抗菌药物预防清洁手术部位感染的Meta分析

陈吉生，杨旭涛，夏恒

(1.广东药学院附属第一医院/广东药学院临床药学系，广州 510080；2.广东药学院2009级实习生，广州 510080)

抗菌药物预防清洁手术部位感染的Meta分析

陈吉生1，杨旭涛2，夏恒1

(1.广东药学院附属第一医院/广东药学院临床药学系，广州 510080；2.广东药学院2009级实习生，广州 510080)

目的 利用循证药学方法探讨预防使用抗菌药物对清洁手术切口感染的影响。方法 计算机检索美国国立医学图书馆(Medline)、生命科学文摘和索引数据库(BIOSIS Previews)、德国斯普林格(Springer)、中国生物医学文献数据库、康健临床决策循证数据库(FEBM)、中国期刊全文数据库、万方-医药期刊全文数据库，收集清洁手术预防使用抗菌药物的临床随机对照研究，筛选、评价文献质量并提取有效数据进行Meta分析。结果 共纳入符合标准的文献10篇，Meta分析结果表明，清洁手术前预防使用抗菌药物并不能降低手术后切口感染率(RR=0.83，95%CI0.64～1.07，P=0.994>0.05)，敏感性分析结果与原Meta分析结果相近，并未出现结果逆转。偏倚性分析结果表示无显著发表偏倚，分析结果具有一定的可信度。结论 不推荐清洁手术前常规预防使用抗菌药物。

抗菌药物；预防使用；清洁手术；对照试验，随机；循证药学；Meta分析

Meta分析是目前循证药学研究的重要方法和最佳证据的重要来源[1-2]。笔者采用Meta分析对清洁手术预防使用抗菌药物是否降低手术后切口感染率进行评价，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 本研究选取清洁手术中较为常见的腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术。采用两种方法进行检索：①利用计算机检索美国国立医学图书馆(Medline)、生命科学文摘和索引数据库(BIOSIS Previews)、德国斯普林格(Springer)、康健临床决策循证数据库(FEBM)、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方-医药期刊全文数据库。检索词包括：“清洁手术(aseptic operation)”“Ⅰ类切口手术(Ⅰclass incision surgery)”“预防使用抗菌药物(antibiotic prophylaxis)”“腹股沟疝修补术(inguinal hernia repair，inguinal herniorrhaphy)”“甲状腺肿手术(goiter surgery)”“甲状腺切除术(thyroidectomy)”“根治性乳房切除术(radical mastectomy)”“乳腺肿瘤(mammary tumor)”“乳腺癌根治切除术(radical mastectomy)”“乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy)”“关节镜手术(arthroscopy surgery)”等。使用医学主题词(MeSH)和自由词合并检索。②手动检索所获参考文献，对所有可能提供数据的综述、学位论文、会议记录等进行手动检索，获取相关资料。

1.2 临床研究纳入标准 ①随机对照试验(rando-mized controlled trial，RCT)，包括采用盲法(双盲、单盲)和非盲法；②研究对象为进行清洁(Ⅰ类切口)手术的患者，年龄、性别不限；③干预措施为各研究中使用抗菌药物与安慰药进行对照，其剂量为1剂，使用时机为手术前或切口前，使用疗程为手术前至手术结束后24 h内；④给药途径为静脉给药；⑤治疗组和对照组可同时接受相同剂量、疗程的其他药物治疗，如手术前使用镇痛、镇静、解痉药物等。

1.3 临床研究排除标准 ①半随机或非随机对照试验；②因非预防性目的接受抗菌药物治疗；③治疗组与对照组接受不同的干预措施治疗；④重复发表的文献；⑤原始数据记录不完整而导致无法分析。

1.4 手术后切口评价指标 手术后切口的评价指标为手术后感染发生率。其计算公式为：手术后切口感染发生率=治疗组或对照组发生手术后切口感染的病例数/治疗组或对照组参与试验的总病例数×100%。

1.5 文献质量评价 本研究根据Jadad量表(牛津评分系统)[3]进行质量评价。由两名评价员进行独立评价，再汇总两名评价员的评价结果，最终评定每篇文献的质量。若两名评价员对于所评价的临床研究存有异议，则由导师作为仲裁者评定该临床研究的质量。评价内容包括：随机序列产生的方法、盲法的选择及分配隐藏、退出与失访的描述。给各项目赋分，总分范围为0～5分，≤2分者为低质量临床试验，>2分者为高质量临床试验[4-5]。

1.6 文献资料提取内容 临床研究文献资料的提取内容包括：①研究文献的基本信息，包括研究者姓名、国家、发表年限；②文献研究的疾病类型、采用的随机化方案、研究的样本量；③患者入选标准、排除标准；④抗菌药物类型，给药途径、时间、剂量；⑤切口感染判断标准；⑥治疗组与对照组的手术后切口感染病例数等。

1.7 统计学方法 采用STATA11.0版软件进行Meta分析，对筛选出来的临床研究数据由两名评价员各自录入，并对录入数据进行比对，确认一致后才进行评价。采用Q检验对各临床研究结果进行异质性评价[6]，若P>0.05，则差异无统计学意义，采用固定效应模型(fixed models)进行Meta分析，反之，则采用随机效应模型(random effects models)进行Meta分析[7]。绘制森林图并且计算各研究的相对危险度(relative risk,RR)、各研究的相对危险度减少度(relative risk reduction,RRR)、绝对危险度减少率(absolute risk reduction,ARR)及各研究效应量的95%可信区间(95%CI)，得出Meta分析结果。

2 结果

2.1 纳入分析的临床研究的特点 共得到相关文献346篇，根据纳入标准与排除标准，筛选出符合标准的文献12篇[8-19]。手术类型共包括：腹股沟疝网片修复手术[8，11-12]、腹股沟网片无张力修补术[9]、择期腹股沟网片修复手术[10]、甲状腺肿或甲状腺癌的甲状腺切除术[13]、恶性乳腺疾病手术[14]、乳腺癌改良根治术[15]、乳腺癌切除手术[16]、关节镜手术[17]、头颈部手术[19]等。所有临床研究均为随机试验，除了两个[16，18]没有采用盲法外，其余临床研究均实施双盲法，有一个为多中心随机双盲试验[13]。各个研究所使用的抗菌药物各不相同，有3个研究使用阿莫克拉(阿莫西林+克拉维酸钾)[8，12，14]，1个选用头孢呋辛[9]，1个选用舒巴坦/氨苄西林[13]，1个选用双氯青霉素[16]，其余6个研究均选用头孢唑林[10-11，15，17-19]。各研究中的治疗组均在手术切口前或诱导麻醉前静脉注射抗菌药物，有5个研究为手术前30 min使用抗菌药物[12-13，15-16，18]。剂量为单剂且不再使用抗菌药物(若手术时间>3 h或出血量>1 500 mL，则追加第2剂相同剂量抗菌药物)。

2.2 纳入分析的临床研究的文献质量评价 文献质量评价采用Jadad量表评价[3-5]，具体评价标准如下：①随机序列产生的方法：文献中具体描述随机序列的产生方法(2分)；文献中提及应用随机化方法，但未具体描述随机序列的产生方法(1分)；未采用随机化(0分)。②盲法的选择及分配隐藏：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰药等(2分)；试验仅提及采用双盲法(1分)；试验提及采用双盲，但方法不恰当(0分)。③退出与失访的描述：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细描述(1分)；未提及退出与失访(0分)。通过Jadad评分，剔除了HANNU等[16]和庞晓军等[18]这两个评分低于2分的低质量临床研究。

2.3 纳入分析的临床研究Meta分析 经过文献质量评价筛选，最终纳入Meta分析的文献为10篇[8-15，17，19]，共有4 685例患者，其中治疗组(抗菌药物组)2 325例，对照组(安慰药组)2 360例，纳入分析的10个研究均分为治疗组与对照组，治疗组均手术前注射抗菌药物，对照组均采用相同剂量的0.9%氯化钠注射液作为安慰药，均明确报道退出与失访情况，并且说明原因。所有的研究手术后切口感染评判均参照美国疾病控制与预防中心及我国卫生部2001年印发的《医院感染诊断标准》[20]中关于手术部位感染的判断标准，包括了表浅手术切口感染及深部手术切口感染，研究的数据见表1。

…：表示未说明男女各多少例

对这10个研究进行异质性Q检验，结果为：Q=1.45，P=0.994，自由度为9，I2=0.0%。见图1，Q检验结果表明：P>0.05，各研究具有同质性，应采用固定效应模型进行分析。

Meta分析的统计结果森林图见图2。治疗组手术后切口感染的发生率为4.1%，对照组手术后切口感染的发生率为5.0%。治疗组与对照组差异无统计学意义(Z=1.45，P=0.147)。RR值=0.83；95%CI为0.64～1.07；RRR值=0.17；ARR值=0.9%；P=0.994>0.05。两组间差异无统计学意义，即清洁手术预防性使用抗菌药物不降低手术后切口感染发生率。

2.4 敏感性分析 为考察研究结果的可靠性，对该研究结果进行了敏感性分析，采用随机效应模型中的D-L法(DerSimonian & Laird法)对纳入研究的10篇文献进行Meta分析，结果见图3，4。

采用随机效应模型Meta分析与采用固定效应模型Meta分析方法的分析结果进行比较，结果显示，两种分析方法的结果差异无统计学意义。

另外通过剔除纳入研究的10个文献中一篇Jadad评价得分<5分的文献(剔除的文献为GOMATHI等[11]的研究)，对剩余的9个文献(Jadad评分均为5分)按照相同方法进行Meta分析，分析结果见图5。结果表明，RR值=0.85；95%CI为0.65～1.12；P=0.992>0.05。结果与原Meta分析结果相近，未出现结果逆转。剔除的研究对纳入的所有文献合并效应量影响程度低，该Meta分析的结果较为可信。

2.5 对入选文献进行偏倚评价 采用秩相关法和线性回归法绘制漏斗图并检验漏斗图对称性[21]，对入选的文献进行发表偏倚评估。从漏斗图结果来看，无明显不对称，见图6。对漏斗图进行对称性检验，Pr>|Z|=0.592 >0.05，结果显示无明显发表偏倚存在。

3 讨论

循证药学是在循证医学的基础上发展而来的，是一种以证据为基础的研究方法。循证药学方法可为临床、药学等医学领域的实践提供充足的科学证据，以消除习惯性、模糊性的决策行为。

手术部位感染是外科患者最常见的医院感染，其中70%为切口感染。清洁手术发生切口感染主要与手术前刷手、穿手术衣及戴手套不规范、手术切口皮肤保护不佳、手术间空气受污染、消毒措施不规范等因素有关。CHAD等[22]研究认为，清洁手术不具有抗菌药物的预防用药指征，且预防性使用抗菌药物并不能降低感染率。该研究为回顾性研究，研究质量及研究结果易受多因素影响。笔者在本研究中采用Meta分析方法验证清洁手术前预防使用抗菌药物是否能减少手术后切口感染率的发生。通过比较分析，抗菌药物治疗组和对照组手术后发生切口感染的差异无统计学意义(P>0.05)，并且敏感性分析结果与Meta分析结果相近，均未出现结果逆转，结合其Begg漏斗图，可认为结果存在偏倚的可能性较小，说明上述结果具有一定的稳定性和可信度。

本研究结果表明，预防性使用抗菌药物不能有效降低清洁手术后切口感染发生率，不推荐清洁手术前常规预防使用抗菌药物。

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DOI 10.3870/yydb.2015.01.014

2014-02-27

2014-04-10

陈吉生(1967-)，男，广东揭阳人，主任药师，学士，研究方向：临床药学及药事管理。电话：020-87622305，E-mail：cjslym@163.com。

R978；R969.3

B

1004-0781(2015)01-0056-05