华法林抗凝门诊管理模式

陈莉，叶少武，蒋永红，邓涛

(广西壮族自治区梧州市人民医院药学部，梧州 543000)

华法林抗凝门诊管理模式

陈莉，叶少武，蒋永红，邓涛

(广西壮族自治区梧州市人民医院药学部，梧州 543000)

该文通过检索近年来国内、外相关文献，对临床药师参与华法林抗凝个体化治疗研究方面的论文进行分析、归纳、总结为建立华法林抗凝门诊、推动抗凝治疗的个体化药学服务提供参考。建立抗凝门诊，临床药师协同医师为患者制定个体化用药方案，掌握华法林个体化用药规律，促进华法林抗凝的安全、合理应用。

华法林；抗凝门诊；临床药师

华法林是临床最常用的口服抗凝药物，用于预防及治疗深静脉血栓形成和肺栓塞；预防心房纤颤(房颤)、瓣膜性心脏病、人工瓣膜置换术后、心肌梗死等引发的血栓栓塞并发症脑卒中或体循环栓塞的发生。华法林的抗凝治疗往往受到食物、药物、疾病状态等因素的影响，必须定期检查凝血功能，通过监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，实施个体化给药，否则会出现抗凝药物剂量不足，而起不到预防及抗凝作用，或药物过量引起出血等抗凝治疗不良事件，导致治疗失败，甚至危及患者生命。因此，如何系统管理接受抗凝治疗的患者，以保障华法林的合理应用十分重要。

1 华法林的作用机制与临床应用

1.1 抗凝机制 华法林通过干扰维生素 K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ和Ⅹ的羧基化过程，从而发挥抗凝作用[1]。其抑制凝血因子合成的作用受给药剂量影响，治疗窗狭窄，个体化剂量变异大。

1.2 抗凝风险 临床试验表明出血和血栓栓塞的风险均最低时，最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0[2]，INR过高抗凝过度容易发生出血不良事件，过低抗凝不足容易引发血栓栓塞性疾病，所以在患者治疗前和治疗过程中应注意评估出血风险，并根据评估结果确定相应的治疗方案[3]。

1.3 影响抗凝效果的因素 ①食物与药物[4]：如菠菜、白菜等富含维生素K的食物，会降低抗凝效果；如广谱抗菌药物、抗心律失常药[5]、口服降糖药、胃酸分泌抑制药、非甾体类抗炎药以及中药[6-7](如当归、丹参)等药物均会增强抗凝作用。②疾病状态：如肝功能低下、外伤、感染、发热、甲状腺功能亢进等可增强抗凝作用。③年龄、体质量以及遗传基因(CYP2C9、VKORC1)的多态性对华法林的代谢、剂量及抗凝血作用均有影响[8]。

1.4 不良反应 华法林在治疗过程中常发生的不良反应为出血，又分为轻度出血和严重出血；罕见不良反应有皮肤坏死和脱发[9]。不同程度的出血发生率与INR高低有密切关系[10]：当INR值升至3.0～4.4时，出血概率增加1倍；升至4.5～6.9时，出血率增加4倍；>7.0则增加5倍，且越高越容易导致死亡；而INR为正常值时，出血的不良反应往往为外伤、胃肠道或者泌尿系统潜在的损伤诱发。

目前虽有达比加群、利伐沙班等抗凝新药上市，但是由于适应证的限制或价格问题尚不能完全取代华法林。而华法林治疗合理性和安全性受多种因素影响，从而使得监测INR调整华法林的剂量避免发生严重不良事件导致抗凝失败成为一项艰巨而重大的任务。有报道指出，我国房颤患者接受华法林进行常规抗凝的治疗率低于3%，甚至还有部分患者使用抗凝疗效甚微的阿司匹林肠溶片等抗血小板药物预防房颤并发症脑卒中的发生，尤其需要注意的是无任何卒中预防措施保护的这类患者达50%以上；相反，在欧洲，华法林的平均使用率有50%～60%[11]。存在如此大的差距，学者认为原因在于华法林抗凝管理模式的不同，在美国，为了更好管理口服抗凝药物，一般是建立抗凝门诊来规范化管理，降低不良反应发生率[12]；国内对于华法林的临床应用虽已有华法林应用的中国专家共识做了规范性描述[13]，但医疗单位中并没有专属部门来管理。因此，急需建立华法林使用规范化管理模式以提高使用率和抗凝治疗的达标率，并降低患者的出血和血栓栓塞的风险。

2 国内外华法林抗凝管理的现状

2.1 国外抗凝管理模式 北美、欧洲、亚洲许多国家为了改变过去的抗凝治疗管理模式，解决持续性监护不足、缺乏对患者用药教育、患者依从性差等问题，逐步建立起专属部门统一管理接受抗凝治疗的患者。在北美的Lutheran全科医院，一个由多学科组建的小组，制定出了一个系统而且广泛的华法林使用指南，但该院实践证明该指南还未能解决抗凝过程中患者用药教育匮乏等问题，于是抗凝门诊应运而生。该院抗凝门诊属于医院药学部下属的一个科室，由一名专职临床药师管理，同时接受一名医务主管的监督。临床药师通过用药教育、嘱咐患者定期复诊，改善在门诊接受抗凝治疗患者的依从性和抗凝过程患者满意度，有助于提高华法林的抗凝达标率[14]。近20年来，为了监控抗凝治疗强度并提高医疗质量，欧洲各国纷纷建立起华法林抗凝门诊，抗凝门诊得到极大的发展。据估计，约有500 000例患者服用口服抗凝药以预防血栓形成。截至2002年，330所抗凝门诊在意大利各城市建立[15]，服务患者据统计达到80 000例次，抗凝门诊的临床药师定期对不良事件发生率、医疗服务利用率、经济效益、社会效益、患者对监测的满意度进行评估，评价这阶段的抗凝治疗结果。亚洲抗凝门诊的开展程度虽然比不上北美和欧洲，但近年来随着药学和临床药学的不断发展，抗凝门诊也在亚洲开始建立。1995年5月韩国首家由具备药物治疗学、药动学等专业知识的临床药师组建的抗凝药物药学门诊在三星医院建立，针对需要接受长期抗凝药物治疗的患者，进行全程服药指导、依据INR指标调整具体用药剂量并对服药过程中发生的药物不良反应采取合理应对措施。抗凝门诊在韩国获得很好的成果，该国进行的20项研究结果表明，对抗凝门诊的抗凝合格率进行比较后，发现临床药师管理的为82%，而一般性的抗凝门诊仅有66%[16]。

2.2 我国抗凝管理模式

2.2.1 我国香港抗凝管理 抗凝门诊在威尔斯亲王医院经历从医师管理转换到现在由临床药师管理，并有临床药理学家、药物治疗学家参与指导。结果显示，通过药学监护临床药师管理的抗凝门诊比医师管理的抗凝门诊更能为患者提供安全有效的抗凝治疗；从患者满意度和依从性角度分析，抗凝门诊由临床药师管理更有优势。

2.2.2 我国内地抗凝管理 目前虽仍由医师主要负责抗凝治疗工作，但临床药师的参与也发挥着积极作用。早在2005年，中国卫生部、国家中医药管理局提出“开展临床药学工作，建立临床药师制”并出台《医院管理评价指南》作为规范化指南。2006年2月，中国卫生部科教司召开临床药师培训试点工作会议，确定成立临床药师培训基地并提出培训模式，要求临床药师开展药学查房，建立药历，制定药学监护计划，进行治疗药物监测，进行用药教育，宣传、指导患者安全用药，自此之后开始出现临床药师参与临床工作[17]，协助医师制定个体化给药方案。魏萌等[18]协助医师制定个体化抗凝方案并提供合理用药建议及用药教育，帮助1例因老年心源性脑卒中入院且住院期间INR波动明显的患者，1个月后好转出院。顾永丽等[19]对116例心脏瓣膜置换术后患者制定药学监护方案，叮嘱其定期复查INR，开展用药咨询，进行用药宣教，记录复查的INR值，药师根据掌握的各项数据对患者华法林的剂量作出调整，期间对发生的不良反应时予以记录归类总结并及时调整用药方案。结果对患者进行出院教育后早期患者依从率达到74.14%；出院后3个月内记录的不良事件，出血6例(7%)，血栓栓塞未发生。这充分体现了临床药师开展华法林抗凝工作的成效，临床药师运用药学知识协助医师调整给药方案使患者INR由波动到稳定；让抗凝治疗依从性差的患者较好地接受用药教育，提高依从性。

3 结束语

口服抗凝药的治疗持久漫长，需要患者了解与抗凝药物相关的基础知识，积极地配合治疗。目前国内虽然有临床药师介入华法林抗凝治疗管理工作，但华法林抗凝治疗仍然存在许多问题：抗凝治疗率低，达标率低，抗凝治疗不规范，抗凝治疗连贯性差，患者缺乏系统的抗凝指导，缺乏必须知道的抗凝知识。

通过建立华法林抗凝门诊管理模式，临床药师积极参与合理使用抗凝药物，借鉴国外以及香港的经验，系统管理、专人负责，发挥临床药师的药学专长，加强对患者的教育和服务。这种方式既方便医师和药师进行集中、系统地后续跟踪和宣传，又加强接受抗凝治疗患者之间及患者与医师或药师的交流，从而提高华法林的使用率，提高患者依从性，提高华法林的有效性和安全性，促进临床合理用药的发展，最终解决国内华法林抗凝治疗存在的诸多问题。因此，建立抗凝门诊是一种让抗凝药物的临床使用更加安全和合理的方法。中国内地应该更多地建立华法林抗凝门诊这类专业机构，实现系统、规范化地管理华法林的使用。

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2014-03-20

2014-07-13

陈莉(1978-)，女，广西梧州人，副主任药师，学士，研究方向：临床药学。电话：0774-2820615，E-mail：lilichen678@126.com。

R973.2

C

1004-0781(2015)02-0281-03

DOI 10.3870/yydb.2015.02.042