临床药师在普内科军人病房开展药学服务的实践与体会

·临床药师·

临床药师在普内科军人病房开展药学服务的实践与体会

钱先中1，杨娟1，孙高中2，仵利军1*

(1.解放军第一OO医院药械科，江苏苏州 215007；2.解放军第一OO医院普内科，江苏苏州 215007)

[关键词]临床药师；军人病房；药学服务；普内科

[中图分类号]R952，R969.3[文献标志码]B

DOI：10.5428/pcar20150521

作者简介钱先中(男)，主管药师.

[收稿日期]2014-09-04

E-mail: qxzxi2004cosa@163.com

*通信作者(Corresponding author)：仵利军，E-mail: 438920103@qq.com

2011年1月卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部联合颁发的《医疗机构药事管理规定》(卫医政发[2011]11号)明确规定：“医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，同时要求医疗机构药学部门要开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务”。解放军第一OO医院是一家三级乙等部队医院，2012年初临床药师对普内科军人病房开展药学服务，现将该院临床药师近几年在药学服务中的实践与体会进行总结和分享。

1在普内科军人病房开展药学服务的必要性和意义

普内科军人病房病种复杂，涉及心血管系统、呼吸系统、神经系统等；病人年龄范围广，从战士到老干部。病人往往多种疾病集于一身，特别是老干部，慢性病较多，需长期服药且用药品种多。一方面医师忙于诊断、书写病历等而对药物的作用机制、作用特点、不良反应关注较少，药物疗效不佳和潜在危害影响病人治疗，甚至带来风险；另一方面保障军人的需求和治疗是部队医院的首要任务和基本职责。因此，深入普内科军人病房开展药学服务非常必要，对促进合理用药具有重要意义。

2在普内科军人病房开展药学服务的主要内容

2.1参与临床查房与药物治疗过程临床药师充分发挥自身专业的优势，对查房中出现的不合理用药现象及时告之医师，并提出了合理化建议，减少了药品不良反应(ADRs)的发生，提高了临床用药的安全性。病例1，女性病人，87岁，师职干部，因脑梗死等多种疾病于2013年2月至6月入住军人病房，2013-03-05医嘱为：长春西汀注射液20 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，ivgtt。根据《新编药物学》(17版) 长春西汀使用[注意]中的要求：输液过程中浓度不能超过0.06 mg/ml，否则可能出现溶血，本例已经达到了0.2 mg/ml。与医师沟通后，医师调整了溶媒的体积，避免了可能发生的ADRs。病例2，男性病人，65岁，免减免家属，精神分裂症发作于2012-12-15住院时，3 d后家属反映病人口干、便秘现象严重，临床药师通过查阅医嘱发现：病人从住院当日就同时使用了3种药物(富马酸喹硫平片0.1 g，奋乃静 2 mg，氯氮平50 mg，qd，口服)。临床药师立即反馈医师：3者同为抗精神分裂症药，只是结构上的差异，药理作用相同，ADRs相似，不仅不能提高疗效反而可能增加病人的ADRs，建议选择其中一种。于是医师选择富马酸喹硫平片0.1 g，bid，口服。2 d后，口干、便秘症状减轻，3 d后消失，15 d后病人病情稳定，带药出院继续治疗。临床药师在查房过程中还解答医师的各种咨询，如：左氧氟沙星与氧氟沙星的区别、新药的申请流程、药品供应保障等问题。

2.2为护理人员提供药学服务护士工作在临床的第一线，是整个治疗过程的最后环节和关键环节之一，护士的操作会直接影响到治疗效果。药学知识是护理专业知识结构与护理技能中不可缺少的部分，护士作为整体护理的参与者，必须具有丰富的药学知识和护理用药的技能[1]。然而实际工作中，护理人员药学知识不尽人意。如2013年8月一名战士因慢性支气管炎发作住院，护士把氨茶碱加入盐酸左氧氟沙星静滴，不久输液管中出现白色絮状沉淀。原因是护士没有详细阅读药品说明书，未按规定配制输液。临床药师建议：盐酸左氧氟沙星不宜与其他药物同一输液管静滴；如果使用同一输液管，中间须用至少100 ml 0.9%氯化钠冲管。

临床药师还通过讲座等形式指导护理人员做好药品请领、保管和正确使用等知识：如注射用水溶性维生素需避光静滴、脑垂体后叶素的滴速不宜过快等正确使用方法；ADRs的判断与处理；头孢菌素类抗菌药物皮试液的配制；常用药物溶媒的选择等。

2.3为病人提供用药教育与指导合理用药不仅与主治的医师、护士和药品质量有关，还与病人的饮食、依从性等有关，因此有必要对病人进行用药教育与指导。为此，临床药师不定期地对军人病房进行药学查房。

临床药师用通俗易懂的语言，给病人讲解其使用的每个药品的功能主治、最佳服用时间、药物的相互作用、注意事项以及需要注意的ADRs。例如，一名老干部每次都用茶水服用罗红霉素缓释片和阿司匹林。药师告之：茶叶中含有大量的鞣酸、咖啡因、儿茶酚、茶碱，罗红霉素可与鞣酸相结合而影响抗菌活性；茶叶中茶碱可以降低阿司匹林的镇痛作用[2]。个别药品可能出现的特殊ADRs，用药之前需向病人交代清楚，以缓解病人和家属的紧张情绪。如磺胺类抗菌药可使尿液呈深黄色至棕色、维生素B2可能导致尿液呈黄色等。针对军人病房涉及药品品种多、病人依从性差等特点，临床药师编写了“温馨关怀卡”，记录了药品名称、用法、用量和注意事项等内容，每人一卡，备注了临床药师的联系方式，成为药师和病人的互动交流平台，得到了医师和病人的好评。

2.4建立病人药历药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为病人建立的用药档案。通过书写药历，可以梳理病人用药过程，分析其用药合理性。目前作者采取的是主诉、体检、评价和提出治疗方案(subjective，objective，assessment，plan，SOAP)药历模式，内容包括：病人基本情况(家族史、药物过敏史)，病历摘要(临床诊断、既往病史、既往用药史)，用药记录(药效表现、ADRs)，药物治疗干预措施(血药浓度监测、用药建议)，结果评价(药学干预结果、病人健康教育内容)等。针对性地为3类病人建立药历，一是特殊人群(老干部且年龄>60岁)；二是特殊病理人群(肝、肾功能不全)；三是特殊疾病病人(多病者、癌症病人、重症者等)。

除此之外，临床药师开展的药学服务工作还包括：治疗药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM)、ADRs监测、制订个体化给药方案、药物评价、用药咨询、营养咨询等。

3在普内科军人病房开展药学服务的工作体会

3.1临床药师应具备的基本素质

3.1.1健康的心理素质临床药师会受到多方面的压力，包括临床科室的接受度、病人的接受情况、领导对临床药师工作的期望、自己对效果的追求等。面对病人的提问，如果专业知识不足，无药学思维、临床治疗思维、临床药学思维[3]，无法对病人进行指导或导致病人不满意，会产生畏惧感或自卑心理；当临床药师的建议不被医师采纳或者意见有冲突时，临床药师要学会谦虚和管理好自己的情绪；老干部过去对国家和历史作出过贡献，他们是保障和尊重的重点，对他们需特别耐心和细心，甚至要容忍个别老干部“无理取闹”。面对种种压力，具备健康的心理素质是不可或缺的。

3.1.2沟通能力俗话说良好的沟通是事情成功的一半。与医师沟通要相互尊重，不要让医师感觉到药师是来插手干预他们的治疗方案的，而是帮助他们解答治疗过程中的用药疑问的。在与病人交流时，态度要真诚、温和，语言要明确、简练，谨慎而言；注意避免出现可能引起纠纷或病人及家属不安的不恰当言行。具备良好的沟通能力，是临床药师在医疗团队中的位置要求。

3.1.3发现和解决问题的能力具有能够预防、发现、解决潜在或实际存在的用药问题，这是临床药师培训指南对临床药师培训目标的要求，要求临床药师具有准确的判断力、清晰的思维能力。遇到无法解决的难题，通过查找资料，咨询同行，使问题得到很好的解决，做医师的用药“活字典”，这样才能赢得临床医师的认可与尊重[4]。

3.2临床药师需具备的知识结构美国临床药学协会(ACCP)定义，临床药师在卫生保健体系中是药物治疗专家。明确了临床药师的职责与分工，同时也对临床药师的知识和技能提出了更高的要求。首先，需要熟练掌握药效学、药动学等药学知识，与医师形成互补，也是临床药师开展服务的前提；其次，临床药师还必须学习和了解各科医学知识、实验室检查指标异常的临床意义等；最后，还必须具有积极向上的心态，关注最新医学动态和临床经验以及药物最新信息，不断提高专业知识水平和工作能力。只有当临床药师提供的合理用药方案取得良好的临床疗效时，临床药师的价值才会得到认可[5]。

3.3用6个“心”服务主人翁的心：以主人翁的态度对待每位病人，把自己定位是治疗团队中的成员，主动服务；责任心：亲人一般对待病人，任劳任怨，有奉献精神；耐心：交待药品的用法、用量、注意事项和解答病人咨询时需耐心且清楚明白，有的老干部耳聋则需要写在纸上；热心：现场不能解决病人问题需说明原因及解决的时间，并留下联系方式；虚心：接受病人和其他医务人员的批评指正，不懂的问题积极咨询医师和护士；最后，要有对临床药学事业的热爱之心。

总之，临床药师的药学服务不仅在促进军人病房的用药合理性、提高病人用药依从性、安全性和有效性方面发挥了积极作用，而且在减少用药纠纷、展示医院形象、提高医院的保障能力方面都有重要的意义。面对药学服务中的不足，必须不断地总结经验和教训。同时，必须抓住机遇、开阔思路、迎难而上、勇于探索、不怕挫折，自觉学习日新月异的药学和医学知识，虚心向医务人员请教，弥补临床医学知识的不足。让自己真正成为临床用药的咨询者、参与者、研究者和监督者，做好医师和护士的良师益友、病人和家属的疑难帮手，服务中严格遵守本院临床药师药学服务规范，让病人满意、让临床满意、让自己满意、让领导满意，为病人的安全用药保驾护航，提高临床药学服务的水平和质量。

【参考文献】

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[2]钱先中，杨积顺，金惠静，等. 门急诊药房咨询窗口工作实践分析[J].中国药业，2013，22(24)：53-55.

Qian XianZhong，Yang JiShun，Jin HuiJing.etal. Practice analysis of consultation in outpatient and emergency pharmacy[J]. China Pharmaceuticals，2013，22(24)：53-55. In Chinese.

[3]李忠东，刘敏，赵志刚. 临床药师建立“三种思维”的体会[J].药学服务与研究，2010，10(5)：335-337.

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[4]张小盼，王建华，于秋影，等. 临床药师在心胸外科查房的工作体会[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(3)：277-279.

Zhang XiaoPan,Wang JianHua,Yu QiuYing,etal. Ward round experience of clinical pharmacists in Cardiothoracic Surgery Department[J].Eval Anal Drug-use Hosp China, 2014，14(3)：277-279. In Chinese with English abstract.

[5]刘心慧. 临床药师参与肾内科药物治疗的实践和体会[J].中国药房，2011，22(34)：3256-3258.

Liu XinHui. Practice and experience of clinical pharmacists participating in drug therapy in Nephrology Department[J].China Pharmacy，2011，22(34)：3256-3258. In Chinese with English abstract.

[修回日期]2014-12-16

[本文编辑]贡沁燕