6]。急性阑尾炎手术时间的选择仍有争议。相关研究[7]等认为病程长短与病情轻重、并发症的发生密切相关，因此早期手术应作为治疗的金标准。而相关研究[8]等认为病情轻重与院前延误有关，而与院内延误无明显关系，因此入院后立即手术对预后的影响小。

本研究中穿孔率为23.1%，与文献[8-9]报道的17%～32%相符。由于粪便等肠内容物的刺激，腹腔渗出液、脓液多，炎症反应重，穿孔患者的术后并发症发生率远远高于未穿孔者。常见并发症包括切口感染、残余脓肿、粪瘘、粘连性肠梗阻等，延长了抗生素使用时间及住院时间，给预后及经济负担造成不良影响。本研究发现，穿孔组的院前延误时间较未穿孔组长，而术前时间的长短对穿孔的发生无明显影响，表明大部分穿孔发生在院外而非院内。因此，本研究认为合并穿孔者因早期手术，反之可延迟手术，病程长短不应作为唯一判断标准。临床上常根据CT及超声的间接征象判断是否穿孔，包括腔外积气和结石、阑尾周围脓肿、腹腔积液等[10]，但研究[11]发现，CT诊断穿孔的敏感性仅为62%，特异性为81%。这意味着有相当一部分需立即手术治疗的患者因CT的漏诊而推迟手术，因此如何辨别出漏诊的穿孔显得尤为重要。

研究结果显示，穿孔组的年龄及合并症指数大于未穿孔组，这可能是由于老年人或合并多种疾病患者的机体发生退行性改变，阑尾黏膜薄、脂肪浸润、组织纤维化、阑尾动脉粥样硬化，炎症时易形成血栓、缺血，穿孔率高[12]。分析CT结果发现，穿孔组的阑尾横径高于穿孔组。阑尾腔内压力随着炎症加重而增高，因此阑尾的横径增粗，这是诊断阑尾炎的重要依据之一。穿孔可发生在尖端、中段或根部，肠壁坏死，粪石等肠内容物进入腹腔，引起阑尾周围脓肿、蜂窝织炎、腔外积气及结石等，这也是CT鉴别穿孔的依据。部分患者穿孔时间短、穿孔小、腹腔污染较轻，CT征象不明显，常导致漏诊[13]。但此时肠壁及周围组织炎症加剧，水肿更严重，横径较未穿孔粗，一般认为最佳截断点为8mm。

中性粒计数、分类及体温的变化是判断阑尾炎诊断合理性的重要指标，但变化无疾病特异性[14]。某些发生坏疽、穿孔及周围脓肿的阑尾炎的NC计数不会升高，甚至出现降低。本研究中两组患者中性粒细胞的计数及体温间的差异无统计学意义，以文献报道一致。但急性炎症患者淋巴细胞计数也会降低[15]，本研究中穿孔组的淋巴细胞计数低于未穿孔组，这可能是由于细菌毒素、细胞因子及其他炎症介质滞留于病变肠壁，促进肠道从外周血募集大量淋巴细胞造成的[16-17]。

多因素回归分析结果发现，高龄、高合并症指数、淋巴细胞计数降低、横径增大及院前延误时间延长均为穿孔的危险因素。因此本研究建议，当CT未提示穿孔时，若患者存在上述危险因素，应尽早手术治疗，以减少漏诊穿孔带来的不必要损失。

[参考文献]

[1] 范永省，马洪波，李肖甫，等.急性阑尾炎的超声诊断[J].中国实用医刊，2013，40（6）：122-123.

[2] 王荣成.外科急腹症病因构成及临床特点分析[J].现代中西医结合杂志，2011， 20（22）：2782.

[3] Taylor M，Emil S，Nguyen N，et al.Emergent vs urgent appendectomy in children： a study of outcomes[J].Journal Pe of diatric Surgery，2005，40（12）：1912-1915.

[4] 肖庆，漆伟，康明伟，等.急性阑尾炎手术时机与预后分析[J].医学争鸣，2007，28（23）：2131.

[5] Charlson ME，Pompei P，Ales KL，et al.A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies： development and validation[J].Journal of Chronic Diseases，1987，40（5）：373-383.

[6] 金先庆，李晓庆，周德凯，等.小儿阑尾炎早期诊断的临床研究—30年10256例小儿阑尾炎经验总结[J].临床小儿外科杂志，2013，12（4）：259-262.

[7] 柏志斌，汤文浩，陈卫东，等.术前延迟时间对急性阑尾炎临床经过的影响[J].中国现代医学杂志，2010（18）：2809-2812.endprint

[8] 李剑，张学军，程利民，等.延迟阑尾切除时间对急性阑尾炎病情的影响[J].临床外科杂志，2009，17（2）：109-110.

[9] 蔡元坤，赵加应，刘俊钧，等.阑尾炎延迟手术与其病理分型及术后并发症的关系[J].中华胃肠外科杂志，2000，3（3）：166-168.

[10] 姜召福，孙国祖，苏万芬，等.阑尾周围脓肿的CT表现[J].中国中西医结合影像学杂志，2014，12（4）：398-400.

[11] Fraser JD，Aguayo P，Sharp SW，et al.Accuracy of computed tomography in predicting appendiceal perforation[J].Journal of Pediatric Surgery，2010，45（1）：231-235.

[12] 刘培祥，常立萍，汪兴发.急性阑尾炎合并阑尾穿孔16例分析[J].吉林医学，2010，31（32）：5797-5798.

[13] 党星波，杜工亮，管来顺，等.腹腔镜技术在腹部外科急症诊治中的应用及进展[J].临床误诊误治，2014，27（12）：112-116.

[14] Goulart RN，Silvério GS，Moreira MB，et al.Main findings in laboratory tests diagnosis of acute appendicitis： a prospective evaluation[J].Arquivos brasileiros de cirurgia digestiva：ABCD=Brazilian archives of digestive surgery，2012，25（2）：88-90.

[15] 张培培，颜伟，曾智，等.急性阑尾炎患者白细胞分类计数诊断价值及验证[J].南方医科大学学报，2015，35（2）：306-308.

[16] Jahangiri M，Wyllie JH.Peripheral blood lymphopenia in gangrenous appendicitis[J].Bmj，1990，301（6745）：215.

[17] 刘学军，檀碧波，韩杰，等.免疫抑制酸性蛋白与中性粒细胞/淋巴细胞比值及血清C-反应蛋白检测对急性阑尾炎诊断的意义[J].河北医药，2008，30（11）：1660-1661.

（收稿日期：2015-07-31）endprint