风湿免疫性疾病伤口的护理与研究进展

潘伟玲，侯 燕

（广州军区广州总医院，广州 510010）

·综 述·

风湿免疫性疾病伤口的护理与研究进展

潘伟玲，侯 燕

（广州军区广州总医院，广州 510010）

风湿免疫性疾病；伤口；护理；研究进展

自身免疫病是指以自身免疫应答反应导致组织器官损伤和相应功能障碍为主要发病机制的一类疾病。免疫复合物随血液循环在全身小血管基底膜或滑液囊沉积，在局部激活补体系统，并吸引中性粒细胞、血小板积聚和血管活性胺类释放等，导致局部组织的炎症性损伤［1］。自身免疫性疾病患者因疾病活动、长期使用激素或免疫抑制剂、全身营养状况差等因素，经常会发生皮肤损伤，且难以愈合，形成慢性难愈伤口，是治疗和护理的难点。现就适用于免疫性疾病的饮食营养、对伤口的影响、伤口冲洗、伤口敷料的选择和伤口护理技术等方面内容综述如下。

1 饮食营养对风湿性疾病伤口发生和发展的影响

1.1 营养支持 罹患风湿免疫性疾病伴皮损和溃疡患者，由于原发病治疗需要，常应用剂量不等的激素或免疫抑制剂，致使多数患者伤口经久不愈，反复感染，消耗大量的人体蛋白质、热量和水分，缺乏组织修复和伤口愈合的能力，营养不良延缓伤口愈合。指导患者摄入足够的热量、蛋白质和维生素，如瘦肉、牛奶、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，为伤口愈合提供良好的环境，促进康复。

1.2 饮食的影响 营养不良可显著影响免疫性伤口愈合，除原则上给予患者高热量、高蛋白，富含维生素、矿物质和微量元素等的食物外，同时应根据患者个体情况和疾病特点给予相应饮食指导，如系统性红斑狼疮和皮肌炎患者应不吃或少吃芹菜、黄花菜和香菇，以免增强光敏感，忌辛辣、刺激性食物或海鲜等，以免造成皮肤汗液、油脂分泌增多或引发过敏；痛风性关节炎患者应予低嘌呤饮食，指导其戒食高嘌呤含量食物，如动物内脏、海鲜、肉汤、贝壳类、牛羊肉、黄豆及其制品等，戒酒，养成主动饮水习惯，因为水既是尿酸的溶解剂，又可促使尿酸排泄；合并糖尿病患者监测血糖，予糖尿病饮食，指导限制富含淀粉食品，忌高糖食品，适量脂肪和蛋白质，碳水化合物供给控制在总热量的60%；合并高血压患者予低盐低脂饮食等。

2 伤口冲洗

2.1 伤口的清洗方法 传统的方法是用棉球或纱布擦洗，但容易使棉纤维残留在伤口内，成为异物，损伤新鲜肉芽组织，增加局部的出血，影响伤口的愈合；同时对于有腔洞和窦道的伤口也不容易清洗干净，现在临床建议直接采用清洗液进行冲洗。对伤口愈合的不同阶段，伤口清洗的方式应有所不同。在炎症阶段，为了去除坏死组织、残留的伤口护理产品等，可根据情况使用10～50 mL的注射器进行高压力灌洗；在增生阶段，为了避免对创面的损伤及妨碍上皮细胞生长，应采取低压冲洗的方法［2］。进行伤口冲洗时将清洗液加温至35～37℃可以降低液体或药物对局部皮肤的刺激，避免局部毛细血管收缩［3］；增加患者舒适度，同时也保证了局部血液循环。特别适用于系统性红斑狼疮和硬皮病等易发生雷诺现象的患者。

2.2 伤口清洗液的选择 创面的清洁对于创面愈合是至关重要的。过去多数医护人员习惯选择杀菌或抑菌的消毒液清洁伤口，如碘溶液、过氧化氢溶液和苯扎溴铵溶液等。现已证实，所有表面消毒剂，如聚烯酮碘以及过氧化氢溶液都具有细胞毒作用［4］。临床实验表明，用生理盐水冲洗伤口在减少伤口细菌、宏观和微观颗粒污染及降低伤口感染是有效的［5-6］。另有研究显示，虽然高浓度的含银离子防腐材料、氯已定可减少成纤维细胞增生；3%过氧化氢可对成纤维细胞产生细

胞毒性，形成微脉管系统血栓（thrombosis of microvasculature）［7］；但低剂量时可能可以促进上皮生长［8］。因此，如若将这些递质进行稀释后使用，可得到良好的临床应用效果。现在推荐使用的抗生素类清洁递质及稀释比例如0.1%～0.2%聚维酮碘、0.05%醋酸氯己定（Chlorhexidine Diacetate）和0.025%台金氏溶液（Dakin’s Solution）等［7］。

3 伤口清创

现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽早清除。因为：①坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒；②坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染；③坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合［9］。因此，清创适用于伴有坏死组织的溃疡，通过全面彻底的清创可加快风湿免疫性难愈伤口愈合。根据目前的各种清创手段，可以分为物理手段、化学手段和生物手段等［10］。临床常用的有机械清创和清创胶清创。生物疗法［11］也叫蛆清创疗法或生物手术疗法，是近年来使用的一种方法，它有助于治愈顽固性溃疡，挽救肢体，消灭耐药微生物，缩短住院日。

4 伤口敷料选择

4.1 伤口愈合理论的转变 传统观点认为伤口愈合需要干燥的环境；伤口的愈合需大气氧的参与，因而只有干燥透气的敷料如纱布和棉垫等，才能保护伤口，促进伤口的愈合，也就是传统的干性愈合。随着1962年英国动物学家Winter博士提出的“湿性愈合环境理论”。随后Hinman等［12］在人体上证实了这一观点，应运而生了伤口湿性疗法，即伤口在适度湿润环境下，细胞再生能力及游移速度加快，使创面不经过一般结痂过程而自然愈合，其复原速度比完全干燥环境下快1倍以上。

4.2 正确选择敷料 随着伤口治疗理念的转变和对伤口愈合病理生理认识的加深，并随着材料学和工业的进步，伤口敷料发生了革命性的变化，从传统敷料发展到新型湿性敷料，如膜剂（Films）、水凝胶类（Hydrogels）、胶体类（Hydrocolloids）、藻酸盐类（Alginates）和泡沫敷料（Foamdressings）等。不同敷料各有特点，应根据所护理的风湿免疫性伤口大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈合提供一个低氧和湿润的愈合环境，加快伤口愈合。常见湿性敷料优缺点和适应症 见表1［13-14］。

表1 常见湿性敷料优缺点和适应症

5 伤口护理技术

5.1 局部封闭负压引流 通过负压封闭辅助闭合（vacuum-assisted closure，VAC）技术实施的负压伤口治疗（negative pressure wound therapy）或称局部负压治疗（topical negative pressure therapy）已成为处理各种慢性难愈伤口中非常有用的辅助治疗被广泛应用20余年，迄今全球有公开发表的1 000余篇相关文献描述如何使用该技术［15］。NPWT是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，使伤口保持在负压状态，达到治疗的目的［16］。NPWT包含负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）和负压辅助闭合伤口（vacuum-

assisted closure，VAC）两个关键技术，其中VSD技术采用中心负压吸引器进行负压伤口治疗，主要用于较深的创面和体腔；VAC采用负压可控的VAC TM治疗仪进行负压伤口治疗（－25～－200 mmHg），主要用于体表创面，特别是慢性创面。NPWT能促进慢性难愈性伤口愈合，其机制尚不明确。原因可能为局部封闭负压引流可以促进增加局部血液灌注；局部封闭负压引流在组织表面形成机械应力，机械应力和血流的增加可以促进内皮细胞的增殖、毛细血管和小血管的形成等，从而促进肉芽组织的形成［17］。Malmsjo等［18］研究了纱布和泡沫敷料在难愈伤口NPWT治疗中的效果（压力值在0～－175 mmHg之间，生理盐水填充导管缝合于伤口底部）发现，两种敷料的效果相当。因此有关NPWT治疗还有很多问题尚待明确，如最适合填充敷料和压力范围等。

5.2 臭氧治疗 臭氧外部充气疗法是以医用氧气为原料，通过无声放电法产生臭氧，以熏疗的形式作用于慢性伤口局部，当其接触创面时，产生大量氧自由基及活性氧［19］；既改善了组织供氧，使伤口局部湿润；又有极强的氧化性，可以将各种致病微生物、机体代谢产生的废物及毒性物质氧化分解，从而消除炎症，创造伤口愈合的条件。同时，单个的氧原子（O）也可迅速和组织液、血液、淋巴液、尿液和体液等中的水分子（H2O）生成过氧化氢（H2O2），过氧化氢对人体是有益的物质，会在不同pH条件下引发不同的生化反应。既避免了渗出液的过度蒸发而形成干痂，又可避免创面神经末梢直接暴露在空气中而引起疼痛间接地促进伤口愈合［20］；使伤口愈合时间缩短。

5.3 氧疗 结缔组织病为风湿性疾病的一大类，以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础，易引起局部组织缺血缺氧，致使皮肤溃疡发生。组织缺氧若未改善，溃疡的病灶会更加严重，不易愈合。

5.3.1 高压氧治疗在慢性免疫性伤口的应用 高压氧气经由呼吸进入血液循环系统，改善组织的微循环和有氧代谢，改善毛细血管的通透性，有效阻止血浆和水分外渗，减轻水肿。局部伤口血供和血氧增加，可促进血管形成，侧支循环建立，纤维母细胞和上皮细胞生长加速，促进伤口愈合。据报道［21-25］，高压氧治疗能够提高慢性伤口的治愈率。Fiesseler等［26］将高压氧结合生长因子治疗1例免疫系统患者合并下肢感染溃疡，创面4个月愈合。

5.3.2 局部氧气疗法在慢性伤口中的应用 局部氧疗不能使氧渗入深部组织。肖文慧等［27］通过对46例难治性感染性伤口中进行局部吹氧的疗效观察中发现，在传统治疗的方法上加局部氧疗，疗效明显，治愈时间明显缩短，且方法简便、安全和经济。他们认为氧气吹入能改善局部组织伤口的缺血、缺氧，提高局部组织的氧含量及氧的弥散距离，改善局部血液循环，缓解局部肿胀，促进新陈代谢，还可以提高免疫系统的免疫能力，杀死伤口部位的细菌，尤其是厌氧菌的生长繁殖，以利于局部组织的修复，达到抗炎、消肿和除臭的目的［28］。但是氧与血红蛋白亲和力受pH、红细胞中的二磷酸甘油酸（DPG）、体温和血红蛋白的影响，当血氧分压（PaO2）大于90 mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态。当PaO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织［29］。因此，局部吹氧并不能达到预期的结果，此种学说有待考证。

6 小结

伤口愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响，随着21世纪新材料、新技术的发展及对风湿免疫性疾病病理生理研究的深入，免疫性伤口的护理实践发生了很大的变化，由过去仅仅考虑局部因素，进行简单换药，转变为结合全身和伤口局部情况的系统、具有个性化的护理过程。但仍存在许多问题需要进一步研究，如伤口局部封闭负压引流的压力范围，吸引方式，吹氧装置、适宜的氧流量、氧浓度、氧解离学说的疑问和伤口不同时期敷料的针对性选择等。随着我国伤口专科护理的发展，专科护士在免疫性伤口处理伤口专科护士等高级人才的培养，免疫性伤口处理必将越来越完善、系统，将使更多的慢性免疫性伤口患者获益，缩短其伤口的愈合时间，最大限度的为患者减轻痛苦，减少费用，提高医疗护理质量。

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1009-8399（2015）06-0056-04

2015-06-15

潘伟玲（1985），女，护士，本科，主要从事临床护理。