重症监护的液体管理

范志涛(综述)，李小延(审校)

(青龙满族自治县医院ICU,河北 秦皇岛 066500)



重症监护的液体管理

范志涛※(综述)，李小延(审校)

(青龙满族自治县医院ICU,河北 秦皇岛 066500)

摘要：液体治疗是在危重患者治疗领域的一种有效措施。其根本目的在于通过补充丢失的液体量，保证有效循环血容量，改善微循环，防止并逆转组织器官低灌注，促进组织器官功能恢复。尽管目前关于液体的治疗已经取得了很大进展，但在液体治疗的量、种类以及目标等方面还存在很多争议，该文就近年来国内外相关研究进展进行综述。

关键词：液体治疗；重症监护；危重患者

液体治疗是危重病患者治疗的重要手段之一，危重患者由于某些原因造成病情严重且随时可能发生变化危及生命，需要进行紧急和持续有效的呼吸、循环功能支持、多器官及消化、营养功能支持[1]。液体治疗可维持机体有效循环血容量，为组织、器官必需的氧供提供保证，逆转组织器官低灌注及继发的器官功能障碍，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡，从而有效地预防和治疗并发症，为挽救生命争取时间和创造条件[2]。因而，对于危重患者液体的管理与平衡至关重要。现就近年来重症监护液体管理的研究进展予以综述。

1生理病理

正常情况下，成年男性的体液约占体质量的60%，分为细胞内液(40%)和细胞外液(20%)，细胞外液分为血浆(5%)和细胞间液(15%)[3]。细胞间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用[4]。严重创伤、烧伤、脓毒症和外科手术等病理状态下，失血失液导致体液容量异常，血液流动性变差，携氧能力下降；体液分布异常，细胞内水肿或脱水，组织水肿或脱水，低血容量或容量负荷过重；血液稀释或浓缩，体液性质异常，代谢性酸中毒，电解质紊乱；中性粒细胞过度激活，促使炎性细胞因子释放并介导免疫反应，引起全身炎症反应综合征。在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞受损，血管壁通透性增高，使白蛋白等血管内物质渗漏到组织间隙，产生毛细血管渗漏综合征，造成间质水肿，微循环障碍，甚至发生多器官功能障碍综合征和死亡[5-8]。

输入血管内的液体最终是为了维持各液体腔隙的平衡。不同的液体种类在各身体腔隙之间的分配也有差异。理论上，静脉输液的一部分液体直接残留于血管内成为有效循环血容量，而另一部分则将分配到组织间隙甚至细胞内。液体在体内的分配遵从Starling定律，即Q=kA[(Pc-Pi)-σ(πc-πi)](Q：液体转移量；k：毛细血管滤过系数；A：毛细血管横截面积；Pc：毛细血管静水压；Pi：组织间隙静水压；σ：校正系数；πc：毛细血管胶体渗透压；πi：组织间隙胶体渗透压)[9-10]。

2液体治疗的时机

目前有关液体治疗时机是该领域研究的热点和难点之一。2001年，Rivers等[11]提出了针对脓毒性休克的早期导向治疗方案。2012年脓毒症指南在该结果的基础上，推荐在诊断为脓毒症休克的6 h对患者进行液体复苏，并建议把中心静脉压8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg·h)，上腔静脉血氧饱和度≥0.7作为复苏的目标。至今已被广大ICU医师所接受，并在临床实施，根据该方案，可使感染性休克患者的病死率由46.5%降至30.5%[12]。

不同的重症患者，液体治疗的目标不同。由于血压增加，可使已形成的血栓受到破坏,血流速度增加,血液黏度降低,引发进一步出血甚至死亡，因而需进行延迟复苏。对于重症胰腺炎的患者，在发病72 h内，控制性液体复苏和防止体液潴留可显著提高治愈率[13]。因穿透伤引起休克的患者，延迟液体治疗可避免积极复苏带来的血管收缩、出血加重等生理反应，改善患者的预后。一般的穿透伤，要求在外科手术前保持收缩压为60~70 mmHg，一般维持在80~90 mmHg，而伴有头部损伤(颅内压>10 mmHg)的顿挫伤要求耳标收缩压为100~110 mmHg，以保证足够的脑灌注压[14]。

3液体治疗的量

输入血管内的液体最终是为了保持与其他液体腔隙的平衡，液体过负荷可能导致或加重组织器官水肿，继而发生器官衰竭。1959年，Moore[15]首先提出了“限制性输液”的概念,认为由于创伤可导致体内的内分泌和代谢反应链发生异常,造成水钠潴留,所以应该限制输液，即“干”论或“限制性液体治疗”。相反，1961年，Shires等[16]提出第三间隙学说，认为创伤和大手术过程中液体通过再分布，一部分液体进入第三间隙，导致细胞外液减少，需要开放式液体输入以补充丢失的部分液体，补液量可达丢失体液量的3~8倍，即“湿”论或“开放式液体治疗”。1988年，Shoemaker等[17]主张对创伤和手术患者通过大量液体输注达到循环功能的“超常状态”进行复苏，即“超常复苏”的液体治疗策略，该观点曾一度引领当时液体治疗的潮流。然而，随之而来的并发症使液体治疗“干湿之争”再度突出。在一项大型的前瞻性随机对照试验中，对急性肺损伤患者采取限制性液体治疗或开放性液体治疗，其60 d内病死率(限制组为25.5%，开放组为28.4%)比较差异无统计学意义(P=0.3)，但限制性液体治疗组的肺功能以及中枢神经系统功能有明显改善，镇静药物使用量、机械通气时间及ICU治疗时间均较少，这意味着过多液体输注可能会对患者造成更大的伤害，甚至增加病死率。针对“干”“湿”理论的缺陷，有学者提出了“液体优化”策略。毛细血管渗漏综合征是危重患者临床常见的综合征，有学者认为，应根据毛细血管渗漏综合征所处阶段分别治疗。渗漏期的有效循环血量低，为保证组织灌注应敢于进行充分的液体治疗。在恢复期应注意限制液体的输入，允许出现液体的负平衡，防止因液体输入过多引起的负荷增加、组织水肿等负面影响[18]。

4液体种类的选择

液体治疗中常用的补液种类主要为晶体液和胶体液。晶体溶液是溶质直径<1 nm的一类溶液。胶体溶液是直径为1~100 nm大分子量物质分散到溶媒中形成的分散体系。不同成分的液体各有优缺点，有不同的生物学效应，尽管目前已经进行了大量临床试验,但仍无足够的证据来证明这两种液体究竟哪一种对降低病死率更有效。近年来，各种液体在生物化学特点上不断变化，到目前为止，“晶胶之争”依然存在[18-19]。

4.1晶体液临床上使用的晶体液分为电解质溶液和非电解质溶液。电解质溶液主要有0.9%氯化钠溶液、林格液、乳酸林格液、复方电解质溶液以及高渗盐溶液等；非电解质溶液主要有5%或10%葡萄糖注射液[20]。晶体液价格较低，能快速补充丢失的血容量，改善机体脱水和低钠血症状态，对肾脏功能具有保护作用，对凝血、肝肾功能基本没有影响，不良作用少。等张晶体液是临床补液中使用最多的液体，对于恢复细胞外液容量和维持电解质平衡起重要作用。但是，晶体液扩容效果差，半衰期短，大量输注的液体可能会引起血液有效成分(如凝血因子、血小板等)的过度稀释，增加肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、出血等并发症的发生率[21]。

不同的晶体液含有不同的成分，根据对机体影响，关注的一般有氯离子、乳酸和钠离子。如0.9%氯化钠溶液，是传统的晶体液，但大量使用时，高浓度的氯离子会造成高氯性酸中毒，一般用于补充钠离子或静脉滴注药物的载体，不作为液体治疗的常规选择。病理状态下，往往伴随着酸性代谢产物的堆积，乳酸经肝脏代谢所产生的HCO3-对于纠正酸中毒是有益的，但过量的HCO3-会使血液pH值升高，造成碱血症，同时增加心脑血管和肝肾负担，加重组织缺氧，对于肝肾功能缺陷的患者应特别注意。正常状态下钠离子不能透过血脑屏障，血浆中钠离子的微小变化即可引起脑部微循环和血浆渗透压产生较大梯度，造成脑部水分和颅内压的改变，这也是在使用非等张晶体溶液治疗时不可忽略的问题[22]。

4.2胶体液胶体液是大分子物质，比晶体液更能改善微循环，并可减少内皮细胞肿胀，临床上使用的胶体液分为天然胶体液和人工胶体液。天然胶体液主要是血液及其成分，包括白蛋白、浓缩红细胞、全血、新鲜及冰冻血浆、血小板；人工合成胶体液主要有明胶、羟乙基淀粉和右旋糖酐类。胶体液的优势在于其在血管内的扩容能力强，停留时间长，可快速恢复供氧，改善微循环和组织灌注，特别适用于血流动力学不稳定的患者。但胶体液对凝血系统和肾功能有一定影响并引发机体免疫反应，继发性肾脏病变情况下血肌酐高出正常1倍时，不推荐使用[23]。

白蛋白是天然的血浆成分之一，是血浆中产生胶体渗透压的主要物质。血浆胶体渗透压尽管只占血浆总渗透压中的很小部分，但对于调节血管内外水分的交换、维持有效循环血容量方面具有重要的作用。白蛋白长时间用于危重患者的补液，作为液体复苏的最佳选择。但是，作为一种生物制品，具有感染血源性传染病的风险并激发患者的过敏反应，生产工序复杂，价格昂贵，限制了其临床使用。此外，在一些病理情况下，血管内皮通透性增加，白蛋白或血管内水分可渗漏转移至组织中，引起组织水肿，组织供氧不能恢复，使病情更加恶化。因此，目前临床上除了用于纠正低蛋白血症、无其他胶体溶液可供选择或其他胶体溶液已经用至最大量的情况外，白蛋白溶液并不作为液体治疗的常用措施。

相对于晶体液而言，人工胶体是一种迅速、强大、持久的扩容液体[24]。理论上讲，理想的人工胶体应具备以下条件：扩容能力强；平均分子量/平均分子数接近；无过敏反应；不干扰交叉配血；无毒无蓄积；性质稳定、价格较低；具有携氧功能。从目前的文献报道来看，在各种人工胶体中，羟乙基淀粉的扩容效果最好，但会引起肾功能的损害及凝血功能的影响。针对严重脓毒血症及脓毒症休克患者胶体与晶体复苏比较的研究发现，10%的羟乙基淀粉引起的肾功能损害非常显著，用量与严重程度呈正比，所以，在对重症患者进行液体复苏时应尽量避免使用大剂量的羟乙基淀粉[25]。

4.3推荐2012年国际严重感染与感染性休克治疗指南提出，对严重感染与感染性休克患者，早期液体复苏推荐使用晶体液，白蛋白次之，不推荐应用人工胶体溶液[26]。2012年欧洲危重病协会指出，严重感染的危重病患者可使用白蛋白，不推荐使用相对分子质量超过2×105和(或)取代基超过0.4的羟乙基淀粉制剂，不推荐具有急性肾脏损伤风险的患者使用羟乙基淀粉制剂，不推荐具有急性肾衰竭或高出血风险的患者应用明胶[27]。因此，临床上必须针对患者情况选择合理的液体类型和使用量。

5小结

对于重症患者的液体治疗，无论是输液时机，还是在液体种类及其输液量的选择上都还有很多争议；这些因素对患者的预后有重要的影响。普遍的观点认为：晶体液用于液体复苏更具优势；对于输液量选择，在满足基本组织灌注量的前提下，适当维持前负荷，避免输入过多液体；积极开展更多的多中心、大规模、标准化的随机对照研究将有助于对液体的治疗有更深入的了解并指导临床工作。

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Fluid Management in the Intensive Care Unit

FANZhi-Tao，LIXiao-yan.

(DepartmentofIntensiveCareUnit,HospitalofQinglongManAutonomousCounty,Qinhuangdao066500,China)

Abstract:The administration of intravenous fluid to critically ill patients is one of the most important measures in the intensive care unit(ICU).The fundamental targets for fluid administration include supplementation for fluid or blood loss,improving microcirculation,compensation for increased resistance to venous return with subconsequent reduction of preload,and maintenance of perfusion pressure under conditions of reduced vasomotor tone.Though great progress has been made in fluid treatment,there are still controversies in the dosage,type and target of the treatment,and here is to make a review of the related research progress in and out of China.

Key words:Fluid therapy; Intense care; Critical patient

收稿日期：2014-11-26修回日期：2015-01-13编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.030

中图分类号：R605.979

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1230-03