糖尿病对肺结核疫情影响的流行病学研究进展

陈焯彬(综述)，姚钦江(审校)

(钦州市第一人民医院感染内科，广西 钦州 535000)



糖尿病对肺结核疫情影响的流行病学研究进展

陈焯彬△※(综述)，姚钦江(审校)

(钦州市第一人民医院感染内科，广西 钦州 535000)

摘要：糖尿病、肺结核已成为危害我国公共卫生事业的主要因素，糖尿病与肺结核的发生存在相关性，两者相互影响，增加各自的发病率。而年龄、性别、糖尿病类型是糖尿病合并肺结核的高危因素；同时糖尿病合并肺结核的临床症状及影像学表现存在差异，其对肺结核的治疗结果存在影响。但介于目前对糖尿病合并结核病的研究多为横断面或回顾性研究，某些问题尚存争议，还需进一步的研究确认。

关键词：糖尿病；肺结核；流行病学研究

肺结核是临床较为严重的传染性疾病，研究发现艾滋病病毒感染、营养状况、吸烟等均是导致其发生的危险因素[1]。目前，关于糖尿病对于肺结核发生的影响越来越受到重视，大量研究表明，糖尿病对肺结核发生的影响正随着因生活习惯、人口老龄化、环境恶化等带来的糖尿病发病率升高而逐渐变得严峻。同时，糖尿病与肺结核又可相互影响，促进病情的发生、发展，导致酮症酸中毒等急性并发症，严重威胁人们的身体健康。因此，对于糖尿病合并肺结核的流行病学研究以及诊断、治疗成为现阶段临床医师关注的焦点问题。现就糖尿病对肺结核疫情影响的流行病学研究进展予以综述。

1糖尿病和肺结核的现状研究

1.1糖尿病流行病学研究糖尿病多是因胰岛素分泌缺乏或者胰岛受损而引起的高血糖症状，患者存在严重的糖、脂及蛋白质代谢障碍，而持续的高血糖会导致眼、肾、心脏、血管、神经等器官及组织的慢性损伤，从而引发一系列的并发症，严重威胁着人们的身体健康，甚至生命安全[2]。WHO的调查研究发现，截至2010年，世界范围内的糖尿病患者已达2.85亿人，且每年仍以700万人患病的速度递增，且病死率也逐年升高，在随后的评估发现2030年糖尿病患者均突破4亿，多发于发展中国家[3-4]。目前，随着社会生活水平的升高、环境恶化的加剧，以及生活习惯的改变，我国糖尿病的发病率逐渐升高，已达9.7%[5]，患病人口远远超过美国和欧洲糖尿病患者的总数[6]，近1亿人患有糖尿病，且更多的人口处于糖尿病前期，使糖尿病成为阻碍我国公共卫生事业发展的重大原因。

1.2肺结核流行病学研究结核病是一种严重的慢性传染病，多因呼吸道感染结核分枝杆菌所诱发，尽管对于结核病的记录已有上千年的记载，但目前仍然是威胁人类健康的严重公共卫生问题，且近年来其发病率正呈现上升势头[7]。2011年WHO报道，全球结核病患者可达2000万，每年约900万人发病，且每年约200万人因结核病死亡，是致死率最高的传染性疾病；此外，世界范围内近20亿人均为结核杆菌感染患者，成为结核病的潜在发病患者[8]。对于我国而言，作为WHO认定的22个结核病高负担国家之一，结核病感染较为严重，占全球发病人数的14.3%，同时由于人口因素、环境因素以及抗生素的滥用，发病人数、耐药性结核病的发生逐渐增多，给结核病的预防和治疗带来较大的困难，虽然随着我国医疗条件以及医药事业的发展，结核病的发生率有所下降，但其仍是威胁我国卫生事业发展的关键。

1.3糖尿病与肺结核关系研究糖尿病与肺结核的发生间存在相关性，两者能相互影响，增加各自的发病率。国外研究资料显示，肺结核的患病率在糖尿病患者中较正常人高4~8倍[9]。Kim等[10]对8015例糖尿病患者为期两年的随访发现，其肺结核的年发病率为1061/10万人，显著高于正常人群的发生率(306/10万人),表明糖尿病对于肺结核的发生有重要影响。目前国内关于糖尿病与肺结核关系研究的报道还较少，在2011年开始的糖尿病与结核病双向筛查研究发现，11 330 例糖尿病患者中出现结核病92例，表明糖尿病已成为引发肺结核的危险因素之一[11]。对于糖尿病易合并肺结核发生的原因，多是由于糖尿病患者的代谢功能障碍(如糖代谢、脂代谢等)，而长期的高血糖会损伤某些器官及组织，导致炎症、高胆固醇血症等并发症的发生，这为结核杆菌的增殖和感染提供便利条件；此外，糖尿病患者往往会伴随免疫系统功能减弱，削弱机体对于结核杆菌的杀伤作用，从而导致肺结核的发生。

2糖尿病并发肺结核的影响因素

2.1年龄因素由于糖尿病、肺结核的高发年龄段近似，年龄成为糖尿病合并肺结核发生的危险因素。顾芳慧等[12]在对北京市区糖尿病并发肺结核患者的调查发现，糖尿病并发肺结核多发于45~60岁年龄段。此外，还有研究显示，随着年龄增加，其并发率会显著升高，如WHO报道称50岁以上的糖尿病合并肺结核患者可占总人数的36.8%[13]。目前的研究结果尚不一致，这可能与调查地区以及所选取样本的差异有关。

2.2性别因素糖尿病合并肺结核的发生也表现出与性别的相关性，研究显示，总体而言男性患者更容易发生糖尿病合并肺结核。在对不同年龄段不同性别患者的研究发现，45岁以下以男性患者居多，而60岁以上的患者以女性居多[14]。这些结果表明，性别对于糖尿病合并肺结核的发生可能与糖尿病的发生因素相关。

2.3糖尿病类型临床上根据糖尿病的病因差异分为1型和2型，而不同类型的糖尿病患者合并肺结核的发生也不尽相同。Feleke等[15]研究显示，1型糖尿病患者发生肺结核的概率较高，可达2型糖尿病患者的3倍以上。但不少学者对此仍存争议，这往往可能由于1型糖尿病的诊断较为容易，导致研究结果的偏差。在欧美发达国家的研究指出，1型糖尿病与结核病发生呈现负相关性。总体而言，2型糖尿病患者占糖尿病患者总数的90%，可能对于合并肺结核的影响作用更大。

2.4其他因素针对种族的研究发现，不同种族人群糖尿病并发结核病的发病率之间存在差异，这可能与遗传等因素相关，还需进一步的深入研究以明确相关原因；此外，血糖控制、患者所处的生活环境、工作状况、营养条件、文化程度等对于糖尿病合并结核病的发生都具有一定的影响。

3糖尿病对肺结核流行病学的影响

关于糖尿病与结核病的相关性研究可追溯到1694年《Richard Morton′s Phthisiologia》一书的记载。随着糖尿病的发生因环境恶化、人口老龄化以及饮食习惯改变而升高，越来越多的流行病学研究显示，两者之间的确存在相互影响，糖尿病患者数量的增加也很大程度上增加了结核病的发生率。目前，对于个体水平结核病发生的危险因素调查发现，艾滋病病毒感染成为导致肺结核发病的首要原因，但由于糖尿病患者的人口基数更大，可能在更大的群体水平上，糖尿病的影响甚至更大，更有甚者，在部分WHO认定的结核病高发地区，糖尿病合并肺结核的发生率远远超过艾滋病病毒合并肺结核的发生，如在印度因糖尿病诱发的肺结核占总发病率的15%，而合并艾滋病病毒感染的病例仅占3.4%；在墨西哥，对5000例结核患者的危险因素调查发现，糖尿病导致肺结核的发生率高达25%，而艾滋病病毒感染仅为5%。一份针对亚洲及美洲人群的临床荟萃分析发现，虽然不同地区、不同样本调查的结核病发生率具有差异，但均表现为糖尿病患者较正常人群更易并发肺结核[16]。此外，大样本量的群组研究也发现，糖尿病患者合并肺结核的发生率约为非糖尿病人群的3倍，而在实施更为严格的糖尿病及肺结核的诊断标准后，这一比例还在升高，甚至高达上千倍[17]。我国是仅次于印度的世界第二大糖尿病合并肺结核易发的国家，其发病率高达7.8%，同时糖尿病患者的数量正不断升高，这也将导致我国糖尿病合并肺结核发生率的增高，提高我国对于糖尿病合并肺结核防治的严峻性。

4糖尿病对肺结核诊断及治疗结果的影响

糖尿病患者因感染结核杆菌而引发肺结核后，往往由于两种疾病的相互影响，增加各自疾病的转变，从而使疾病的发展更为迅速，最终导致肺结核的临床症状及治疗结果的差异。

早期对于临床症状的研究显示[18]，糖尿病并发肺结核患者与单纯结核病患者相比并未表现出明显的差异，患者仍大多表现为发热、咯血、胸痛、胸闷。在墨西哥的一项研究显示，糖尿病并发肺结核患者出现发热、咯血现象的频率增加，但由于缺少相应的实验数据，可信度较低[19]。随后在印度尼西亚开展的大样本试验，通过对糖尿病患者的严格筛选以及对年龄、性别、生活水平、医疗条件、基础疾病等校正，糖尿病并发肺结核患者的相关症状的发生率显著高于单纯结核病患者，表明糖尿病并发肺结核患者的临床症状有所改变[20]。随着影像学检查的开展，糖尿病合并肺结核的影像学表现与单纯结核病患者也存在差异，这主要是由于高血糖的影响。杨程巍等[21]通过对89例糖尿病合并肺结核患者影像学资料的回顾分析发现，糖尿病合并肺结核患者在多叶段、空洞和树芽状腺泡影像学表现上，即在病灶分布、形态上与单纯肺结核差异有统计学意义。韦盛强等[22]对各50例糖尿病合并肺结核及单纯肺结核的影像学表现对比研究发现，糖尿病合并肺结核患者的发病部位、病变累及范围和病变类型与单纯结核病组差异有统计学意义，其累及范围更广，且病灶多分布于肺前部、下叶基底段，以肺实变、多发空洞及树芽状支气管播散灶较为多见。

糖尿病对于肺结核治疗的影响，多表现在其对结核杆菌痰转阴率、耐药结核、疾病复发、病死率等方面。对于结核杆菌痰转阴率而言，糖尿病合并肺结核患者的痰检阳性率较高，一般可达单纯肺结核患者的5倍，这也使结核杆菌痰转阴率成为糖尿病合并肺结核患者治疗效果的评价指标。但目前对于糖尿病是否影响结核杆菌痰转阴率尚无定论。赵艳民[23]在对2型糖尿病合并肺结核患者的临床研究发现，通过实施抗结核治疗及控制血糖措施，糖尿病合并肺结核患者的治疗总有效率及痰找结核菌转阴率均较单纯肺结核组显著降低。目前，大部分的研究显示，糖尿病的发生均会使患者结核杆菌痰转阴时间延长。梁少碧[24]对糖尿病合并肺结核与单纯肺结核抗结核治疗效果进行对比分析发现，糖尿病合并肺结核显著降低了中、重型病例的疗效，同时结核杆菌痰转阴时间相应延长。对于糖尿病与耐药结核的关系，有研究称糖尿病会大大增加耐多药结核的发生。在针对墨西哥的大样本量研究显示，糖尿病与耐药结核确实存在显著的相关性[20]。有研究发现，利福平服用后6 h，糖尿病合并结核病患者的最大血药浓度往往只能达到单纯结核患者的一半，这些药物代谢动力学的差异可能是造成结核杆菌耐药的重要机制，由于血药浓度的降低，结核杆菌更易产生对于药物的耐受，但这还需进一步的研究进行阐明[25]。对于结核病复发尚未发现其与糖尿病发生存在直接的证据，但糖尿病合并肺结核患者中结核病复发的例数较多。对于病死率的研究显示，糖尿病合并肺结核的病死率较高，这往往是由于两者合并发病导致病情恶化迅速，但糖尿病对于肺结核病死率的影响，还需进一步调查。

5小结

截至目前，对于糖尿病是否增加结核病发生的危险性，学术界已经达成共识，相关的基础研究显示代谢紊乱及免疫抑制可能是糖尿病易发肺结核的关键原因。此外，糖尿病合并肺结核患者与单纯结核病患者的影像学资料、痰菌转阴时间、耐药结核病、结核病复发方面也存在差异，糖尿病的发生往往会导致肺结核的病情恶化、痰菌转阴时间延长以及耐多药结核病的发生。鉴于糖尿病发病率的升高及其对肺结核疫情的严重影响，积极防控措施的推行势在必行，因此需加强对于血糖控制较差等糖尿病患者的肺结核筛查。对于影像学表现不典型的结核病患者进行糖尿病筛查，以便及时发现糖尿病合并结核病患者，通过及早的诊断和治疗，可一定程度上预防糖尿病合并结核病的发生，同时可适时更改治疗计划，如延长抗结核病治疗时间等，以便取得更好的临床效果。另一方面，加强对于糖尿病合并肺结核的研究，增加相关前瞻性队列研究或随机对照试验以明确目前两者间存在的问题，并探讨糖尿病合并肺结核的危险因素和防控策略。

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Advances in the Impact of Diabetes on Epidemiological Studies of Tuberculosis

CHENZhao-bin，YAOQin-jiang.

(DepartmentofInfectiousDiseases,QinzhouFirstPeople＇sHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract:Diabetes and tuberculosis have became the main factors that threaten the public health.Currently,there was a correlation between the occurrence of diabetes and tuberculosis,they can interact to increase their own incidence respectively.The high risk factors of diabetes complicated by tuberculosis include age,gender,type of diabetes,while there are differences between the clinical symptoms of diabetes complicated by tuberculosis and their imaging manifestation,which indicates that it will affect the treatment outcomes of tuberculosis.However,as current studies of diabetes complicated by tuberculosis are mostly cross-sectional or retrospective,some issues still remain controversial and need further confirmation.

Key words:Diabetes; Tuberculosis; Epidemiological studies

收稿日期：2014-04-12修回日期：2014-07-28编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.044

中图分类号：R521; R587.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1265-03