阴道镜检查在宫颈细胞学不典型鳞状细胞中的临床应用

何金兰

阴道镜检查在宫颈细胞学不典型鳞状细胞中的临床应用

何金兰①

目的：探讨阴道镜检查在宫颈细胞学意义未明的不典型鳞状细胞(ASCUS)中的临床应用。方法：选取516例患者行宫颈液基细胞学检查(TCT)，对结果为ASCUS的患者进行阴道镜检查，其中209例阴道镜检为宫颈上皮内瘤变(CIN)及以上病变者再取活检送病理检查；307例阴道镜检为慢性宫颈炎者给予阴道用药，治疗1～3个疗程，3～6个月复查TCT，12例细胞学检查仍异常者行阴道镜下取活检送病理检查，其余295例细胞学阴性者定期复查TCT。结果：516例宫颈细胞学ASCUS中行宫颈活检221例(占42.82%)，检出慢性宫颈炎30例，宫颈上皮内瘤样病变(CIN I-III)185例，宫颈癌6例，其余295例避免了宫颈活检损伤，随访6～18个月复查TCT均未发现异常。结论：阴道镜结合宫颈细胞学检查可有效检出ASCUS中CIN及宫颈癌患者，对ASCUS的处理有重要的指导意义。

宫颈上皮内瘤变；意义未明的不典型鳞状细胞；阴道镜

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.024

[First-author’s address] Department of Obstertrics, Yichang Yiling Hospital, Yi Chang 443100, China.

宫颈癌是能够通过医学干预降低发病率和病死率的恶性肿瘤，其预防的关键在于早发现、早治疗，而宫颈细胞学检查在宫颈癌的筛查中起了至关重要的作用[1]。意义未明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS)是最常见的一种宫颈细胞学异常，约占5%，但在ASCUS中只有7%～20%经病理学最后确诊为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，而最后证实不存在CIN的为80%～93%[2]。利用现有的医疗条件有效检出ASCUS中少数CIN及宫颈癌患者是妇产科医生重点关注的问题。本研究对行宫颈液基细胞学检查诊断为ASCUS的516例患者进行分析，利用阴道镜检查进行针对性治疗，探讨阴道镜检查在宫颈细胞学ASCUS中的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2010年12月在宜昌市夷陵医院门诊行宫颈液基细胞学检查，结果为ASCUS的516例患者，年龄24～62岁；孕次0～7次，孕次多为2～4次；产次为0次18例，1次287例，2次176例，≥3次35例。237例合并剖宫产史。全部患者均有性生活史，无放、化疗史以及处非妊娠状态。主要症状：不规则阴道出血，接触性出血，阴道不规则流液，腰部坠痛或无症状体检。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①有性生活史女性患者；②符合相关检查适应症；③临床病例资料完整的病例。

(2)排除标准：①无性生活史的女性患者；②术前检查有明显检查禁忌如急性宫颈炎、阴道炎等患者；③术前24 h内有性交及阴道冲洗患者；④有特殊的内外科慢性合并症者。

1.3 检查方法

对516例ASCUS患者均行阴道镜检查，采用未涂抹润滑剂的阴道扩张器显露宫颈，以长棉签轻轻拭去宫颈表面以及阴道的分泌物，初步肉眼观察宫颈大小、颜色、边缘、状态以及柱状上皮有无外移等。其中209例阴道镜诊断为CIN及以上病变者在可疑病变区取活检；307例阴道镜检查为慢性宫颈炎者给予聚甲酚磺醛栓、甲哨唑栓、制霉菌素栓、康栓治疗以及干扰素等阴道用药治疗，治疗1～3个疗程，于3～6个月后进行宫颈液基细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)复查；12例细胞学检查仍异常者在阴道镜定位下取活检；余295例细胞学阴性者定期复查TCT[3-4]。

1.3.1 宫颈细胞学检查

宫颈TCT采用美国柏氏薄层液基细胞学技术进行检测，以宫颈刷在宫颈鳞柱交界处顺时针旋转5圈，采用ThinPrep液充分涮洗刷子，将脱落细胞最大限度地洗入ThinPrep细胞保存液中，送至细胞室予以系统程序化处理：离心、涂片、干燥、固定、染色以及封片等步骤制备成片，由细胞检验师实施光学显微镜检查且提交报告。

1.3.2 阴道镜宫颈检查

TCT检查结果为ASCUS者，于月经中期行阴道镜检查，检查前24 h内无性交、无妇检及无阴道冲洗上药。窥阴器充分暴露宫颈和阴道后穹隆部，生理盐水轻擦去粘液和分泌物，肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、白斑以及赘生物糜烂等；绿色滤镜观察血管，5%醋酸棉球浸润宫颈表面30 s后观察，并通过数字成像系统观察宫颈表面鳞-柱交界、醋酸试验出现白色上皮情况、血管有无异常、点状血管、腺口白环及镶嵌等。

1.4 评价标准

采用改良Reid阴道镜(RCI)评分诊断宫颈病变[5-6]。观察不着色区域的分布，通过数字成像系统观察宫颈表面鳞-柱交界、醋酸试验出现白色上皮情况、血管有无异常、点状血管、腺口白环及镶嵌等。采取0～2分评判，最后以三者之和作出阴道镜诊断。

(1)血管：0分为细小均一的点状血管或镶嵌，血管间距狭窄；1分为醋酸白上皮表面未见血管；2分为粗大点状血管或镶嵌，血管间距增宽，血管扩张。

(2)颜色：0分为半透明，表面有光泽、明亮的雪白色、一过性模糊；1分为明亮，白色程度较差或间断，呈白色；2分为污浊，呈牡蛎灰色，持久性稠密的白色上皮。

(3)边界：0分为呈湿疣样或小乳头样轮廓、边界模糊、边界呈云雾状或羽毛状，有锯齿样病变，移行区外侧有醋酸白病变；1分为病变区轮廓光滑，直而规整，边缘税利；2分为边缘呈卷曲状，病变区域可有上皮脱失及各种混合病变。

RCI评分0分为正常或慢性宫颈炎；1～2分为CINI级；3～4分为CIN-II级；5～6分为CIN-III级。凡评分≥1分者在可疑病变图像阴道镜下取活检。病理检查由医院病理科完成，活检部位局部止血处理。

1.5 统计学方法

采用SPASS.20统计学软件对数据进行统计分析，采用卡方检验进行组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜检查结果

对516例ASCUS患者均行阴道镜检查，其中209例阴道镜诊断为CIN及以上病变者取活检送病检，检查结果如下。

(1)检出慢性宫颈炎患者20例，其病理结果显示，中层鳞状细胞的核为正常的2～3倍，有的核轮廓欠光滑，稍不规则，染色质分布欠均匀，背景中有若干中性白细胞，为意义不明确的非典型鳞状细胞(如图1所示)。

图1 非典型鳞状病理图(×100)

(2)检出CIN-I级患者132例，其病理结果显示为挖空细胞，其为最常见的中表层核异质细胞，特征为成熟鳞状细胞，其核增大，染色质增多呈均质状，少见颗粒，有双核或多核，核周空腔与残留胞浆有明显边界，挖空细胞是对乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染的反应(如图2所示)。

图2 CIN-I级低度鳞状上皮内病变病理图(×100)

(3)检出CIN-II级患者28例，其细胞呈合胞体样排列，核浆比增加，核深染明显，大小不一，核仁常不明显，视野右下角可见化生细胞(如图3所示)。

图3 CIN-II级高度鳞状上皮内病变病理图(×100)

(4)检出CIN-III级患者23例，见成片合体样重度非典型鳞状上皮细胞，异常的核浆比例，核的不规则形态和深染都符合高度鳞状上皮内病变(如图4所示)。

图4 CIN-III级高度鳞状上皮内病变病理图(×100)

(5)检出宫颈鳞状细胞癌患者6例，见合体样排列(癌巢)的畸形癌细胞，核浆比重度失调，胞浆蓝染，核大小不规则，块状染色质，大核仁，其中有病理核分裂，并可见癌性背景如炎症细胞等(如图5所示)。

图5 鳞状细胞癌病理图(×100)

对阴道镜检查为慢性宫颈炎的307例患者给予局部上药治疗1～3个疗程，3～6个月复查TCT，12例仍为ASCUS者行阴道镜取活检，其结果为慢性宫颈炎10例，CIN-I级2例，其余295例细胞学阴性患者随访6～18个月复查TCT均未发现异常。

2.2 阴道镜评分分布状况

ASCUS患者中211例均接受改良阴道镜Reid评分，其中0分12例，1～2分146例，3～4分28例，5～6分25例，其分布比例如图6所示。

图6 ASCUS患者阴道镜评分分布状况示图

2.3 阴道镜检查与病理学诊断的相关性

通过对221例ASCUS患者进行阴道镜下取活检显示，阴道镜诊断为慢性宫颈炎12例，低度鳞状上皮内瘤变146例，高度鳞状上皮内瘤变57例，浸润癌6例；病理学诊断为慢性宫颈炎30例，CIN-I级134例，CIN -II级28例，CIN-III级23例，浸滴癌6例。CIN-II级和CIN-III级共51例，以病理学诊断为金标准，二者阳性符合率为89.47%(51/57)。阴道镜检查诊断与病理学诊断结果见表1。

表1 阴道镜检查诊断与组织病理学诊断结果比较(例)

2.4 改良阴道镜Reid评分与病理学级别的关系分析

根据患者宫颈病变的病理学级别进行评估，即级别＜CIN-II级和级别≥CIN-II级，采用x2检验得出，阴道镜改良Reid评分能够对宫颈病变的低级别与高级别病变进行良好评估，差异有统计学意义(x2=38.906，P＜0.05)，见表2。

表2 改良阴道镜Reid评分与病理学级别的关系分析

3 讨论

3.1 ASCUS诊断与临床意义

ASCUS的诊断标准是介于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞，表现为细胞轻度增大，核浆比例增加，染色质增多，稍深染，可能出现双核细胞，细胞核膜圆滑且规则[7]。ASCUS有着不同的重要的临床意义，可以是极度的良性反应性改变，可以有微小形态改变的早期SIL，也可以是标本或现有细胞形态学标准不能反映的HSIL。细胞学检查为ASCUS时，与阴道镜下活检结果相差巨大，可以是正常宫颈，也可以是早期浸润癌[8]。国外文献报道约0.1%的ASCUS存在宫颈癌，ASCUS患者中5%～17%病理证实为CIN-II～III级[9]。本研究结果CIN-II～III级占9.88%(51/516)，CIN-I级占25.97%(134/516)，与文献报道相似。而病理诊断为浸滴癌的6例患者，比率高达1.16%(6/516)，明显高于文献的报道。这些研究表明，宫颈细胞学诊断ASCUS有着重要的临床意义，其高度提示了宫颈鳞状上皮内瘤变的可能，并有相当一部分病例是高度病变和原位癌，应当给予积极检查和处理。

3.2 阴道镜检查对ASCUS处理的指导意义

阴道镜检查是直观且有效的鉴别宫颈病变部位的方法，其重要的临床意义体现在评价异常的细胞学结果。阴道镜与细胞学检查是筛查CIN和宫颈癌的两种互补方法。阴道镜可提供准确的活检部位，提高活检阳性率，减少误诊率和漏诊率。由于阴道镜检查无创伤性，可重复进行从而可动态观察病变变化，在宫颈癌前病变和早期宫颈癌的早期诊治中具有重要价值。本研究采用改良Reid评分方法对评分≥1者在可疑病变区阴道镜下取活检，有效检出了ASCUS中的CIN及宫颈癌患者。本研究516例宫颈细胞学诊断ASCUS的患者，病理诊断CIN-I级134例，占25.97%(134/516)，CIN-II级28例，占5.43%(28/516)、CIN-III级23例，占4.46%(23/516)，浸滴癌6例，占1.16%(6/516)。CIN-II级和CIN-III级共51例，占9.88%(51/516)，以病理学诊断为金标准，二者阳性符合率为89.47%(51/57)。可见，阴道镜检查对ASCUS患者是一种阳性符合率预测值较高的检查方法。

ASCUS的处理一直是宫颈病变诊治中的难点，2001年美国阴道镜及宫颈病理协会(american society of colposcopy and cervical pathology，ASCCP)制定了ASCUS处理指南，提出3种治疗方式：①4～6个月复查细胞学；②行高危型HPV－DNA检测，阳性者行阴道镜检查取活检，阴性者6～12个月复查细胞学；③直接行阴道镜检查取活检[10]。3种治疗方式的不足之处：①单纯复查细胞学有20%漏诊宫颈病变甚至宫颈癌的风险[11]；②HPV检测价格相对昂贵，许多基层医院未开展此项检查；③在ASCUS中仅少数是CIN及宫颈癌患者。因此，对大部分低危患者进行不必要的宫颈活检，势必增加其精神、经济负担和对宫颈的损伤。如何利用基层医院现有条件有效的检出ASCUS中的少数宫颈病变患者是基层医生关注的焦点问题。

本研究利用阴道镜检查对ASCUS患者进行筛查，516例宫颈细胞学ASCUS患者中221例行阴道镜下活检，其余295例避免了宫颈活检损伤，结合宫颈细胞学检查，有效检出了其中的CIN和宫颈癌患者。

综上所述，阴道镜结合宫颈细胞学检查可有效检出ASCUS中的CIN及宫颈癌患者，同时减少低危患者精神和经济负担，以及对宫颈的活检损伤，避免了对宫颈的过度治疗，是能够达到及时、准确诊断宫颈病变，指导临床治疗方案，具有可行性及推广性。

[1]Syrjanen S,Shabalova IP,Petrovichev N,et al. Human pailloma virus testing and conventional pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervical cancer in countries of the former union[J].J Low Genit Tract Dis,2002,6(2):97-110.

[2]宋淑芳,尹利荣,宋静慧.阴道镜检查在宫颈细胞学ASCUS分流管理中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(2):129-131.

[3]王羽平.宫颈炎康栓治疗宫颈糜烂320例[J].世界中医药,2011,6(3):213-213,215.

[4]韩莉莉,王琳.干扰素α-2b清除宫颈人乳头瘤病毒感染对维吾尔族妇女的影响[J].中国医药,2012, 7(3):354-355.

[5]张淑增.改良Reid阴道镜评分对宫颈上皮内瘤变的诊断[J].中国误诊学杂志,2004,4(4):528-529.

[6]胡梅林,郭凤翎.宫颈病变阴道镜检查29例临床报道[J].中国医刊,2010,45(8):63.

[7]Kurman RJ,Solomon D.The Bethesdasystemforre portingcervical/vaginal,cytologyic diagnoses[M]. New York:Springer 2 verlag,1994:30.

[8]Montz FJ,Monk BJ,Fowler JM,et al.Natural history of the minimally abnormal Papanicolaou smear[J].Obstet Gynecol,1992,80(3):385-388.

[9]钱德英,曾仁海.宫颈不典型上皮细胞的认识与管理[J].华中医学杂志,2004,28(1):62.

[10]丘瑾,成佳景,吴逸,等.宫颈细胞学检查为ASCUS的临床意义及处理探讨[J].现代妇产科进展,2008, 17(2):85-87.

[11]Jones HW 3rd.Clinical treatment of women with atypical squamous cells of undetermined significance or atypical glandular cells of undetermined significance cervical cytology[J]. Clin Obstet Gynecol,2000,43(2):381-393.

Application of colposcopy in atypical squamous cell of undetermined significance

HE Jin-lan
China Medical Equipment,2015,12(7)∶71-74.

Objective∶ To explore the clinical significance of colposcopy in cervical atypical squamous cell of undetermined significance(ASCUS). Methods∶ Total of 516 women in our department were diagnosed with ASCUS by cytological test(TCT), they were further colposcope test. 209 cases of cervical intraepithelial neoplassia(CIN)were biopsied under the colposcope. In 307 cases of chronic cervicitis were given conservative therapy for 1-3 treatment cycles. Twelve cases of second TCT examination abnormal were biopsied under the colposcope. 295 cases of those with negative cytology checks take TCT regularly. Results∶ Of the 516 cases, 221 cases of cervical were biopsy (42.82%). Among them, 30 cases were chronic cervicitis , 185 cases were cervical intraepithelial neoplasia (CIN I-III), 6 case were squamous cell carcinoma, respectively. 295 cases without cervical biopsy, the follow-up of 6-18 months TCT found no abnormality. Conclusion∶ For the patients with cervical ASCUS, colposcopy associate with pathology biopsy may be helpful for the diagnosis and can provide a reasonable and effective treatment scheme for patients.

Cervical intraepithelial neoplassia; Atypical squamous cell of undetermined significance; Colposcopy

1672-8270(2015)07-0071-04

R737.33

A

何金兰,女,(1976- ),本科学历，主治医师。宜昌市夷陵医院妇产科，研究方向：妇科微创。

2015-01-30

①宜昌市夷陵医院妇产科 湖北 宜昌 443100