吸附性血液净化治疗溃疡性结肠炎的效果观察与护理

沈 锐，陶凤来，陈 舒，姚玮艳

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

吸附性血液净化治疗溃疡性结肠炎的效果观察与护理

沈 锐，陶凤来，陈 舒，姚玮艳

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

溃疡性结肠炎；吸附性血液净化；护理

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）又称慢性非特异性结肠炎，是一种以大肠黏膜及黏膜下层炎症为特征的病因不明的慢性炎症性疾病。该病好发于青壮年人群，病情迁延反复，手术率高。近年来，其发病率在我国逐年升高，已成为消化常见病［1］。目前，临床主要采用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等药物治疗，但仍有25%～30%的重症UC患者由于药

物治疗不能达到完全缓解或存在异性增生时需手术治疗，对患者日后的生活质量产生较大影响。大量临床证据表明，UC患者循环可溶性免疫复合物及外周血中性粒细胞和单核细胞数升高［2］。据报道，选择性吸附粒细胞和单核细胞（granulocytes and monocytes absorption，GMA）是治疗UC的有效方法之一［3］。目前研究最成熟的安德康技术Adacolumn，该方法最早在日本应用，并取得一定疗效，已进入2010年日本活动性UC治疗指南中，并逐渐被欧美等国接受并开始研究应用，且显示有一定临床疗效［4-5］。现就我院经选择性吸附粒细胞和单核细胞方法治疗的16例UC患者的临床资料进行整理分析，观察患者治疗前后的生命体征、梅奥评分及实验室检查的变化，重点记录相关的护理措施，观察该治疗的安全性及并发症发生情况。现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 选择2012年4月—2013年9月于我院消化科行GMA治疗的UC患者16例，男8例，女8例，年龄29～70岁，平均年龄（46.4±12.4）岁，平均身高（167.25±8.57）cm，平均体重（61.31±9.97）kg，平均病程（54.63±37.50）个月，平均血红蛋白（90.14± 11.41）g／L，平均白蛋白（30.79±5.61）g／L，平均血沉（26.50±16.57）mm／h，平均C反应蛋白（20.57± 11.46）mg／L，平均每日腹泻次数（7.28±2.76）次，梅奥评分平均（6.44±1.90）分。纳入标准：①年龄≥18岁；②5-氨基水杨酸治疗效果不佳或强的松抵抗；③口服类固醇激素（30～40 mg／d）至少2～3周，或静脉类固醇激素（1～1.5 mg·kg－1·d－1）至少7～10 d，建议在激素治疗后4周内开始GMA治疗；④病变部位在左半结肠或全结肠炎；⑤梅奥评分［6］为3～10；⑥具有良好的血管条件；⑦患者同意配合治疗，并自愿签署知情同意书。排除标准：6周内使用过硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤或英夫利昔单抗的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 符合上述标准的患者接受每周2次的GMA治疗，如有临床症状改善继续治疗共10次。治疗期间不限制常规药物治疗。

1.2.2 吸附性血液净化器操作流程 ①器具及药品的准备。产品准备：吸附性血液净化器（安德康，JIMRO）、专用管路、吸附性血液净化装置及支架、静脉留置针（18G、20G）。药品准备：生理盐水1 500～2 000 mL、抗凝剂（肝素）。②操作准备：管路及安德康吸附器的安装、冲洗、预充和泄漏试验。③循环流程。引血：将出血端管路与“引血留置针”紧密连接，打将回血端管路与“回血留置针”紧密连接，形成闭合循环通路。开装置的“循环键”，血泵运转，血液正常引出。连接抗凝剂注入通路：将肝素管与注射泵连接，启动注射泵，在治疗过程中持续注入一定剂量的肝素。循环60 min后，装置提示音响后，血泵自动停止，治疗结束。④返血流程：关闭管路夹子，将引血侧留置针拔出，连接到生理盐水容器上；翻转安德康吸附器；打开管路夹子，按装置的“返血键”，进入返血操作模式，将管路及吸附器内的血液回输到人体内；血液全部回输后，停止血泵，关闭夹子，拔出返血侧留置针，治疗全部结束。在整个治疗过程中记录相关的护理措施，观察该治疗的安全性及并发症发生情况。

1.3 评价内容 于患者入组时（0周）及治疗结束后第2周末，采用梅奥评分评估患者大便情况，记录患者的大便次数及相关特殊不适症状，并在治疗结束后进行随访；同时测评患者血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）等实验室检测值。梅奥评分量表（mayo clinic ulcerative colitis score，MCUCS）［6］；包括4个条目，分别为大便次数（stool frequency）、内镜下黏膜改变（mucosal appearance at endoscopy）、直肠出血（rectal bleeding）和医师对疾病活动情况的评价（physician rating of disease activity）。①大便次数：与患者平时排便次数相同，计0分；超过正常排便次数1～2次，计1分；超过正常排便次数3～4次，计2分；超过正常排便次数＞4次，计3分。②内镜下面膜改变：正常或无活动性病变，计0分；轻度病变包括黏膜红斑、血管纹理减少、黏膜轻度变脆，计1分；中度病变包括明显黏膜红斑、血管纹理消失和黏膜变脆糜烂，计2分；重度病变包括自发性出血、溃疡形成，计3分。③直肠出血：没有出血，计0分；半数大便带血丝，计1分；大部分大便明显带血，计2分；完全便血，计3分。④医师对疾病活动情况的评价：正常，计0分；轻度病情，计1分；中度病情，计2分；重度病情，计3分。梅奥评分范围为0～12分，分值越高说明溃疡性结肠炎临床表现越显著。对患者入组时（0周）及治疗结束后第2周末时分别进行评分，治疗后积分减少的百分数＝［（治疗前得分-治疗后得分）／治疗前评分］。减少90%～100%为痊愈；70%～89%为显效；30%～69%为有效；＜30%为无效，以痊愈及显效例数之和计算总显效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分比表示。

2 结果

2.1 患者治疗一般情况 16例患者中，除2例提前退出外，其余14例患者均完成所有10次治疗方案。退出的2例患者中，1例由于个人原因，不愿意继续接受治疗而退出；另1例因治疗相关的偏头痛无法耐受而中途退出，退出后头痛完全缓解。16例患者总计完成143次GMA治疗，静脉穿刺总例数286次，14例患者选取双侧肘正中静脉留置针完成135例次GMA治疗；1例患者在治疗中后期选取双侧下肢静脉留置针完成6次GMA治疗；另1例患者因血管条件不佳而采用锁骨下深静脉置管完成2次治疗，且该患者2次治疗治疗无效后退出，该患者对深静脉置管耐受良好，治疗期间和退出治疗后均未出现深静脉插管相关的感染或血栓形成等并发症。在GMA治疗后期，为确保管路通畅，对一部分患者的血管通路采取了干预措施。所有患者的治疗过程中，5次治疗中采用喜疗妥软膏药物的方法改善血管弹性，占3.52%；35次治疗中采用捏皮球的方法加速血液流出，占24.65%；另有20次治疗中采用加压带的方法来促进血液的顺利流出，占14.08%。

2.2 临床治疗效果评价 16例患者平均每例完成8.9次GMA治疗，大便次数由治疗前的（7.28±2.76）次／d减少至（2.07±1.79）次／d。梅奥评分：2例痊愈，占12.50%；显效4例，占25.00%；有效5例，占31.25%；无效3例，占18.75%。

2.3 GMA治疗前后患者实验室检查指标情况 见表1。

表1 GMA治疗前后患者实验室检查指标情况 （±s）

表1 GMA治疗前后患者实验室检查指标情况 （±s）

指标治疗前治疗后t值P值血红蛋白（Hb，g／L）90.14±11.41 102.29±10.37－3.721 0.003白蛋白（Alb，g／L）30.79±5.61 37.14±6.27－3.951 0.002血沉（ESR，mm／h）26.50±16.57 12.57±6.11 4.141 0.001 C反应蛋白（CRP，mg／L）20.57±11.46 8.86±4.09 3.662 0.003

2.4 患者预后 1例患者经GMA治疗无效后，进行了手术治疗，症状得到改善。2例患者经治疗无效后，采取激素加量来控制病情。在参与治疗的所有患者中均未发现与治疗相关的严重不良反应。所有患者均在治疗后至少随访3个月以上，在治疗有效的患者中有10例继续保持了缓解而选择随诊，约占治疗总数60%，其远期疗效有待进一步随访研究。

3 护理

3.1 心理护理 研究显示，UC常与神经敏感、精神创伤和情绪紧张等神经不良反应有关。护理人员需在患者入组前实施有效的健康教育及心理疏导，详细介绍GMA治疗的操作过程，让患者对GMA治疗及相关医护人员有足够的信心。在整个治疗过程中创造有利于患者安定的环境，使患者感受到在整个治疗期间医护人员的陪伴，建立护患间的信任与安全感，并针对患者可能存在的心理问题，通过与患者的有效沟通，将GMA知识和国内外现状传递给患者，同时将积极的情绪带给患者，减少患者不必要的担心和焦虑，从而让患者以最佳状态接受治疗。

3.2 治疗过程中的护理

3.2.1 血管通路管理 GMA治疗时，常规选择双侧肘正中静脉进行治疗中需要的引血与返血。由于整个GMA治疗过程需要进行10次血液净化治疗，因此对患者血管条件的要求高，需要操作护士有娴熟的穿刺技术才能保证治疗的持续性。该治疗在日本由专门的技师进行静脉的穿刺，在国内则由具有10年以上临床工作经验的高能级护士经过专科培训后为患者进行静脉穿刺。本研究中，有患者不得已采用了深静脉穿刺维持治疗，也有患者只能选择下肢静脉留置针来进行治疗。长时间的导管留置易使患者处于高凝状态，管路受压变形或肝素用量不足等都会导致血栓形成，因此GMA治疗前确保血管通路通畅，检查导管是否扭曲，保证治疗的顺利完成。患者入院后，指导其在治疗前可以用热毛巾热敷注射部位，使血管充分扩张，易于穿刺成功。同时可以准备暖宝宝在GMA治疗时热敷穿刺部位以帮助血管扩张利于血液抽吸。需注意的是GMA治疗24 h后才可以进行热敷。平日在家可以做些简单的负重练习，如双手举小哑铃，也可以用两瓶250 mL饮料代替哑铃进行简单的锻炼，这样也可以帮助静脉充盈利于穿刺成功。进行GMA治疗时，特别是夏天，由于室内外温差大，室内空调等因素造成血管收缩不利于血液的抽吸，告知患者可以自己准备好干毛巾两块或轻薄外套，治疗时可以用毛巾覆盖穿刺处利于保暖，保持血管充盈。在GMA治疗后期，约有50%的患者通过使用一定的干预措施来促进血液的顺利流出，对于后期静脉条件很差的患者，也可以采用药物的

方法来改善血管弹性，如喜疗妥软膏，它能促进局部血液循环，刺激受损组织再生功能。另外在引血端，可以给患者使用加压袋或是捏皮球的方法来促进血液的顺利流出。本研究总计完成143次GMA治疗，首次静脉穿刺成功率达到80%以上。

3.2 不良反应观察与护理 研究发现，GMA治疗主要的不良反应表现为偏头痛，其次为低热、皮疹和恶心等，所有不良反应发生率约为12.12%，明显低于激素的不良反应发生率（约50%）。据统计，日本的GMA治疗中，不良反应发生率为8.5%。本研究中发生率为6.25%，患者退出后经治疗头痛完全缓解，因此，在治疗过程中，护理人员应密切观察患者的生命体征及主诉症状，如发生头痛等不良反应，应立即通知医师。在每次GMA治疗结束后应继续留院观察2 h，从而保证治疗的安全性。在GMA治疗初、中、后，我们对患者的血常规、肝肾功能等重要指标进行监测，所有参加治疗患者的肝肾功能、血常规均无明显改变，差异无统计学意义，表明该治疗的安全性良好，对患者不会产生相应的不良反应。

3.3 临床症状观察与护理

3.3.1 腹痛护理 由于UC是一种反复发作的腹痛腹泻、黏液脓血便和里急后重感为主要表现的炎症性肠病。因此，护士应密切观察患者的腹痛性质、部位、程度及持续时间。当患者轻度腹痛时，可给予腹部热敷转移其注意力。当重度腹痛时，护士因及时通知医师并遵医嘱用药，从而缓解患者的腹痛。

3.3.2 腹泻护理 详细观察并记录患者腹泻的次数和大便的色、质、量，以及是否伴有黏液和脓血。当患者腹泻严重时，应密切观察患者有无电解质紊乱及脱水等症状，及时给予补液对症治疗。

3.3.3 肛周的皮肤护理 便后建议患者先用温水清洗肛周，所用手纸需柔软，擦拭动作应轻柔，保持肛周皮肤的清洁干燥，以防皮肤破损。

3.3.4 其他 UC患者临床症状的严重程度与ESR、CRP水平密切相关，因此在患者入组时（0周）及治疗结束后第2周末分别进行Hb、Alb、ESR、CRP的检测及梅奥评分，记录患者的大便次数及相关特殊不适症状，并在治疗结束后进行随访。本研究结果显示，治疗后ESR、CRP均有明显下降，Hb、Alb均有升高，并根据梅奥评分的4个条目在患者入组时（0周）及治疗结束后第2周末评估患者的有效率达到68.75%，而在日本的UC患者中治疗总有效率为61.5%，疗效结果值得关注。

4 小结

GMA治疗对UC患者总体疗效显著，不良反应轻微，无明显并发症发生，体现较好的安全性。GMA治疗对护理要求高，责任护士需要事先经过规范的护理培训，密切的护理观察和有效的护理干预是患者能够顺利完成治疗的有效保障。

［1］中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年，广州）［J］.中华消化杂志，2012，32（12）：796-813.

［2］Noguchi A，Watanabe K，Narumi S，et al.The production of interferon-gamma-inducible protein 10 by granulocytes and monocytes is associated with ulcerative colitis disease activity［J］.J Gastroenterol，2007，42（12）：947-956.

［3］Suzuki Y，Yoshimura N，Saniabadi AR，et al.Selective granulocyte and monocyte adsorptive apheresisasa first-line treatment for steroid nave patients with active ulcerative colitis：a prospective uncontrolled study［J］.Dig Dis Sci，2004，49（4）：565-571.

［4］Passalacqua S，Ferraro PM，Bresci G，et al.The Italian Registry of Therapeutic Apheresis：granulocyte-monocyte apheresis in the treatmentof inflammatory bowel disease.Amulticentric study［J］.J Clin Apher，2011，26（6）：332-337.

［5］Cabriada JL，Domènech E，Ibargoyen N，et al.Leukocytapheresis for steroid-dependent ulcerative colitis in clinical practice：results of a nationwide Spanish registry［J］.JGastroenterol，2012，47（4）：359-365.

［6］Schroeder KW，Tremaine WJ，Ilstrup DM.Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy formildly tomoderately active ulcerative colitis.A randomized study［J］.N Engl JMed，1987，317（26）：1625-1629.

R473.5

B

1009-8399（2015）06-0052-04

2015-05-23

沈 锐（1974），女，护师，本科，主要从事临床护理。

姚玮艳（1974），女，副主任医师，博士，主要从事临床医学。