5岁以下儿童急性下呼吸道感染的病原学分析

刘京涛??张君平

[摘要] 目的 探讨本地区5岁以下住院儿童急性下呼吸道感染常见病原体的流行病学分布及临床特点，为本地区儿童急性下呼吸道感染的临床治疗及预防提供一定的临床参考依据。 方法 随机选取2011年1月～2014年12月在本院住院的临床诊断为下呼吸道感染的患儿6729例。采集患儿外周静脉血2mL，采用间接免疫荧光法检测特异性抗体IgM，包括肺炎支原体、副流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及肺炎衣原体。同时采集深部痰标本进行细菌学培养。 结果 6729例下呼吸道感染的患儿中，3500例患儿（52.01%，3500/6729）病原体检测阳性，其中单一感染1999例（57.11%，1999/3500），混合感染1501例（42.89%，1501/3500）。两种病原体感染1130例（75.28%，1130/1501），三种以上病原体感染371例（24.72%，371/1501）。细菌感染组痰培养检出细菌3086株。痰培养阳性病例中肺炎链球菌检出率最高（714/3086，23.14%），非细菌感染组特异性抗体阳性2571例次，其以肺炎支原体检出率最高757例（29.44%）。难治性支原体感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、青霉素耐药肺炎链球菌感染、产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷白菌感染逐年升高，耐药菌感染多见于有基础疾病患儿。 结论 本地区急性下呼吸道感染最常见的细菌病原体为肺炎链球菌，非细菌病原体为肺炎支原体，耐药菌株逐年增加。

[关键词] 儿童急性下呼吸道感染；流行病学；病原体；临床特点；临床治疗；预防

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）20-14-05

Pathogenic analysis of acute lower respiratory tract infection in children under age of 5 years

LIU Jingtao1 ZHANG Junping2

1.Department of Pediatrics，Sanmenxia Centeral Hospital，Sanmenxia 472000，China；2.Department of Pediatrics，Sanmenxia Children's Hospital，Sanmenxia 472000，China

[Abstract] Objective To study the epidemiological distribution and clinical characteristics of the acute lower respiratory tract infection common pathogen in hospitalized children under age of 5 years in the area，in order to provide certain clinical reference for clinical treatment and prevention. Methods To randomly selected 6729 children patients who were diagnosed as lower respiratory tract infection，and were hospitalization in our hospital from January 2011 to December 2014.To collect 2ml the peripheral venous blood of children patients， through the indirect immunofluorescence to detect the specific antibody IgM， including mycoplasma pneumoniae， parainfluenza virus，influenza A virus，influenza B virus，adenovirus，respiratory syncytial virus， and chlamydia pneumoniae.At the same time， to collect the bathy-sputum specimens to make bacterial culture. Results Of the 6729 children patients with lower respiratory tract infection， there were 3500 cases（52.01%，3500/6729） of positive pathogen detection，thereinto，there were single infection in 1999 cases（57.11%，1999/3500），and mixed infection in 1501 cases（42.89%，1501/3500）.There were two types of pathogen infection in 1130 cases（75.28%，1130/1501），and three or more types of pathogen infection in 371 cases（24.72%，371/1501）.3086 bacteria strains were detection of sputum culture in bacterial infection group，the highest detection rate in positive cases of sputum culture were streptococcus pneumoniae（714/3086，23.14%）.2571 cases were positive heterogenetic antibody in non-bacterial infection group，with the highest detection rate of mycoplasma pneumoniae 757 cases（29.44%）.Refractory mycoplasma infection， methicillin-resistant staphylococcus aureus infection，penicillin resistant streptococcus pneumoniae infection，ESBLs-producin escherichia coli，and klebsiella pneumonia infection were had increased year by year. Resistant bacterial infection was mainly seen in children patients with underlying diseases. Conclusion Acute lower respiratory tract infection in the area has the most common bacterial pathogens of streptococcus pneumoniae，non-bacteria etiology of mycoplasma pneumoniae，with the drug resistant strain increased year by year.

[Key words] Acute lower respiratory tract infection in children；Epidemiology；Pathogens；Clinical characteristics；Clinical treatment；Prevention

急性下呼吸道感染是5岁以下儿童常见的具有潜在威胁的感染性疾病。全球每年约有200万儿童死于急性呼吸道感染，其中大部分为发展中国家，据美国统计每年<5岁的儿童下呼吸道感染发病率为19.0%～27.0%[1]，而在我国儿童急性下呼吸道感染占儿科住院患儿的24.5%～62.5%，占门诊的39.0%～65.5%[2]。儿童急性呼吸道感染的病原谱十分复杂[3]，但不同地区因地理、气候、环境因素的不同，儿童急性呼吸道感染的病原亦有差异，国内关于儿童急性呼吸道感染的病原学报道主要集中在北京、上海、重庆等地，而本地区关于这方面的研究报道较少。为探讨本地区儿童急性下呼吸道感染的病原学分布，为医务人员及患儿家长对下呼吸道感染的诊治提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2011年1月～2014年12月我院住院的临床诊断为下呼吸道感染的患儿6729例。其中男4258例，女2471，年龄最小30d，最大5岁，平均年龄1.9岁。所选患儿均符合下呼吸道感染的诊断标《诸福堂实用儿科学》[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集 患儿入院后24h内采集外周静脉血2mL及深部痰标本。

1.2.2 间接免疫荧光法检测抗体 采用西班牙VIRCELL间接免疫荧光试剂盒对外周血标本进行肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、乙型流感病毒、肺炎衣原体、甲型流感病毒7种特异性IgM抗体检测，操作步骤严格按照试剂说明书操作[4-5]。

1.2.3 痰标本 将痰标本接种于5%绵羊血琼脂平板，置35℃、5%CO2的孵箱中培养18～24h，挑选血平板上可疑菌落进一步提纯，然后再用PhoenixTM100全自动生物分析仪SIMC/ID-2鉴定菌种及药敏，判断标准参照美国临床和实验室标准委员会（CLSI）标准，细菌质控菌株购自卫生部临床检验中心[6-7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件对采集到的数据进行分析，其中符合正态分布的数据进行单因素方差分析，存在统计学意义予以LSD法两两比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原检出率

6729例下呼吸道感染的患儿中，3500例患儿（52.01%，3500/6729）病原体检测阳性，其中单一感染1999例（57.11%，1999/3500），混合感染1501例（42.89%，1501/3500）。在混合感染组中，两种病原体感染1130例（75.28%，1130/1501），三种以上病原体感染371例（24.72%，371/1501）。细菌感染组痰培养共检出细菌3086株，总阳性率45.86%（3086/6729），以肺炎链球菌检出率最高714株占检出总菌数的23.41%（714/3086），其次为大肠埃希菌573株（18.57%，573/3086）、肺炎克雷白菌564株（18.28%，564/3086）、流感嗜血杆菌476株（15.42%，476/3086）、金黄色葡萄球菌367株（11.89%，367/3086）、铜绿假单胞菌306株（9.92%，306/3086）、其他86株（2.79%，86/3086）。见图1。非细菌感染组特异性抗体阳性2571例次，其中肺炎支原体检出率最高757例（29.44%）、呼吸道合胞病毒608例（23.68%）、副流感病毒466例（18.13%）、腺病毒389例（15.13%）、乙型流感病毒226例（8.79%）、肺炎衣原体87例（3.38%），甲型流感病毒38例（1.48%）。见图2。

图1 痰培养3086株细菌病原分布

图2 特异性抗体阳性2571例次分布

2.2 不同病原体的年龄分布特点

细菌感染组中，28d～3个月组患儿病原检出率最高63.75%（714/1120），1～3岁组最低36.13%（836/2314），两组比较差异有统计学意义（x2=5.29，P<0.05）。在28d～3个月组患儿中以革兰氏阴性菌感染为主，包括大肠埃希菌228株、

表1 不同细菌在不同年龄组检出率比较[n（%）]

28d～3个月（n=1120） 3个月～1岁（n=2015） 1～3岁（n=2314） 3～5岁（n=1280） 总例数（n=6729）

肺炎链球菌 65（5.80） 226（11.22） 238（10.29） 185（14.45） 714（10.61）

大肠埃希菌 228（20.36） 198（9.83）* 98（4.24）* 49（3.83）* 573（8.52）*

肺炎克雷白菌 206（18.39） 186（9.23）* 120（5.19）* 52（4.06）* 564（8.38）*

流感嗜血杆菌 22（1.96） 98（4.86） 187（8.08） 169（13.20） 476（7.07）

金黄色葡萄球菌 65（5.80） 106（5.26） 120（5.19） 76（5.94） 367（5.45）

铜绿假单胞菌 88（7.86） 79（3.92） 65（2.81） 74（5.78） 306（4.55）

其他 40（3.57） 26（1.29） 8（0.35） 12（0.94） 86（1.28）

合计 714（63.75） 919（45.61） 836（36.13） 617（48.20） 3086（45.86）

注：与28d～3个月组比较，*P<0.05

表2 不同非细菌在不同年龄组检出率比较[n（%）]

28d～3个月（n=1120） 3个月～1岁（n=2015） 1～3岁（n=2314） 3～5岁（n=1280） 总例数（n=6729）

肺炎支原体 11（0.98） 146（7.25） 228（9.85） 372（29.06） 757（11.25）

呼吸道合胞病毒 89（7.95） 295（14.64） 108（4.67） 116（9.06） 608（9.04）

副流感病毒 32（2.86） 76（3.77） 154（6.66） 204（15.94） 466（6.93）

腺病毒 0 105（5.21） 126（5.45） 158（12.34） 389（5.78）

乙型流感病毒 53（4.73） 64（3.18） 52（2.25） 57（4.45） 226（3.36）

肺炎衣原体 73（6.52） 8（0.40） 4（0.17） 2（0.16） 87（1.29）

甲型流感病毒 1（0.09） 9（0.45） 12（0.52） 16（1.25） 38（0.56）

合计 259（23.13）* 703（34.89）* 684（29.56）* 925（72.27） 2571（38.21）*

注：与3～5岁组比较，*P<0.05

肺炎克雷白杆菌206株、铜绿假单胞菌88株、流感嗜血杆菌22株，在3个月以上各组患儿中均以肺炎链球菌检出率为最高，分别为11.22%（226/2015）、10.29%（238/2314）和14.45%（185/1280）。大肠埃希菌和肺炎克雷白菌的检出率在28d～3个月年龄组为最高分别为：20.36%和18.39%，且随着年龄的增长，检出率逐渐降低，流感嗜血杆菌在28d～3个月年龄组检出率最低1.96%（22/1120），随着年龄的增长，检出率逐渐升高。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌在不同年龄组检出率无显著差异（x2=1.02，P>0.05），见表1。

非细菌感染组中，3～5岁组检出率最高72.27%（925/1280），28d～3个月组最低23.13%（259/1120），两组比较差异有统计学意义（x2=5.47，P<0.05）。28d～3个月组和3个月～1岁组以呼吸道合胞病毒检出率为最高，而1岁以上组以肺炎支原体检出率最高。其他病原体在各年龄组的检出率差异无统计学意义（x2=0.92，P>0.05），见表2。

2.2 不同病原体的月份分布特点

不同病原体在全年均有散发，细菌感染组中，肺炎链球菌在每年1、10、11和12月占首位，分别占同期全部检出病原体的31.73%（125/394）、27.44%（104/379）、32.67%（132/404）和27.43%（110/401），流感嗜血杆菌3、4和7月最高分别为38.62%（95/246）、39.83%（96/241）和25.00%（26/104），大肠埃希菌以2和9月为最高分别为25.65%（69/269）和30.77%（41/168），肺炎克雷白菌在5、6和8月最高分别为25.63%（48/188）、28.46%（35/123）和24.40%（41/168），见图3。

图3 不同细菌病原在不同月份构成比

本次研究中，非细菌感染组中，呼吸道合胞病毒在每年1月、2月、10月和11月占首位，分别占同期病原体的29.36%（96/327）、39.15%（110/281）、29.63%（80/270）和30.72%（102/332），除2、9和11月外，肺炎支原体感染在各个月份均为最高，其余非细菌病原在不同月份均有散发，见图4。

表3 各年度不同耐药检出情况比较

年份 SA株数

（n） MRSA株数

（n） MRSA检出率

（%） SP株数

（n） PRSP株数

（n） PRSP检出率

（%） 肠科细菌株数

（n） ESBL株数

（n） ESBL检出率

（%） MP例数

（n） RMPP例数

（n） RMPP检出率

（%）

2011～2012年 165 11 12.94 325 25 15.18 522 63 23.96 290 21 14.07

2013～2014年 202 29 28.64 389 60 30.68 615 118 38.31 467 80 33.18

x2 5.93 7.24 6.37 5.99

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

图4 不同非细菌病原在不同月份构成比

2.3 耐药菌检出率的年度变化

共检出难治性肺炎支原体（HRMP）感染101例、MRSA40株、PRSP85株，ESBL阳性181株，各年度耐药菌株的检出率见表2，差异有统计学意义（x2分别为：5.93，7.24，6.37，5.99，P<0.05）显示耐药菌株感染总体逐年上升。

3 讨论

ALRI是儿童期常见感染性疾病。据统计，发展中国家每年约有400万5岁以下儿童死于肺炎，占该年龄组儿童死亡总数的30%左右[8-9]。且重症肺炎大多为细菌感染、继发细菌感染或混合细菌感染。因此，了解ALRI病原学特点，合理应用抗生素有针对性进行病原治疗是降低其发病率和病死率的关键[10]。

本研究显示本地区急性下呼吸道感染6729例患儿中，病原检出率52.01%（3500/6729），其中共检出细菌病原细菌病原检出率45.86%，以肺炎链球菌检出率最高23.41%，其次为大肠埃希菌18.57%、肺炎克雷白菌18.28%，非细菌病原检出率38.21%，以肺炎支原体检出率最高29.44%，和北京地区相似[5]，与上海、重庆、广州等南方地区以革兰氏阴性菌感染最常见不同[11-13]。可能和地区、年代、环境和社会经济因素不同有关。不同年龄组病原检出率和优势病原体也不尽相同，可能与不同年龄阶段儿童的机体免疫状态不同有关[8]。虽然我们使用了常见多种检测痰标本方法，但仍有47.09%的病例未明确病原，可能因儿童的免疫系统还不完善，抗生素的广泛使用以及实验检测手段的缺陷等，影响了检测结果。本组资料未检出卡他莫拉菌，提示在本地区该细菌不是优势病原[14]。

由于广谱抗生素的应用破坏了正常菌群和基础疾病导致机体防御功能降低，使得条件致病菌便乘虚而入，大量定殖而致病。而且抗生素的广泛应用，其耐药状况日趋严重，本研究提示近年肠科杆菌检出率逐年升高，而且产ESBLs菌株也逐年升高，此外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和对青霉素耐药的肺炎链球菌检出率也逐年升高，这些耐药菌的出现， 使临床抗感染治疗更为棘手。目前，临床上对于肺炎支原体感染科引起喘息发作已或大家肯定，国内严永东等学者报道肺炎支原体在喘息患儿中感染率大于非喘息肺炎组，且反复喘息患儿中，肺炎支原体的感染率高于毛细支气管炎及非喘息肺炎患儿，结果与国外Peters等对喘息患儿的研究相类似。出现这种现象的原因是多方面的，主要和肺炎支原体感染时的炎症因子的改变与哮喘关系密切，从而引起患儿气道高反应，增加喘息发作几率，成为哮喘的启动因子之一。而病毒感染在无特异性体质患儿中，在其婴幼儿期可引起喘息多次发作，其喘息症状多在学龄前消失，部分患儿可发展为哮喘[15]。因此，尽可能明确病原，有助于合理应用抗生素， 减少耐药菌株和真菌感染的产生，为临床有效抗感染治疗提供依据。

综上所述，本地区急性下呼吸道感染最常见的细菌病原体为肺炎链球菌，非细菌病原体为肺炎支原体，耐药菌株逐年增加。

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（收稿日期：2015-08-28）