保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术治疗老年退行性瓣膜病的进展

陈景伟(综述)，程可洛(审校)

(广东医学院，广东 湛江 524023)



保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术治疗老年退行性瓣膜病的进展

陈景伟△※(综述)，程可洛(审校)

(广东医学院，广东 湛江 524023)

摘要：老年退行性瓣膜病的发病率近年来有逐渐增加的趋势。严重的退行性二尖瓣病变需要外科手术治疗。老年患者的病程较长，各重要脏器功能退化不全，手术病死率较高，术后并发症发生率较高。保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术能保持瓣叶、腱索、乳头肌与左心室之间的正常联系，维护了心室壁原有的收缩支撑力，从而避免严重并发症和改善术后左心室功能，提高老年退行性瓣膜病的手术治愈率和维持较好的远期心功能状况。该文就保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术治疗老年退行性瓣膜病的临床应用进行综述。

关键词：老年退行性瓣膜病；二尖瓣置换术；保留；全瓣及瓣下结构

老年退行性瓣膜病又称老年钙化性心脏瓣膜病，发病机制可能与瓣膜自然衰老，过重压力负荷引起积累性损伤，钙化，脂、糖代谢异常等有关[1]，常累及左心瓣膜；以主动脉瓣狭窄多见，二尖瓣关闭不全次之。2002年有学者报道[2]，年龄>70岁的瓣膜病手术患者占所有患者的比例在10年间增加了1倍，年龄>70岁的患者占30%以上。国内有报道，老年退行性瓣膜病在人群中患病率为28%~43%[3]。我国人口老龄化带来的老年退行性瓣膜病的增加是必然趋势。严重的老年退行性二尖瓣病变可引起左心房、左心室扩大、心力衰竭、心律失常和猝死，需要外科治疗。老年患者的病程较长、各重要脏器功能的退化不全决定了手术病死率高、并发症发生率高、住院时间长等特点；有报道老年瓣膜手术病死率达5%~7%[4]。Lillehei等[5]从1964年起开始在二尖瓣置换手术中不切除原来的二尖瓣瓣叶及瓣下结构，有效地降低了术后病死率。目前该种手术方式为广大心脏外科医师所接受。目前多数心脏中心采用二尖瓣置换术治疗老年退行性二尖瓣病变。现就其中保留全部二尖瓣及二尖瓣下结构的手术方式的临床应用予以综述。

1二尖瓣成形修复术和二尖瓣置换术

风湿性二尖瓣病变通常进行机械人工瓣膜置换术治疗。机械人工二尖瓣的置换手术需要长期抗凝，抗凝不当可能引起出血及凝血相关并发症。同时，机械人工二尖瓣的植入也增加了感染性心内膜炎的发生率。Vassileva等[6]报道对就诊65岁及以上的心脏瓣膜患者术后长期随访显示，二尖瓣成形术后较二尖瓣置换术后有更低的病死率，认为成形术保存了原有的瓣叶及瓣下结构，有利于维护心脏的血流动力学，从而降低术后心功能不全的风险。郑向阳等[7]报道采用瓣叶切除、心包修补、双孔法及人工瓣环植入等方法行二尖瓣成形术54例，死亡2例。二尖瓣成形术相对瓣膜置换术而言技术较为复杂，心肌阻断时间较长，术中需要配置食管彩色多普勒超声检查评价手术效果[8]，瓣膜反流容易复发，二次手术的风险相对偏高。随着人工瓣膜制作工艺的提高，特别是生物瓣耐久性能的提高，结合保留瓣下结构的二尖瓣置换术式的应用，目前许多老年心脏瓣膜病患者仍选择二尖瓣置换术[9]。

2传统的二尖瓣置换术与保留瓣下结构的二尖瓣置换术

有学者指出，术后心功能不全、低心排血量甚至左心室破裂等可能与二尖瓣置换术中完全切除原有的瓣叶和腱索有关，因为左心室与二尖瓣的联系丧失，心脏复跳后心室腔可能扩大过多[10-11]。二尖瓣叶及腱索联系乳头肌，在维护左心室腔原有形态中提供牵引支撑力，从而改善术后左心室功能[12]，有效地防止左室破裂，对于巨大左心患者能明显地降低术后低心排综合征的发生率[13]。常见的保留瓣下结构的方式有两种，即依据术中二尖瓣病理状况，采取保留部分瓣叶及瓣下装置或者保留全部瓣叶及瓣下装置进行二尖瓣置换术。

3保留全部结构或者保留部分结构

保留全部瓣下结构则保持了原始的心室牵引支撑力，比仅保留部分结构无疑更能维持和改善心功能[14]。Takeda和Lee[15]报道保留的二尖瓣叶术后早期对植入的人工二尖瓣干扰导致功能不全，造成严重并发症。Fontaine等[16]应用体外脉动流模型对保留瓣下结构的跨瓣血流进行了研究，得出瓣下结构对跨瓣血流产生的湍流剪应力对血液、人工瓣甚至心室壁将会产生损害。国内外研究[17-18]显示，保留瓣下结构可增大跨瓣湍流强度，保留全瓣者更明显，其中单叶瓣大于双叶瓣，双叶瓣大于生物瓣；但保留后瓣组和未保留瓣下结构组的术后左心室射血分数均低于保留全瓣组。保留后瓣及瓣下结构二尖瓣置换术的操作相对简单，保留的瓣下结构不多，产生的湍流剪应力较小，同时术后能起到一定程度的心功能保护作用，因此成为目前应用最广泛的保留二尖瓣下结构的二尖瓣置换术式。

由于各种保留全瓣的二尖瓣置换术式的改进以及人工瓣膜尤其是双叶机械瓣、生物瓣膜的工艺进步，使保留全瓣的二尖瓣置换术对跨瓣血流的负面影响变小。国内有报道[19-20]，在条件允许的情况下，术中应尽可能多地保留二尖瓣瓣下结构，二尖瓣置换术更安全和有效。国内亦有报道[21]，保留全瓣者术后心功能恢复优于保留后瓣者；保留全瓣尤其适合于瓣叶轻度钙化融合的巨大心脏患者，以及缺血性心脏病和老年患者。

4保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术的手术方式

4.1原位完整保留二尖瓣即“瓣中瓣”[21]。此种手术方式，无需对原有瓣膜结构作任何操作，节省了心肌阻断时间；同时，原有的二尖瓣叶、腱索、乳头肌与左心室的联系得以最大保全，防止了腱索断裂或左心室破裂[22]，改善了术后心功能。此种方法对瓣下血流影响偏大，可能影响左心室流出道血流[23]，尤其是单叶机械人工瓣植入时。近年来具有较高瓣架的双叶机械人工瓣膜及生物瓣膜的普及使用，使瓣下结构不容易干扰人工瓣叶。

4.2Feikes 技术Feikes等[24]1990年施行了将二尖瓣前叶及腱索切开，然后移位、固定于后叶瓣环的全部保留瓣下结构的手术方式，称此为Feikes技术。此种手术方式首先是将二尖瓣整个前叶距瓣环2~3 mm完整切离瓣环，不切除前瓣瓣下腱索与乳头肌，不切除后瓣叶或后瓣腱索，接着将前瓣叶和腱索翻向后瓣方向，均匀平铺在后瓣环上，用间断缝合法同时将后瓣环与前瓣叶缝合在人工瓣缝合环上[25]。此种方式影响左心室流出道血流较少，对人工瓣叶的干扰亦未见报道。

4.3部分切除、修剪前瓣瓣体技术此种术式的要点是首先是将二尖瓣整个前叶距瓣环2~3 mm完整切离瓣环，切除过多的前瓣叶及腱索，即保留联系乳头肌的主要前叶腱索以及腱索附着部位的小片前瓣瓣叶，将小片前瓣瓣叶翻向后瓣方向，或固定在前后瓣交界，用间断缝合法缝合人工瓣时在相应位置一起缝合固定前瓣小瓣叶在人工瓣缝合环上。周方等[26]报道，将前瓣叶剪成“纽扣状”及剪除部分多余腱索进行保留全瓣的二尖瓣置换术。亦有报道将前瓣对半分开交叉固定在瓣环交界[27]。此类方式在保留全瓣的手术方式中瓣叶及腱索保留程度最少，对人工瓣及瓣下血流影响也最小，因此临床应用较多。

5保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术的注意事项

保留瓣下结构的二尖瓣置换术应避免瓣叶及瓣下结构造成左心室流出道梗阻，避免影响人工瓣叶活动，避免影响植入人工心脏瓣膜的型号大小。肖巍和张健群[28]认为,对于确实不适合保留瓣下结构者应不予保留，严格掌握手术适应证。术中探查二尖瓣病变情况，瓣下腱索是否明显挛缩变短，瓣环是否有缩窄或严重钙化，心腔是否较小，会直接影响二尖瓣置换术式的选择[21]。同时，主术者的换瓣手术经历与认识水平也直接影响手术方式的选择。原则是应在手术安全、血流动力学良好的前提下，能保留全瓣则应尽量保留。

6结语

老年退行性二尖瓣病变是老龄心脏瓣膜疾病的重要组成部分。国内有报道[21,29]采用保留瓣下结构的二尖瓣置换术治疗65~70岁以上瓣膜疾病，取得较好的临床效果。保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术为治疗严重的老年退行性二尖瓣病变提供了较安全有效、长远效果良好的手术方式。由于部分切除、修剪前瓣瓣体技术的应用以及生物瓣工艺的进步，这种术式产生的不良瓣下湍流或左心室流出道狭窄的影响较小，同时保持了瓣叶、腱索、乳头肌、心室的原有联系，维护了左心室收缩过程中原有的牵引支撑力，从而避免严重并发症及改善术后左心室功能，降低老年退行性瓣膜病围术期风险和病死率，改善手术预后和远期心功能状况。

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Progress in Mitral Valve Replacement of Complete Apparatus Preservation in Treating Senile Degenerative Valvular Heart Disease

CHENJing-wei,CHENGKe-luo.

(GuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524023,China)

Abstract：The morbidity of senile degenerative valvular heart disease has been increasing in recent years.Severe cases need surgery.Because of the long course of disease and functional failure of important organs,the surgical mortality and complication rate of mitral valve replacement is still high in elder people.Mitral valve replacement of complete apparatus preservation can keep the normal connection of valvular leaflet,tendinous chorda,papillary muscle and ventricle,and maintain the original constriction support of ventricular wall,so as to avoid severe complications and promote left ventricular function after surgery,and increase the cure rate of senile degenerative valvular heart disease and preserve better heart function of long term.Here is to make a review of the clinical application of mitral valve replacement of complete apparatus preservation in surgical therapy for senile degenerative valvular heart disease.

Key words：Senile degenerative valvular heart disease; Mitral valve replacement; Preservation; Complete valvular apparatus

收稿日期：2014-06-23修回日期：2014-09-02编辑：楼立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.037

中图分类号：R654.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1248-03