颈源性心律失常临床探讨

王得志(综述)，丁全茂(审校)

(中国中医科学院广安门医院推拿科,北京 100053)



颈源性心律失常临床探讨

王得志(综述)，丁全茂※(审校)

(中国中医科学院广安门医院推拿科,北京 100053)

摘要：颈源性心律失常临床局限性较强，处于推拿学中的理论部分，临床较为少见，但是其发病多与颈、胸部的神经及骨关节、软组织有密不可分的关系，临床常把颈源性的心律失常误诊为内科心脏疾病的心律失常。颈源性心律失常的发病原因及致病因素较多，了解推拿手法治疗颈源性心律失常的作用机制，能更好地、系统地治疗颈源性心律失常，为临床治疗提供可靠的理论依据。

关键词：颈椎病；心律失常；手法；解剖；神经

颈椎病引起的心律失常，称为“颈性心律失常[1]”或“颈椎病并发心律失常[2]”。其临床表现除颈椎病的症状、体征外，尚有心前区症状,如心慌、胸闷、心悸、气促等[3]。临床上颈源性心律失常多与心源性心律失常发生混淆，颈源性心律失常发病与自主神经存在一定的关系，同时与颈部及胸部的骨关节也存在重要关联，现分别从以下几个方面简要剖析颈源性心律失常的特点。

1解剖致病因素

心律不齐多与心脏的一些疾病有关，但并不是所有的心律不齐都表现为心脏自身疾病所引起的心律失常，有些需与颈椎病导致的心律不齐相鉴别。颈椎的小关节最容易错位、椎体在水平位置容易发生位置性旋转，牵拉相应肌肉等周围软组织，长时间牵拉关节错位、椎体旋转可促使周围软组织水肿，刺激压迫相应位置周围神经，从而引起非器质性病变。发生变化的小关节有Luschka 关节、钩椎关节、胸椎等，这些小关节与窦椎神经、颈胸神经节、交感神经、自主神经有密切的关系。

1.1Luschka关节与窦椎神经窦椎神经与Luschka关节关系密切，窦椎神经的解剖走行穿过此关节，在其走行中发出大量的细支神经以支配Luschka关节囊、后纵韧带、硬脊膜和纤维环的后部。张军等[4]研究发现，交感神经的一支细支与第C3~6颈神经的相应脊支吻合,形成了窦椎神经。其中窦椎神经穿过Luschka关节的后外侧回到椎管。当Luschka关节发生增生、错位、关节不稳的情况时可挤压刺激窦椎神经，致使神经传导功能失常，从而出现颈源性心律不齐。

1.2钩椎关节与颈胸神经节颈胸神经节位于C7横突及第1肋的高度,在锁骨下动脉和椎动脉的后侧,斜角肌群的内侧,颈长肌外上方处[5]。颈胸神经节[6]发出的交感神经在钩椎关节处与颈中节(椎动脉旁与颈下神经节间)的分支吻合，在C5~6横突间隙平面穿入颈长肌或前斜角肌，钩突外侧，呈放射状贴附于钩突关节外侧。颈胸神经节[7]部分纤维与颈中神经节的分支吻合于钩椎关节，呈网状分布于钩椎关节，在横突间隙平面穿入颈长肌或前斜角肌，紧邻钩椎关节，裸露于关节和钩突的外侧，易受椎体活动的影响。当颈部的斜角肌及其他组织受到外力作用时，颈椎内在的静止力失去平衡，椎体钩椎关节失去外部固定力量，出现钩椎关节紊乱，牵拉刺激周围软组织，进而出现水肿，尤其以斜角肌的水肿居多，挤压颈胸神经节，导致颈胸神经节发出异常信号，引发交感神经紊乱，出现心律失常。

1.3交感神经一部分交感神经位于 T1~5神经，其中胸椎小关节和椎体构成的椎间孔与周围软组织是保护胸段的屏障，支配心脏的颈、胸椎交感神经的心丛对心脏冠状动脉的舒缩起调节作用。研究解剖胸段的交感神经[8]发现，交感节前纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感干,而后部分纤维在干内上行至颈神经节换元。上胸段交感神经链的内侧是支配胸内心脏的交感节后纤维。在治疗交感神经中发现[9]，T1~5椎旁及肋小头前侧的交感神经节分别发出节后神经纤维,被称为胸心神经。胸椎骨关节的增生、退变,导致椎间隙变窄[10]。小关节错位可使周围软组织，如韧带、肌肉、筋膜等相对增长而松弛和水肿,形成迂曲、皱褶，继发的病理变化，如无菌性炎症、肌肉痉挛、软组织挛缩等均可使椎管内外的交感神经受到激惹而引起复杂的心律失常。

1.4自主神经紊乱自主神经是由交感和副交感神经组成，其功能主要是支配心脏血管的平滑肌的活动。影响心律的交感神经起自脊髓T1~5节与交感干颈上、中、下节后纤维，与来自迷走神经的副交感纤维一起构成心脏神经丛[11]。颈部交感神经位于颈椎横突的前方,其C3~4对神经节的后纤维形成于心脏的神经,分布于心脏[12]。倘若颈椎发生小关节紊乱、横突增生、颈部椎体后缘增生以及颈部间盘的突出，均可压迫或反射性刺激位于横突部的交感神经节，导致自主神经失调。位于胸椎横突[13]前方的交感神经节，受到来自胸椎肋椎关节、肋小头关节错缝紊乱，挤压或直接压迫刺激时，导致自主神经功能失调，进而出现交感神经紊乱。当交感神经紊乱时，交感神经的兴奋性增强，其传导速度加快，心率亦加快，心律不稳定，从而出现心律失常。

无论是关节还是周围软组织，均与颈胸段的神经有极其重要的联系，通过回顾位于颈胸段交感神经的解剖，可发现交感神经干在T1椎体中点水平较C6~7和T2~4水平多见。而在C6~7椎体水平交感干位于C6~7椎体横突的前方。T2~4水平交感干位于肋头的前方并靠近胸椎体两侧下行。位于C7椎体和肋骨颈水平，颈长肌的外侧缘，为T2~4交感神经节最常出现位置[14]。其中颈段C2~7的错位可刺激压迫横突前侧颈部交感神经，引起交感神经功能紊乱而导致心律失常[15]。

2临床诊断

2.1临床表现一般症状，颈椎椎体存在一侧疼痛，或可触及两侧肌肉疼痛，或颈椎棘突上压痛，可触及条索样软组织改变或项韧带钙化[16]。按压时颈椎棘突或棘突下凹陷处心律不齐加重，松开时明显减轻或消失。颈椎旋转和侧屈功能在某一方向受限。颈椎转动时，颈部疼痛，活动受限，同时出现心慌。

2.2诊断标准根据其心脏、骨关节、颈椎及神经系统的关系对诊断标准进行归纳[17-18]如下。①有典型的颈椎病症状、体征，并伴有心胸痛或胸闷、心悸、胸部紧压感，颈椎病发作时出现新的心律失常。②压迫颈椎旁压痛区或改变颈部的姿势可诱发心律失常，颈椎病发作时出现心律失常。③心肌酶谱、心脏彩色多普勒等检查未见心脏器质性疾病；心脏听诊各瓣膜区无病理性杂音，仅有心律失常。多导联心电图多示有心律失常。④影像学检查：颈椎经X线检查均有颈椎生理曲度改变，变直或反弓、椎间关节或钩突增生、椎间隙变窄、椎体出现双边双突或仰倾改变。⑤原有心律失常,颈椎病发作时增加,期前收缩每小时超过4倍基础值,成对室性期前收缩或室性心动过速，抗心律失常药物治疗效果不明显。⑥以颈椎病治疗效果佳。

3手法机制分析

颈源性心律失常的发生机制与颈部交感神经的生理解剖有密切关系，位于颈椎横突前的交感神经的相互串连形成颈上、颈中和颈下交感神经节，其颈交感神经的节后纤维进入脊神经的同时还有一部分随硬脊膜反支进入椎管遍布于椎间盘、硬脊膜和后纵韧带等[19]，这些软组织及关节在姿势不正确或损伤时容易发生软组织的水肿，颈椎小关节紊乱，刺激挤压颈部及胸部神经根，进而导致交感神经传导信号异常。同时可造成侧角内交感神经细胞的功能障碍[20]，颈椎上、中、下段骨质及软组织病变使颈椎旁或颈椎前交感神经受刺激。颈部的胸锁乳突肌、斜角肌、椎前肌等肌群因部位深，更贴近自主神经、血管及颈椎骨质,故颈部肌群的痉挛对自主神经的张力及颈椎小关节的位置结构有直接的影响[21]。可通过解除胸锁乳突肌、斜角肌、椎前肌等痉挛而降低攀附于颈总动脉上的自主神经的张力从而改善症状。颈椎推拿牵引可加大椎间隙，缓冲椎间盘的外突力，有利于向外突出的椎间盘复位，同时也解除增生的骨刺压迫或小关节紊乱导致的压迫，进而改变突出物对脊髓及神经的卡压[22]。改善病变区域交感神经血供状况，纠正紊乱的椎间关节，使颈椎与周围组织恢复正常。同时刺激皮肤神经末梢感受器，兴奋由传入纤维传导至下丘脑,由下丘脑发生冲动调节机体的自主神经功能，使之由兴奋状态变为正常。手法调整颈椎生理曲度[23]可恢复颈椎正常解剖关系和生理学平衡,减少对交感神经节的刺激，以有效地缓解颈肌痉挛,扩张局部毛细血管,加快血液循环,改善肌肉的供血及供氧,促进肌肉的快速修复,增强其活力,增加其对颈椎的稳定性,从而达到治疗的目的。颈源性心律失常多为内外两种因素导致，外在因素多为外来力量直接作用，内在因素多为颈胸椎不稳定与周围软组织劳损，压迫神经导致异常。一方面减少外来力量作用控制本病的发生，另一方需要自我锻炼，适当的颈部运动稳定椎体，避免长时间保持一种姿势，减少剧烈的颈部运动，避免周围软组织劳损，从而控制内在因素紊乱，可减轻颈源性心律失常的发作。颈源性心律失常多与颈椎小关节、椎体位置与其相应的神经发生卡压有关，手法可缓解肌肉、肌腱、滑膜、韧带的损伤导致颈胸段小关节紊乱造成的卡压症状，从而消除心律失常。

4结语

颈源性心律失常的局限性仅在针灸推拿学术理论上存在，而在临床上没有得到相关的认同与相关大量数据性文章报道。临床医师对于本病的认识不足，认为心律失常是心脏疾病导致，故长期口服药物效果不佳。随着医学的发展，颈源性心律失常的研究会得以慢慢的深化，引起临床医师的注意。此外，颈胸段交感神经被卡压，造成神经释放的递质，对交感神经传导产生异常干扰，其神经递质对其心律失常的影响没有相关的报道。推拿治疗此病，仅存在于相关临床个例，不能广泛应用于临床，由于病例缺少，报道数据又缺乏相应的可靠性，所以建议申请专项诊疗计划，规范治疗，以期能推广应用。此病治疗需要有相应的诊疗指南、手法规范，以便能更好地指导临床实践。对于本病发生的微观的病理生理需要有一个指导性、全新性理论指导教学与试验，这需要长时间努力探索发现本病的机制，更好地服务于临床。

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Clinical Study on Cervical Arrhythmia

WANGDe-zhi,DINGQuan-mao.

(DepartmentofTraditionalMassageDivision,GuangAnMenHospitalAffiliatedtoChinaAcademyofChineseTraditionalMedicine,Beijing100053,China)

Abstract:Cervical arrhythmia has great limitation in clinical as it belongs to the theoretical part in massage school and rarely happens in clinical,but the incidence of the disease is closely related with the nerves,bone joints,and soft tissues of the neck and chest.Therefore,cervical arrhythmias is often misdiagnosed as heart disease.Etiology and risk factors of cervical arrhythmias are various currently,further understanding of the mechanism of massage therapy for cervical arrhythmia can promote and provide reliable theoretical basis for the clinical treatment for cervical arrhythmia.

Key words:Cervical spondylosis; Arrhythmia; Manipulation; Anatomy; Nerve

收稿日期：2014-04-28修回日期：2014-08-26编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.035

中图分类号：R541.7

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1243-03