社区养老服务的供需矛盾与化解方略

周海旺+寿莉莉+高慧

导读：最近10年来，上海加快发展养老事业，已经逐步形成了“家庭养老为基础，社区居家养老服务为依托，机构养老为补充”的养老服务体系，“9073”的养老服务格局初步形成，97%的老年人在家庭和社区中接受各种养老服务。但是，在人口老龄化加速发展过程中，上海社区养老服务供需矛盾日益凸显，完善社区养老模式和服务机制迫在眉睫。因此，我们要更加重视发展社区设施建设，加快社区老年服务人力资源队伍开发建设，扩大社区居家服务对家庭养老的辐射支持作用，建立更加完善的社区居家养老服务网络。

党的十八大做出了“积极应对人口老龄化”的重大战略部署，国家战略层面高度重视养老事业发展，先后出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》、《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》等文件。解决好养老服务领域的突出矛盾和问题，是我国各级政府迫切需要解决的重大社会课题。

上海比全国早20年进入老龄社会，截至2014年底，上海市60岁及以上户籍老年人口413.98万人，占户籍总人口的28.8%，其中：80岁及以上人口75.32万人，占总人口的5.2%，占60岁及以上人口的18.2%。上海是全国人口老龄化、高龄化、空巢化程度最高的特大城市，养老服务需求多样，任务艰巨。

最近10年来，上海加快发展养老事业，已经逐步形成了“家庭养老为基础，社区居家养老服务为依托，机构养老为补充”的养老服务体系，“9073”的养老服务格局初步形成，97%的老年人在家庭和社区中接受各种养老服务。但是，在人口老龄化加速发展过程中，上海社区养老服务供需矛盾日益凸显，完善社区养老模式和服务机制迫在眉睫。本文主要探讨上海社区居家养老中存在的主要问题，并提出有针对性的对策建议，以期为完善上海社区养老服务模式和服务机制提供决策参考。

一、人口老龄化向纵深发展中社区养老服务需求不断扩大

随着人口老龄化向深度发展，以及家庭“421”结构的不断演变，上海老年人对社区养老服务的需求不断增加。

（一）人口老龄化加速发展

近年来上海呈现出人口老龄化、高龄化、空巢化向纵深发展的特点（表1）。根据我们的预测，2015～2025年也将是上海老龄人口的快速增长期，预计到2015年末上海60岁以上老人将达到430万左右，占总人口比重将超过30%，到2020年可能达到540万人，至2025年将可能超过600万人；从2025开始，上海将进入人口高龄化加速发展阶段，在高峰阶段的2030～2040年间，上海平均每年将净增加10万高龄老人。

（二）家庭结构独子化、小型化和空巢化

上海第一代独生子女的父母已经陆续进入老年期，家庭代际结构不断向“421”转变，家庭养老功能明显弱化，独生子女忙于工作而无法照料父母的现象将越来越普遍。同时纯老家庭、独居老人增长快。2014年全市共有“纯老家庭”老年人96.60万人，其中单身独居老人24.63万人。由于家庭养老功能的弱化，空巢老年人尤其是高龄空巢老年人对社会化服务需求迫切。

（三）不能自理老年人口规模增加

随着本市人口老龄化、高龄化程度的加深，高龄老人的照料护理问题日益突出，特别是一些失能、失智、高龄老人的照料、护理和康复成为家庭养老最大的难题。目前，沪上失能失智和半失能失智老人约25万人，占沪籍老年人口的6.7%。由表2可以看出，随着年龄的增加，上海老年人健康自评差、很差的比重上升，部分能自理、完全不能自理的比重上升。

（四）老年人更倾向于社会化养老模式

随着人口的老龄化、高龄化、空巢化及家庭照料资源的日益缺乏，越来越多的老年人希望社区居家养老和机构养老的社会化养老模式。2013年上海市调查总队对2248位60岁以上老年人的养老意向调查结果显示，有67.3%的受访者倾向于“传统家庭养老”，21.2%倾向“社区居家养老”，另有11.1%则倾向“机构养老”，而且“纯老”家庭对社区居家养老意向更高，有24.7%的受访者选择社区居家养老，高于样本总体平均水平。（见图1）

（五）老年人对医疗服务需求和精神文化需求迫切

随着人口高龄化的加快发展、物质生活和精神条件的不断改善，上海老年人多样化、个性化需求越来越强烈，尤其是对老年护理、医疗保健、精神慰藉服务的需求也越来越多。2013年上海市调查总队对2248位60岁以上老年人的社区服务需求调查结果还显示，受访者对医疗保健类服务的需求度最高，达79.6%，认为很需要“体检、保健知识普及”、“家庭病床、上门诊疗、急诊联络等服务”、“家庭医生”等3项医疗保健类服务的受访者均在六成左右，而且年龄越大、收入水平越高、生活自理能力越差，对医疗保健类服务的需求度越高。其次是生活养老类服务，需求度为69.7%，认为很需要“老年助餐供应点”、“养老床位”、“住房修护、家电维修”、“家政服务”等4项生活养老类服务的受访者为四五成左右。同时受访者对精神文化类的需求度也比较高，为64.6%，主要包括“夕阳红旅游”、“文体休闲活动”、“上门聊天看望”、“各类培训讲座”等。（见图2）

二、社区居家养老服务发展中面临的突出问题

（一）社区居家养老医疗康复的供需缺口大

尽管上海目前社区居家养老有生活护理、助餐、助洁、助急、助浴、助行、助医、康复辅导等“十助”为主要的内容，但绝大多数是生活照料服务尤其是助洁服务，远远满足不了老年人的需求。2012年上海市老年基金会和上海社科院城市人口所在上海市17个区县开展的1463份社区老年人养老服务需求的抽样问卷显示，社区老人居家照料服务需求远未得到满足，尤其是表现在家庭病床、康复指导、康复锻炼、外出助浴、送餐上门等方面（见表3）。

（二）社区居家养老服务人员的供需缺口大

1.社区居家养老服务人员的总量不足

近几年上海享受社区居家养老服务的老年人规模越来越大，由2007年的13.5万增加到2013年的28.2万，翻了一番多，但社区居家养老服务人员数量却基本维持在3万人左右，2013年社区居家养老服务人员只有3.1万，仅比2007年增加了0.3万，人均服务老年人人数由2007年的4.8个人增加到2013年的9.1个人，有些街道每个人要负责11～12个老年人。由于服务人员缺乏，使得老年人无法得到精心照料。

2.社区居家养老服务人员的整体素质偏低

如表4所示，社区居家养老服务人员以女性（92.8%）、45岁及以上年龄（68.1%）、初中及以下文化程度（83.5%）为主，而且远郊女性更多、年龄更大。这在一定程度限制了社区居家养老服务工作的开展和服务内容的拓展。

3.专业老年护理人员更是紧缺

现有居家养老服务人员大多只是进行了简单的上岗前培训，绝大部分人员没有经过系统的专业培训，他们的专业化程度普遍不高，缺乏专业的老年护理知识和技能，满足不了老年人对老年护理、医疗保健的专业化需求。

造成居家养老服务人员这些问题的主要原因有三个。第一个是待遇低。居家养老服务的职业声望不高，再加上工资收入和福利待遇也比较低。2013年全市公益性队伍有9支队伍转制了，仅有居家养老服务员和残疾人助残员两支队伍没有转。另外，目前社区居家养老服务补贴标准过低，“轻度”、“中度”、“重度”三个照护等级的服务量分别设定为30小时/月、40小时/月、50小时/月，单价分别为15元/小时、17元/小时、20元/小时。而2014年上海月最低工资标准是1820元；小时最低工资标准是17元。中度照护等级补贴仅达到小时最低工资标准，轻度则低于最低工资标准。居家养老服务人员比家政人员的小时收入也低很多。第二，参加培训的少。目前社区居家养老服务人员主要是外来人员，多为个体户，没有参与本市城镇养老保险，不能享受人力资源和社会保障局开展的居家养老服务人员培训补贴。第三，专业人员尤其是老年护理人员培养少。上海各科研院校专门培养专业人员尤其是老年护理人员不多。

（三）社区居家养老服务的补贴机制有待完善

1.补贴覆盖面不广

目前老年人获得政府补贴是以年龄（高龄）、收入、地区（城镇）为条件，农村老年人享受不到政府补贴，身体不好、支出性经济困难的中龄老年人也可能享受不到政府补贴。由于补贴条件过严，补贴覆盖面不广，近几年享受社区居家养老服务老年人中，获得政府补贴的比例大幅度下降，由2005年的71.9%下降到2013年的46.2%，相应地自费老年人的比例则大幅度上升。

2.补贴转移不公平

按规定照护等级为中度及以上的老年人在区县民政部门指定的养老机构接受机构养老服务时，其享受的养老服务补贴可用于抵扣养老机构护理费。2013年有1.1万老年人把政府补贴带到了养老机构。但同时规定补贴不得用于抵扣老年人自请保姆的薪酬费用（人员已经社区助老服务社登记备案纳入统一管理的除外）、助餐服务的伙食费，更不允许用于老年人的子女照护。这对有条件享受政府补贴但希望自己请保姆或者希望子女照顾的老年人不公平，也不利于鼓励子女加入到社区居家养老服务队伍中来。

（四）社区居家养老服务的成本分担机制尚未形成

1.居家养老发展所需资金渠道较为单一

目前上海市居家养老除财政投入外的其他资金来源渠道主要是福利彩票金。居家养老的发展是全社会共同的事业，因此其发展也应得到全社会各个方面的支持，但是目前上海居家养老的发展中存在资金上的瓶颈。居家养老在场所、设备、服务人员补贴方面都需要大量的资金投入，单靠政府的财政投入远远不够，不利于居家养老的快速发展。

2.各级财政对居家养老的投入负担比例有待优化

目前上海市在居家养老上的财政是按照市、区1：1的比例进行分担，这虽然在一定程度上确立了各级财政共同承担居家养老发展所需资金的制度，有利于利用整个市、区两级政府的力量大力发展居家养老事业，但是由于上海市各个区县在人口构成、区位优势和经济发展水平方面存在诸多差异，统一按照1：1的比例进行财政配套会存在居家养老发展在全市层面上的不平衡。因此，在居家养老进一步发展的过程中需要根据各个区的人口、经济等实际状况建立市、区两级财政的合理负担比例，以更全面地推进各个区县居家养老的发展。

（五）社区居家养老服务的社会化运作机制不足

尽管在一些街道尝试推出社区居家养老社会化运作，但总体上看，全市社区居家养老服务的运作模式仍以政府直接服务为主，引导社会组织和企业等社会力量参与社区居家养老服务尤其是老年护理服务的力度不大。

1.政府居家养老服务项目招投标对资质要求过于严苛

目前上海市区级或街道为老服务项目已经跨出了与社会组织和企业合作的步伐，但对于承接政府服务项目的社会组织和企业的资质要求是民营非企业的性质，以及要求非营利性企业。这就把一些专业服务机构和企业拒之门外，尤其是目前专业化的居家护理服务企业还很匮乏的状况下，不利于政府解决老年人居家养老服务的需求问题，不利于老年人的健康服务。

2.政府居家养老服务招投标项目运作不畅

社会组织招投标居家养老服务项目，常常需要逐年申请，其中还要评估，周期比较长。有时候因为项目周期结束，新的周期没有衔接好，导致一些受老年人欢迎的项目在一年中有2～3个月的断档。同时还存在延续性难的问题。

3.政府对于养老服务机构的税费政策并未覆盖到居家护理服务机构

在《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》中，明确落实支持养老服务业发展的税费政策，对养老服务机构及企业有明确的税费减免和扶持政策，但对居家护理服务机构并没有明确的税费减免和扶持政策。如，作为积极参与政府居家服务项目的某居家养老服务公司，在不营利的情况下，仍在联合街道开展各种为老健康服务，并由企业自主承担公用事业费、各项税费、人力成本等高昂的成本开支，对企业的生存、发展有很大的影响。另外，一些助餐点的用电还以工业用电的标准收费，增加了运营成本，不利于后续发展。

三、完善上海社区养老服务模式的对策建议

上海将在“十三五”期间进入老龄化高峰前期，届时老年人口在总人口的占比将突破30%，对养老服务的社会化需求日益增长，并且超过95%的老人是居住在社区养老，社区养老服务网络的发展和完善对于提高老年人口养老服务质量至关重要。因此，我们要更加重视发展社区居家养老体系，增加社区设施建设，加快社区老年服务人力资源队伍开发建设，扩大社区居家服务对家庭养老的辐射支持作用，建立更加完善的社区居家养老服务网络。

（一）不断完善现有的养老服务模式，强调养老机构、社区设施与家庭养老相结合，构建出具有上海特色的社区“枢纽式”为老服务综合体

社区为老服务功能发挥应通过建设兼具多种功能于一体的“综合为老服务体”来予以实现。通过建设“区县与街镇”的两级联网的综合体，调动区域内的养老设施机构、老年日间照料中心、助餐点、老年护理院、社区卫生服务中心、健身苑、老年大学、老年维权点等服务设施，各司其职，各尽其力，形成理想的15分钟为老服务圈，尽可能多地满足整个社区内老年人在生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急援助等多方面需求。

专业养老机构要向社区辐射各种养老服务功能。在养老机构中逐步推出针对家庭护理人员的喘息式服务，缓解家属的护理压力；加强老年活动室功能辐射，培育住宅楼内的睦邻点建设；建立以老年大学为核心、各居（村）为节点的老年学习教室等。要切实发挥各种设施机构和服务中心的辐射带动作用。

（二）加快社区嵌入式小型养老设施建设，在投入和管理上强调政府与社会相结合，重视激活民间力量投入设施建设，搭建“适配性”养老设施联合体

最近10年来，上海把养老设施建设作为市政府实事项目，同时也大力鼓励民办养老机构的建设，但由于种种原因，依然存在“公不应求”（公办养老机构供不应求）和“民不聊生”（民办养老机构入不敷出生存困难）的现象。城市社区小型养老机构极为紧缺。因此，要研究出台有关政策，鼓励社区地方政府与民营企业紧密合作，协力投入“嵌入式”养老机构、微型养老机构的建设，并按照就近就便、功能配套的原则，建设小型多样的社区日间照料中心，根据老年人群的实际需要，发挥“船小好调头”的特征，在一定规模的居住小区内，规划建设与老年人需求相匹配的，能灵活调整而形成具有一定“适配性”的养老设施联合体。

（三）不断增强社会化养老服务对在家养老的支持作用，大力发展护理与家政相结合的市场化养老服务产业，构建“普惠型”养老服务综合体

上海的老年人家庭正从多子女家庭为主向单个子女为主转变，这意味着原来针对少数生活特别困难老人提供帮困救济型的养老服务，将成为未来绝大多数老人的切身需求，以弥补客观存在的少子女家庭中家庭养老能力的弱化。尤其是当老年人进入高龄阶段以后，生活自理能力减退，不仅仅需要家政服务，更需要照护服务，对养老专业服务的需求会越来越多。参照国外发达国家的情况，老年群体是社会消费实力较强的年龄段人口，具有较高的购买劳务服务的实际需求和经济实力。

上海新进入老年阶段的老年人，除了养老金收入之外，大多数还有其他财产，具有一定的购买服务的消费能力。要加大力度发展养老服务业，坚持“政府托底、规范有序、市场运营、薄利高质”的原则，在经济低速增长的新常态下，积极寻找老龄化社会进程与现代服务业发展进程的结合点，使养老服务产业成为未来带动劳动密集型服务业的重要组成部分，成为经济发展的新增长点。未来的老年家政和护理服务，要像育婴和保育幼儿的服务行业一样，实现全方位、多层次、精细化，以老人为本，满足老年人的各种需求，减少子女照顾老人的后顾之忧。

（四）不断完善老年信息管理的网络建设，搭建高科技为老服务平台，实现“线上与线下”相结合的科技助老，建成首个全城“适老性”宜居城市

上海在2014年建设了40个老年宜居社区，在2015年正在建设百个老年宜居社区，未来将覆盖全市。老年宜居社区建设目的是让老人在自己熟悉的社区环境里，利用高科技网络，便捷快速地获取各种养老服务资源信息，提高实体化为老服务效率和水平。要积极推进养老网上办事和服务，逐步完善全市养老服务电子地图功能，运用高科技实现为老人服务的功能。要推进60岁以上老年人口个人信息数据库建设，重点关注空巢老人、独居老人、高龄老人、病残老人、失独老人等特殊需要照顾的群体。

积极鼓励各区县通过自主建设、购买服务等方式加快区一级信息化平台的建设，并做好与市一级平台的数据对接，实现平台间的互联互通，加强为老服务的统一管理，通过供需对接的科技助老信息平台建设，利用高科技信息技术为支撑，运用互联网，APP等技术，更好地集成市区两级的市场资源和社会资源整合。

实现网上助老与线下助老的有效结合。鼓励和推动企业研发助老产品，加大推广应用力度，提升为老服务的能级。尽可能把线上的信息，直接运用到为老年人提供服务中去，包括借助科技的多样性手段和智能化方式，为老年群体提供远程医疗、主动关爱、失智老人防走失等，充分利用信息技术，积极推进智能化养老模式，通过运用通信息技术和智能控制技术，通过构建虚拟老年社区，为老年人提供安全、便捷的服务。

积极开展老年无障碍设施建设和改造，安装楼道扶手、伸缩折叠椅、设置楼梯防滑设施、踏步蓄光标识等，开展社区和居室的无障碍改造，把率先老龄化的上海建设成为全国首个老年宜居城市。

（五）不断加强为老服务人力资源队伍的开发，通过专业化队伍和志愿者团队的建设，确保养老服务拥有“基础性”人力资源储备

加速提升现有的为老服务的专业化水平，加强人才团队的专业化建设，通过政府购买服务，培育一批有活力的养老服务企业与社会组织；健全养老服务行业相对合理的薪酬体制和职业晋升通道，如给予高于社会平均工资的待遇与对应的社保待遇，确立从护工—护士—护师、从家庭社工—社区社工—全能社工等，乃至到专业的老年医护人才的职业晋升通道。只有这样，才能吸引有一定素质的本地劳动力加入老年护理和家政行业。

上海健康低龄老人的人力资源储备十分丰富，通过低龄老人照顾高龄老人的积累时间，在未来换取别人照顾自己的时间，相当于自我服务的延迟消费。低龄老人与需要护理老人之间年龄差距小，身份认同感强，因此，要继续发挥低龄老人为高龄老人服务的人力资源优势，以“时间储蓄”的方式缓解护理需求陡增的危机。

老年服务业比较适合成熟女性做的职业，可以成为女性“分阶段就业”的首选职业，在家庭中养育孩子和赡养老人过程中积累的经验，直接可以用于服务其他老人；老年服务业更需要大量外来劳动力充实队伍力量，要对不能享受居家养老服务培训的外来从业人员，财政先行给予专项培训补贴，同时将已有雇员身份的外来人员纳入培训体系，吸引外来劳动力进入老年服务的人力资源队伍中来；还应该鼓励退休的医护人员从事老年护理医疗服务工作，并注重专业人才对家庭成员提供养老服务的辅导，多渠道缓解养老服务的人力资源紧张局面。

（六）不断营造尊老助老社会氛围，强调物质养老与精神养老相结合，把发展养老事业纳入法制轨道，构建彰显“海派情”人文关怀的老龄社会

在发展老龄事业中，继续强化政府职责、完善相关政策和立法，加大相关财政投资力度、保障养老设施建设，发展养老服务业，鼓励社会各界参与老龄事业，营造尊老助老的大环境。在物质养老的基础上，积极提供精神养老，鼓励和引导更多的人以志愿者（友爱访问员）的形式参与为老精神慰藉。

对于高龄、失智失能、独居、贫困老人以及纯老家庭、“失独”家庭，要给予特别的照顾与关爱；对于身患重病的老人，要加强临终关怀。中国的法律目前没有临终关怀内容，难以维护生命最后阶段的尊严，应加快相关立法。

要通过开展形式多样、内容丰富的活动吸引老年人，鼓励老年人参加积极向上的社团组织，引导老年广场舞蹈等文体社团展示老人风采，还可以引导他们更多地参加志愿者队伍，倡导老年人自助互助。把老年人团队活动与社会敬老活动一起运作，让老者自尊与社会尊老并行，增加社会各年龄段人群的相互了解和融合，给老年人带来心灵上的充实感，让老年人过上有尊严的晚年生活。

说明：本文系2014年上海市哲学社会科学课题《上海完善养老模式和服务机制研究》的部分成果。

责任编辑：王 缙