PiCCO容量指标在感染性休克液体复苏中的临床应用

韦妍飞(综述)，曹　莉(审校)

(广西壮族自治区南溪山医院重症医学科，广西 桂林541002)



临床医学

PiCCO容量指标在感染性休克液体复苏中的临床应用

韦妍飞※(综述)，曹莉(审校)

(广西壮族自治区南溪山医院重症医学科，广西 桂林541002)

摘要：脉搏指示连续心输出量监测 (PiCCO) 技术是一项经肺温度热稀释和动脉脉搏轮廓分析联合应用的新技术，近年来逐渐广泛应用于重症患者，尤其是感染性休克患者的血流动力学监测。与传统容量监测指标中心静脉压相比，其容量性指标胸腔内血容积指数、血管外肺水指数能更准确、可靠地反映患者的容量状态，从而实施精细、优化的液体管理，在改善感染性休克患者氧合、缩短机械通气时间、降低病死率方面展现出优势。

关键词：感染性休克；脉搏指示连续心输出量监测；液体复苏;胸腔内血容积指数；血管外肺水指数

严重感染及其并发的感染性休克和多器官功能障碍综合征是当前重症监护病房的主要死亡原因，是重症医学科面临的主要难点[1]，探索其规范和有效的治疗手段实属当务之急。River等[2]报道早期及时有效的液体复苏可显著降低感染性休克患者的病死率,是治疗感染性休克的首要关键环节。脉搏指示连续心输出量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)监测技术是近年来广泛应用于临床的一种微创、动态的血流动力学监测方法，其容量性指标胸腔内血容积指数(intrathoracic blood volume index,ITBVI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index,EVLWI)能较好地反映患者的容量状态及肺水肿情况，为临床上感染性休克患者的液体复苏治疗提供参考[3]。现就PiCCO容量指标在感染性休克液体复苏治疗的临床应用予以综述。

1PiCCO工作原理

PiCCO监测仪是近年推出的新一代容量监测仪，具有简便、微创、安全的特点，仅需留置一根深静脉置管和股动脉PiCCO导管即可对感染性休克患者的血流动力学进行全面、连续、动态的监测。它通过采用经肺温度热稀释和动脉脉搏轮廓分析两种技术得到下列两类参数。其中，通过经肺温度热稀释法可得到非连续性参数，如心排血量、全心舒张末期容积、胸腔内血容积、心功能指数、全心射血分数、血管外肺水、肺血管通透性指数；通过动脉脉搏轮廓分析法得到连续性参数，如心率、动脉压、连续心输出量、每搏量、每搏量变异、脉压变异、系统血管阻力、左心室收缩指数。通过上述参数对危重症患者的容量状态、外周血管阻力、心肌收缩力、血管外肺水等4个方面进行综合的评价[4]，更为及时、准确地指导感染性休克患者的液体复苏。

2PiCCO与传统血流动力学监测手段的对比

2.1传统容量指标的局限性传统容量监测指标中心静脉压(central venous pressure,CVP)易受心血管顺应性、胸腔内压、瓣膜反流等影响，不能准确代表心脏前负荷，使其对容量负荷判断的准确性受到影响[5]。Swan-Ganz肺动脉漂浮导管通过测量肺动脉嵌顿压可反映机体左心室前负荷水平，与CVP相比，其能更准确地反映患者的容量状态，但操作复杂，价格昂贵，在导管的放置和监测过程中都有可能出现并发症甚至严重并发症，如气胸、导管相关感染、心脏瓣膜的反流及关闭不全、心律失常、血栓形成、肺栓塞、肺动脉破裂出血、心脏压塞等[6]，上述因素均影响其广泛应用。

2.2PiCCO 容量指标优于传统容量指标的特点PiCCO 技术是一项脉搏轮廓连续心输出量与经肺温度稀释心排血量联合应用的新技术, 近年来逐渐广泛应用于重症患者尤其是感染性休克患者的血流动力学监测[7]。其容量性指标胸腔内血容积由肺血管容量、血管外肺水、全心舒张末期容积三部分组成，与心脏充盈量密切相关，不受呼吸运动及心肌顺应性的影响，是较 CVP 和肺动脉嵌顿压更好的心脏前负荷指标，能更准确、及时、动态地反映危重症患者的前负荷状态[8]，满足早期目标导向治疗快速达标的要求，对感染性休克患者的液体复苏具有重要价值。临床上将全心舒张末期容积指数<680 mL/m2、ITBVI<850 mL/m2、每搏量变异>10%、血乳酸>4 mmol/L作为开始液体复苏的指征。此外，PiCCO监测仪还提供了肺水的量化指标。临床医师既往对肺水肿的判断，需要结合患者的症状、体征或拍摄胸部X线观察，没有肺水的量化指标，PiCCO监测仪提供的EVLWI 弥补了这方面的不足。它与危重症患者的有效循环血容量、肺血管通透性、心功能状态密切相关，已成为血流动力学监测的重要指标，目前已被广泛应用于肺水肿的诊断、液体管理、脏器损伤预测、死亡预测等研究[9-10]。

2.3两种容量指标结合运用更有利于指导治疗CVP、肺动脉嵌顿压均是反映心脏前负荷的压力指标，作为容量指标其相关性、准确性受到质疑，但仍然是血流动力学监测的重要手段，观察其动态变化对感染性休克的液体复苏仍然有十分重要的参考意义。PiCCO技术创伤性小、操作简单、监测数据全面、准确，影响因素少，导管留置时间长，并发症相对较少。其容量指标ITBVI、EVLWI 能更好地反映感染性休克患者的容量状态，指导液体复苏及血管活性药物的使用，在感染性休克患者的临床救治中具有十分显著的优势。若将两者结合运用，必将更好地服务于临床。

3PiCCO在感染性休克治疗中的临床应用

3.1两种液体管理策略的选择感染性休克患者血流动力学的主要特征是体循环阻力降低，血流重新分布，导致有效循环血容量不足，组织、器官缺血缺氧，继而出现多器官功能障碍甚至多器官功能衰竭。因此，早期及时有效的液体复苏是治疗感染性休克的首要关键环节。该方法可显著增加患者的有效循环血容量，提升血压，改善微循环障碍，逆转因缺血缺氧导致的脏器功能衰竭。但液体复苏是一把双刃剑，盲目的液体复苏有可能加重组织水肿、肺水肿，造成患者机械通气时间延长，病死率增加[11]。因此，复苏后期的液体管理变得十分重要，是采取开放性的液体管理策略还是限制性的液体管理策略成为临床医师面临的一个关键选择。液体控制的最佳化正成为临床医师面临的最大挑战[12-13]。目前很多研究显示,对于感染性休克患者24 h后采取限制性液体管理策略有助于改善预后。国内一些研究证实,复苏后期对患者实施限制性液体管理，可显著缩短机械通气时间及ICU入住时间[14-15]。Gao等[16]发现感染性休克合并急性肺损伤存活患者较死亡患者在休克早期达到更多的液体负平衡，从而证实液体正平衡为感染性休克患者死亡的独立危险因素。陈奇红等[17]通过对107例感染性休克患者不同时期采用不同液体管理策略对病死率的影响，发现24 h后实施限制性液体复苏组患者的28 d病死率(12.5%)显著低于24 h后实施开放性液体管理策略组(46.2%)。从而得出结论：对感染性休克患者达到24 h目标导向治疗后，采取限制性液体管理可降低病死率及多器官功能障碍的发生率，改善患者预后。

3.2PiCCO指导限制性液体管理的临床应用效果近年来，多项国外多中心研究发现以ITBVT作为心脏前负荷容量指标和EVLWI 作为肺水指标在指导感染性休克患者的液体管理过程中有十分重要的参考意义[18-19]。在感染性休克早期，通过监测上述两项指标，及时了解患者的有效血容量状态及血管外肺水情况，选择恰当的补液速度及补液量，既保证充足的血容量，又避免因补液过多过快引起的急性肺水肿、急性充血性心力衰竭。复苏后期，采取限制性液体管理策略，保持液体负平衡，更有利于减轻肺水肿，改善氧合，缩短机械通气时间及降低病死率，改善预后。目前国内一些研究通过PiCCO监测ITBVI、EVLWI，对感染性休克患者实施精细、优化的液体管理，发现与CVP指导的传统液体复苏相比，试验组患者的急性生理和慢性健康状况评分、感染相关性器官功能衰竭评分系统评分显著下降，机械通气时间缩短、病死率显著降低[20-21]。急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征是重症感染的常见并发症，Zhang等[22]通过对患有急性呼吸窘迫综合征合并感染性休克患者使用PiCCO进行容量管理，发现其可延长此类患者30 d内机械通气自由生存时间和ICU自由生存时间。方明等[23]也发现在感染性休克患者撤离呼吸机过程中，通过监测ITBVI和EVLWI，实施限制性液体管理，可显著增加呼吸机脱机成功率。董化江和罗悦晨[24]通过研究急性呼吸窘迫综合征的不同液体管理策略，发现以ITBVI和EVLWI为指导进行的限制性液体管理患者吸气末气道峰压显著降低、肺顺应性改善，60 d病死率显著下降。从目前来看，通过监测PiCCO容量性指标对感染性休克患者实施限制性的液体管理策略使较多的危重症患者从中受益，也为临床医师诊治这类疾病树立了信心。

4展望

PiCCO技术是一项微创、精确、全面的血流动力学监测技术。其容量性指标(ITBVI、EVLWI)与传统的容量评价指标相比，能更准确、可靠地反映患者的容量状态，从而实施精细、优化的液体管理，避免盲目复苏，改善氧合，降低急性肺水肿、急性呼吸衰竭的发生率，降低病死率，改善预后，在感染性休克患者的液体复苏治疗中有较大的临床指导意义。

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Application of PiCCO Volume Indexes in Fluid Resuscitation for Septic Shock

WEIYan-fei,CAOLi.

(IntensiveCareUnit，NanxishanHospital,Guilin541002,China)

Abstract:The pulse indicator continuous cardiac output (PiCCO) device is a new technique, integrating a wide array of both static and dynamic haemodynamic data through a combination of trans-cardiopulm-onary thermodilution and pulse contour analysis.In recent years,PiCCO is widely used in the hemodynamic monitoring of critically ill patients especially those with septic shock.Compared with the traditional preload parameter central venous pressure (CVP),the preload parameters of PiCCO as intrathoracic blood volume index (ITBVI) and extravascular lung water index (EVLWI) can provide more accurate and reliable assessment of preload,and offer an appropriate and optimal management of fluid resuscitation for the patients.PiCCO have the advantages of improving oxygenation,shortening the duration of mechanical ventilation,and reducing the fatality rate.

Key words：Septic shock; Pulse indicator continuous cardiac output; Fluid resuscitation; Intrathoracic blood volume index; Extravascular lung water index

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-09-10编辑：相丹峰

基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(Z2014187)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.027

中图分类号：R631.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1223-03