1例术后感染多重耐药鲍曼不动杆菌患者的药学监护

黄勇斌，钟丽珍，孙毅东

(1.珠海高新区人民医院药剂科，珠海 519085；2.广东省中医院珠海医院药剂科，珠海 519015)

·临床药师交流园地·

1例术后感染多重耐药鲍曼不动杆菌患者的药学监护

黄勇斌1，钟丽珍2，孙毅东2

(1.珠海高新区人民医院药剂科，珠海 519085；2.广东省中医院珠海医院药剂科，珠海 519015)

目的 探讨临床药师为临床提供药学服务的方式和用药思维。方法 通过临床药师参与诊治1例严重创伤术后多重耐药鲍曼不动杆菌感染的患者，在治疗不同阶段，建议采用头孢哌酮/舒巴坦联合多西环素、头孢哌酮/舒巴坦联合替加环素、头孢哌酮/舒巴坦联合加替沙星等抗感染治疗方案，并结合伤口封闭引流技术(VSD)负压引流及伤口局部冲洗治疗。结果 抗感染取得良好效果，患者伤口感染控制，预后良好。结论 临床药师对解决实际用药难题有协助作用。

多重耐药；鲍曼不动杆菌；药学监护

1 病例概况

患者，女，25岁。2013年3月5日因车祸致腹部、骨盆、会阴及右髋疼痛流血30 min入院。入院时患者神志不清，出冷汗，不能对答，无气促，无呕吐，腹部骨盆、会阴部及右髋部大范围软组织缺损，敷料渗血明显。

体检：体温 36 ℃，脉搏 112次·min-1，呼吸20次·min-1，血压 90/49 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部未见明显膨隆，局部皮肤擦挫伤征明显，右上腹肌紧张，耻骨联合、右侧腹股沟、会阴部、右髋部见多个不规则伤口，长10～30 cm，软组织呈严重碾挫伤征，边缘暗红，可见肌性瘀紫斑点，右下肢肤温明显下降，腘动脉搏动微弱。血红蛋白90 g·L-1，红细胞比容28.9%，红细胞 3.47×1012·L-1，血钾3.09 mmol·L-1，超声示肝脏包膜下出血。

诊断：创伤性休克、骨盆开放性骨折、右股动脉闭塞并血栓形成、右股动静脉损伤、右股神经损伤、肝脏包膜下出血、阴道壁损伤、会阴及右髋软组织严重碾挫伤。

2 主要治疗经过及药学监护

2.1 治疗经过 ①2013年3月5—12日，清创探查、骨盆开放性骨折钢丝内固定、阴道壁修补、股动静脉损伤修补术；伤口分泌物培养无细菌。给予头孢曲松2 g，q12h，静脉滴注，营养支持等。结果患者伤口红肿，大量液体渗出，膝关节下无感觉，体温38.2 ℃，白细胞8.17×109·L-1，中性粒细胞百分比(N)0.935。②2013年3月13—17日，主要进行清创、封闭引流技术(VSD)负压引流、骨折复位、外固定支架固定术，伤口分泌物培养无细菌。给予头孢哌酮/他唑巴坦2.5 g，q12h，静脉滴注。患者伤口红肿，有脓性液渗出，膝关节下无感觉，内固定松动，体温37.2℃，白细胞14.17×109·L-1，N 0.900。③2013年3月18—20日，进行清创、VSD负压引流术，伤口分泌物培养为多重耐药鲍曼不动杆菌，只对多粘菌素、米诺环素敏感。药师会诊建议：头孢哌酮/舒巴坦2 g，q8h，联用阿米卡星0.2 g，q12h，静脉滴注；多西环素胶囊0.2 g，qd，po。结果患者肿胀减轻，肢端坏死面积控制，红肿减轻，膝关节下无感觉，体温37.6 ℃。④2013年3月21—25日，伤口分泌物培养为产超广谱β-内酰胺酶(extended Spectrum beta-lactamases，ESBLs)大肠埃希菌、摩氏摩根菌、多重耐药鲍曼不动杆菌，药师会诊建议治疗方案不变，取标本复检细菌培养+药敏试验。患者红肿减轻、膝关节下感觉开始恢复，体温37.5 ℃。⑤2013年3月26日—4月1日，进行清创、VSD负压引流术，伤口分泌物培养为多重耐药鲍曼不动杆菌，敏感性同前。给予头孢哌酮/舒巴坦2 g，q8h，静脉滴注，多西环素胶囊0.2 g，qd，po。患者红肿减轻，髋部有肉芽生长，会阴部肉芽生长欠佳，有渗出液，体温37.2 ℃，白细胞5.10×109·L-1，N 0.762。⑥2013年4月2—9日，进行清创、VSD负压引流术，伤口分泌物培养为多重耐药鲍曼不动杆菌，敏感性同前。重症监护室主任会诊建议：替加环素50 mg，q12h，静脉滴注；头孢哌酮/舒巴坦2 g，q12h，静脉滴注。患者会阴部右侧组织坏死、渗出明显，体温37.2℃，白细胞4.01×109·L-1，N 0.649。⑦2013年4月10—14日，进行清创、VSD负压引流、皮瓣转移并植皮术，伤口分泌物培养为多重耐药鲍曼不动杆菌，敏感性同前。给予替加环素50 mg，q12h，静脉滴注；头孢哌酮/舒巴坦2 g，q12h，静脉滴注。患者会阴部伤情无明显好转，体温37.8 ℃。⑧2013年4月15—23日，伤口分泌物培养为多重耐药鲍曼不动杆菌，敏感性同前。临床药师会诊建议：替加环素100 mg，q12h；头孢哌酮/舒巴坦2 g，q8h，静脉滴注。VSD下用0.9%氯化钠溶液冲洗；医师加用阿米卡星溶液冲洗。患者创口创面仍有渗出液，但有改善，体温36.6 ℃，白细胞5.40×109·L-1，N 0.653。⑨2013年4月24日—5月9日，伤口分泌物培养为产ESBLs株大肠埃希菌，对喹诺酮类药物敏感，临床药师会诊建议：替加环素不良反应明显，停药，据药敏试验结果改用加替沙星0.4 g，qd，静脉滴注，复查细菌培养，其他方案同上。患者创面仍有少量渗出液，体温36.6 ℃。⑩2013年5月10日—7月6日，拆除外固定支架，伤口分泌物培养无细菌，停止给予抗菌药物。患者创面、骨折愈合良好，体温36.6 ℃，白细胞4.82×109·L-1，N 0.629，可转科康复治疗。

2.2 药学监护点 本患者2013年3月5日手术后入住重症监护室。2013年3月18日始，伤口分泌物多次细菌培养为鲍曼不动杆菌，仅对多粘菌素类和美满霉素敏感。治疗过程中选择含大剂量头孢哌酮/舒巴坦的联合用药方案，可能产生血小板减少、凝血酶原时间延长等影响凝血功能的副反应。临床药师提示医师必须监测凝血功能，建议必要时开具维生素 K制剂，防止造成出血性疾病。

近年文献报道，多西环素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌有效[1]。本例患者根据细菌培养结果先后使用含多西环素、替加环素联合用药方案。临床药师建议增加护胃药和促消化药以减轻患者因应用多西环素、替加环素出现的恶心、呕吐、食欲差等不良反应。后因产ESBLs大肠埃希菌感染，根据药敏试验结果改用含加替沙星联合用药方案，临床药师提示医师应注意监测加替沙星对患者血糖的影响。

3 讨论

多重耐药鲍曼不动杆菌感染应该联合用药。《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》指出，含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具有良好的抗菌活性，药物治疗多选用联合用药方案，主要选择以含舒巴坦的合剂或多黏菌素为基础的联合[2]。舒巴坦常用剂量不超过4 g·d-1，对多重耐药、泛耐药以及全耐药鲍曼不动杆菌感染，国外推荐可增加至6～8 g·d-1，分3或4次给药[3]。本病例主要为多重耐药鲍曼不动杆菌感染，对米诺环素有效。因多黏菌素难于采购，多西环素、替加环素与米诺环素结构、抗菌谱类似，故临床药师在抗感染治疗不同阶段，分别建议采用头孢哌酮/舒巴坦联合多西环素，大剂量头孢哌酮/舒巴坦联合替加环素方案，后因产ESBLs株大肠埃希菌感染，据药敏改用头孢哌酮/舒巴坦联合加替沙星方案，并加强伤口局部手术清创治疗和局部冲洗，临床医师采纳应用后感染控制，预后良好。

伤口培养出多种细菌时，需分清是否为混合感染。该患者伤口分泌物曾培养出大肠埃希菌、摩氏摩根菌、多重耐药鲍曼不动杆菌，临床药师会诊认为伤口感染取标本时，常有污染细菌，应作重复试验。考虑大肠埃希菌、摩氏摩根菌为污染菌或定植菌，暂不需调整抗菌方案。后培养结果证实临床药师判断正确，抗感染方案无需调整。

复杂皮肤软组织缺损合并伤口感染，伤口局部封闭持续负压引流和局部冲洗可改善伤口感染。VAN KLEUNEN等[4]证实0.9%氯化钠注射液冲洗对清除伤口局部细菌有一定作用，可以减少抗菌药物的应用。VSD封闭负压引流，高渗(5%)氯化钠溶液冲洗可降低局部炎性因子及促凝物质的浓度，带走VSD材料及引流管中的凝血块组织、坏死崩解产物及可能形成的细菌[5]。高渗液破坏细菌生长繁殖的环境，对细菌具有普遍的杀灭作用[6]。临床药师认为本例患者皮肤软组织缺损、伤口局部坏死感染严重，采取VSD敷料覆盖伤口引流并用高渗生理盐水滴注冲洗是伤口抗感染的可行方法。刘莉等[7]应用大剂量头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星治疗，并且体外药敏试验也佐证药物有效，本例中，主管医师据此加用阿米卡星溶液冲洗，疗效改善。但谢朝云等[8]研究证实骨科切口感染采用5%氯化钠溶液进行换药疗效好于含庆大霉素溶液，故本病例阿米卡星溶液局部应用的有效性和合理性值得商榷。

多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。对多重耐药鲍曼不动杆菌的治疗，现并没有完全有效的手段，仍有一定的病死病例。选用多种抗菌药物联合应用是首选方法，但合理、有效应用尚需积累更多的临床经验。因此，临床药师参与临床，做到精细和精确的个体化给药，可有效协助临床诊治，解决用药难题。临床药师和医师在参与抗感染治疗中，也可积累更多的多重耐药菌临床治疗经验和治疗思维，在面临与日益严峻的超级细菌斗争中取得主动权。

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2014-01-09

2014-04-29

黄勇斌(1974-)，男，广东兴宁人，副主任中药师，学士，研究方向：临床药学、中药临床药学。电话：0756-3389435，E-mail：1224904064@qq.com。

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