保留肾单位手术和肾癌根治手术治疗局限性肾癌的临床疗效

沈弋桢

(济南军区总医院泌尿外科,济南 250031)



保留肾单位手术和肾癌根治手术治疗局限性肾癌的临床疗效

沈弋桢

(济南军区总医院泌尿外科,济南 250031)

摘要：目的比较保留肾单位手术(NSS)和肾癌根治手术(RN)对局限性肾癌的临床应用可行性及疗效。方法回顾性分析2010年1月至2014年1月济南军区总医院收治的124例局限性肾癌患者的病例资料，根据术式分为保留肾单位手术61例(NSS组)和肾癌根治手术63例(RN组)，比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流管放置时间以及远期预后效果。结果RN组手术时间、术中出血量、住院时间均高于NSS组[(142±32)min 比(104±22) min,(302±128) mL 比 (165±87) mL,(14±4) d 比(9±4) d,P<0.05或P<0.01]，两组术后引流管放置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者远期并发症发生率、肿瘤复发率、患者病死率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论两种术式治疗局限性肾衰竭的临床效果肯定，保留肾单位手术较肾癌根治手术具有微创、恢复快、住院短、复发少等优势。

关键词：局限性肾癌；保留肾单位手术；肾癌根治手术

肾癌起源于近曲小管上皮细胞，是外科泌尿系统疾病中发病率最高、治愈性最低的恶性肿瘤[1]。局限性肾癌则是美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)分期中 T1~T2N0M0(Ⅰ、Ⅱ期)的早期肾癌[2]。目前，局限性肾癌多以外科手术治疗为主，辅以远期预后监测。肾癌根治手术(nephron sparing surgery,NSS)和保留肾单位手术(radical nephrectomy,RN)治疗局限性肾癌因其伤口小、痛感轻、术后并发症少及肿瘤控制情况明显等优点而逐步取代传统开放式手术[3-4]。因此，为了针对不同肿瘤形状、大小、分期选择合适的手术类型，缩短患者的住院时间并提供其高生活质量，现对比两种术式，评价其临床疗效、可行性和安全性，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年1月至2014年1月于济南军区总医院泌尿外科住院并行手术治疗的124例局限性肾癌患者病例资料，患者术前行B超、CT确诊定位，均为单侧肿瘤，经影像学、组织学检查未发现肿瘤侵犯肾动/静脉、淋巴结、肾上腺组织结构，术前分期均为局限性肾癌(T1~T2N0M0)。行NSS治疗患者61例(NSS组)，男39例、女22例，年龄21~80岁，平均(59±10)岁；肿瘤直径1.2~6.8 cm，平均(3.1±1.8) cm；肿瘤位于肾上极23例，中极9例，肾下极29例；左侧 28例，右侧33例。行RN 治疗患者63例(RN组)，男42例、女21例，年龄25~82岁，平均(59±12)岁；肿瘤直径1.8~7.0 cm，平均 (3.3±1.5) cm；肿瘤位于肾上极24例，中极11例，肾下极28 例；左侧 30 例，右侧33例。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1NSS组全身静脉复合麻醉成功后取手术健侧卧位，腹膜切开后利用血管钳逐层剖开分离皮下组织、腰背肌肉及Gerota 筋膜，避免肿瘤细胞被挤压扩散，于腹膜间隙进入，游离肾蒂解剖分离出肾动脉，整体切除肿瘤及其表面的肾周脂肪囊，取切下组织检查样本切缘情况并做病理学分析。根据肾血管阻断时间确定是否行冰泥降温处理，若阻断时间持续超过0.5 h，则应予以肾局部降温并静脉滴注肌苷，以 2-0 可吸收线缝合肾内小血管后塞入止血明胶海绵，再以1-0可吸收线缝扎肾实质创面，放置肾周引流管，记录患者恢复情况。

1.2.2RN组全身麻醉后辅助患者取健侧卧位，腰部垫高，于11肋间缘下做斜切口，依次切开皮下组织及腹膜，向内推开腹膜的同时分离肾周筋膜，切断肾蒂血管，整块切除淋巴结、患肾、肿瘤及区域脂肪囊，伤口缝合后常规放置引流管，同时记录患者恢复情况。

1.3观察指标观察并统计两组手术时间、术中出血量、术后引流管放置时间、住院时间，术后每3个月内行腹部B超复查，跟踪随访1年，对比两组并发症发生情况及肿瘤复发率、肾功能恢复情况及患者生存质量。

2结果

2.1两组患者手术疗效指标比较所有病例手术均成功，RN组患者手术时间、住院时间均显著长于NSS组、术中出血量多于NSS组(P<0.05或P<0.01)，术后引流管放置时间两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表1。

NSS：肾癌根治手术；RN：保留肾单位手术

2.2两组患者1年后预后比较所有病例均获随访。NSS组平均随访(12.0±2.8)个月，RN组平均随访(12.6±3.2)个月后，NSS组中3例发生术后并发症，其中术后继发性出血2例，不完全性肠梗阻1例，经保守治疗后均好转；局部复发1例，行根治性手术切除；1例出现双肺转移，未采用免疫治疗等辅助治疗，已死亡，其余无局部复发、远处转移及少尿、尿瘘等急性肾衰竭表现。RN组术后并发症0例；局部复发4例，2例行根治性手术切除，2例带瘤生存，予分子靶向治疗1例出现脑转移，行根治性手术切除，1年后死亡；两组患者术后并发症的发生率、远期肿瘤转移复发率、患者病死率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3讨论

RN是早期被公认能在一定程度治愈局限性肾癌的有效术式，但其需要将功能性或器质性病变部位及其表面脂肪组织全部切除，患者必须依附于肾脏代替治疗维持其正常的生命活动[5-6]。研究表明[7]，该方法可造成肾单位迅速降低，残存肾单位能出现尿蛋白、高灌注、高血压，对侧肾代偿性血流动力学变化显著，能极大程度地增加肾衰竭及肾癌复发的危险。随着医疗设备及科学技术的迅速发展，患者对生活质量及自身疾病的高度重视，对传统肾癌根治手术的治疗理念有了逐步深入的了解。目前，临床开展应用NSS治疗局限性肾癌已逐渐成为流行趋势，该手术方法在去除病灶的基础上可最大限度地保留肾单位和肾脏功能，改善患者生存质量，同时避免术后肾衰竭的发生[8]。

但目前临床应用NSS治疗局限性肾癌仍存在一定争议，相关研究人员就该手术方法与传统根治性手术进行深入研究和长期临床实践证明，两者对局限性肾癌的治愈率差异无统计学意义，但RN能影响患者远期预后效果，增加血液透析的风险并给患者带来肾功能不同的严重后果[9-10]。多数研究表明，实施RN最佳时机为肿瘤直径≤4 cm且在单侧肾，术后局部复发率低，如李泉林等[11]报道肾细胞癌伴随多中心灶的产生率为15.7%，其中肿瘤直径在4 cm内的复发率为4.9%，多中心灶的产生率随肿瘤直径的增加而增加。因此，本研究通过收集整理4年间采用这两种手术患者的临床资料并随访比较，结果显示，两组患者远期肿瘤复发率和病死率差异无统计学意义，提示NSS治疗局限性肾癌具有复发率低、生存率高的优势，最大限度地保留肾功能。此结论与杨江根[12]报道一致。尽管肾癌伴多中心灶的病发率未见上升，但肾癌的多灶性存在对手术适应证及术后恢复效果选择有一定关联，因此需要对接受保留的肾功能手术的局限性肾癌患者进行远期随访，以评估手术的最终效果。NSS对手术医师的规范性操作要求较高，因其操作时间和技术的制约，增加伤口感染及皮肤区域不适感等并发症的发生。本研究通过评价两组术后基本恢复情况及远期并发症的发生率，RN组手术时间、住院时间均长于NSS组，术中出血量多于NSS组，提示NSS较RN更有利于改善并恢复患者的生命体质和预防、降低并发症的发生率。

综上所述，本研究认为局限性肾癌采用NSS治疗效果尤为突出，但临床针对早期局限性肾病在术式选择上应根据患者的身体状况和病灶特点，手术医师应具备熟练的操作技巧和丰富的临床经验，以提高患者的生存质量并降低术后肾衰竭的危险性。

参考文献

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Clinical Comparison of Nephron Sparing Surgery and Radical Nephrectomy in the Treatment for Patients with Focal Renal Carcinoma

SHENYi-zhen.

(DepartmentofUrology，JinanMilitaryGeneralHospital，Jinan250031,China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical application feasibility and efficacy of the retention nephron sparing surgery(NSS) and radical surgery(RN) for limited focal renal cell carcinoma.MethodsA total of 124 patients with focal renal carcinoma in Jinan Military General Hospital from Jan.2010 to Jan.2014 were selected and given a retrospective analysis, which according to the procedure were divided into a group with 61 cases receiving nephron sparing surgery(NSS group) and a group with 63 cases receiving radical surgery(RN group).The operation time, intraoperative bleeding amount, hospitalization days,and the postoperative remaining period of drainage tube were compared between the two groups.ResultsThe NSS group′s operation time, intraoperative blood loss, and hospital stay were all higher than the RN group[(142±32)min vs (104±22) min,(302±128) mL vs (165±87) mL,(14±4) d vs (9±4) d,P<0.05 or P<0.01], and postoperative drainage tube remaining time was not statistically significantly different between the two groups(P>0.05);the long-term complications,recurrence of tumor, mortality rate of the two groups were not statistically significantly different(P>0.05).ConclusionThe two kinds of operative methods for treatment of focal renal carcinoma have affirmative effect,and the NSS is featured with the advantages of minimally invasive, quick recovery, shorter hospitalization and less recurrence.

Key words:Focal renal carcinoma; Nephron sparing surgery; Radical nephrectomy

收稿日期：2014-07-23修回日期：2014-12-30编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.055

中图分类号：R61

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1292-02