子宫腺肌病的微无创诊治现状

岳　燕(综述)，熊　郁(审校)

(　1.重庆医科大学生物医学工程学院，重庆 400016； 2.重庆医科大学附属第一医院 海扶医院妇科，重庆 401121)



子宫腺肌病的微无创诊治现状

岳燕1△(综述)，熊郁1，2※(审校)

(1.重庆医科大学生物医学工程学院，重庆 400016； 2.重庆医科大学附属第一医院 海扶医院妇科，重庆 401121)

摘要：子宫腺肌病是妇科常见病，发病率呈年轻化及上升趋势。传统的针对该病的保守治疗主要有药物和手术治疗，但都存在治疗不彻底、易复发等问题。高强度聚焦超声治疗是一种可保留子宫的新的无创治疗途径，临床研究已证实其安全性和有效性，且具有较好的中期疗效，远期疗效还需要进一步观察。子宫腺肌病的治疗需要从“根治性”向“功能性”转变，提高患者生活质量。

关键词：子宫腺肌病；磁共振成像；高强度聚焦超声

子宫腺肌病是指子宫内膜和间质侵入子宫肌层中，并刺激周围肌层细胞代偿性肥大，形成弥漫性或局限性病变。子宫腺肌病多发于30~50岁经产妇，发病率为8%~62%不等，且呈年轻化趋势[1]。临床以进行性痛经和月经过多为主要特征，可导致不孕，严重影响患者的生活质量。针对该病的微无创诊断和治疗方法,近年来取得了卓有成效的进展。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)极大地提高了子宫腺肌病无创性诊断的准确率。近年来开展起来的子宫动脉栓塞术已广泛用于子宫腺肌病的临床治疗，而高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)治疗作为一种新的无创治疗方法，临床研究已证实其安全性和有效性。现就子宫腺肌病的微无创诊治现状予以综述。

1诊断

1.1病史、症状及妇科检查子宫腺肌病的典型临床症状有进行性痛经、月经增多、下腹坠胀及腰背酸痛等，通常既往有宫腔操作史(如刮宫、剖宫产等)，妇科检查提示子宫增大，可考虑诊断。但上述症状、体征不具有特异性，相关的辅助检查有助于明确诊断。

1.2超声检查超声检查是临床筛查子宫腺肌病最常用的手段。子宫腺肌病的典型声像图特征为子宫增大、形态饱满、肌壁增厚、病变处肌层回声不均，内膜线偏移，其中子宫腺肌瘤病变更为局限。Exacoustos等[2]报道二维阴道超声提示肌层内的小囊性回声是子宫腺肌病最典型的特征，特异度为98.0%，准确度为78.0%。近来，Meredith等[3]通过荟萃分析显示超声诊断子宫腺肌病的灵敏度、特异度、阳性相似比和阴性相似比分别为82.5%、84.6%、4.7和0.26。阴道超声诊断子宫腺肌病虽然较腹部超声敏感,但其单独使用效果都不理想,应该将两者结合起来进行诊断。

1.3MRIMRI具有极高的软组织分辨率，是国内外公认的子宫腺肌病无创性检查的重要方法。弥漫性子宫腺肌病的MRI表现为子宫均匀性增大，子宫壁弥漫性增厚，结合带与肌层分界不清，厚度为10~40 mm；在T1加权像上表现为等信号，在T2加权像上表现为等或略低信号，混杂散在多发斑点状高信号灶，宫腔受压变小，子宫内膜轮廓不规则；而局限型子宫腺肌病的MRI表现为子宫体部或底部局限性增大，相应部位见结合带增厚，与肌层分界不清，呈类圆形或椭圆形；在T2加权像上表现为肌层内不规则形或类圆形肿块或结节，呈与结合带信号相近的低信号，无明显包膜[4]。临床上以结合带厚度>12 mm作为MRI诊断子宫腺肌病的标准[5]。刘玉红[4]报道，MRI诊断子宫腺肌病与病理结果的符合率为100.0%。Stamatopoulos等[6]报道，MRI鉴别诊断子宫腺肌病和子宫肉瘤，结果显示，MRI诊断子宫腺肌病的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为46.1%、 99.1%、92.3%和88.5%。Yang等[7]发现，弥散加权MRI的表观弥散系数可以很好地鉴别诊断子宫腺肌病和子宫肌瘤。

1.4血清学诊断血清糖类抗原125水平与子宫腺肌病密切相关,因此血清糖类抗原125检测不仅对子宫肌腺病有明显的辅助诊断价值,而且有助于与子宫肌瘤的鉴别。林召和党小军[8]报道，子宫腺肌病患者和子宫肌瘤患者血清糖类抗原125水平分别为(101±56)IU/mL和(19±11)IU/mL，阳性率分别为75.0%和25.7%。研究者于1982年首次证实，子宫内膜异位症患者血清及子宫内膜组织中有特异的抗子宫内膜抗体，联合检测血清糖类抗原125和抗子宫内膜抗体水平可提高诊断的准确率[9]。

2治疗

2.1药物治疗

2.1.1雄激素类衍生物孕三烯酮是19a-去甲基睾酮的衍生物，能抑制促性腺激素卵泡刺激素和黄体生成素的释放,抑制卵巢分泌功能,降低血清孕激素和雌激素水平，且能直接作用于异位的子宫内膜受体,发挥抗雌孕激素的作用，使异位子宫内膜萎缩[10]。孕三烯酮对轻症子宫腺肌病治疗具有很好的效果，齐红燕[11]报道51例子宫腺肌病患者服用孕三烯酮4~ 6周后痛经症状明显好转,3个月后痛经症状全部消失，随诊6个月至2年痛经无复发。但该类药物用药周期长，患者难以坚持，且服药期间多可出现潮热、多汗、痤疮、体质量增加、不规则出血等不良反应[12]。

2.1.2促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone angonist，GnRHa)GnRHa是目前公认的治疗子宫腺肌病最有效的药物，但长期使用可出现潮热、出汗、阴道干燥、骨质脱钙等低雌激素症状[13]。Akira等[14]报道，对12例子宫腺肌病患者进行2年的GnRHa反减疗法，治疗期间维持血浆雌二醇水平在20~50 ng/L，从而抑制不良反应的发生，同时不影响子宫腺肌病的治疗效果，达到延长GnRHa治疗时间的目的。但本药价格昂贵，且即使采用延长治疗周期的疗法，用药期间也会出现一定程度的阴道流血、潮热、出汗等不良反应，停药后月经来潮，痛经症状可再次出现[15]。

2.1.3左炔诺孕酮宫内释放系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)LNG-IUS通过缓慢地释放低剂量的左炔诺孕酮，作用于子宫内膜，引起蜕膜样变、上皮萎缩以及产生直接的血管改变，从而减少月经量，甚至闭经[16]。放置LNG-IUS具有无创和可逆性，是年轻患者较好的选择,可有效减少月经量、缓解痛经，有一定缩小子宫体积的作用[17]。涂灵等[18]比较研究LNG-IUS和GnRHa方案治疗子宫腺肌病的治疗效果；LNG-IUS组治疗有效率为85.0%，GnRHa 组为90.0%；两组同期治疗(6个月)费用分别为1330.00元和11 184.00元；LNG-IUS与GnRHa治疗子宫腺肌病疗效相近，但LNG-IUS较GnRHa更为经济。但通常于放置LNG-IUS后的前6个月，患者可出现不同程度的阴道不规则淋漓出血、月经稀发甚至闭经、痤疮、乳房胀痛等不良反应，部分患者甚至因为无法接受上述不良反应而不得不将其取出[13，19]。

2.2手术治疗子宫腺肌病的药物治疗时间长，用药期间多合并不同程度的不良反应，停药后病灶容易复发甚至反弹。目前手术仍是治疗子宫腺肌病的主要方法。近年来，随着对子宫功能认识的逐步提高和妇女健康意识的增强，保留子宫已成为广大子宫腺肌病患者的治疗意愿。子宫切除可能导致盆底功能障碍、卵巢功能早衰及影响性生活质量，从而产生感情及家庭方面的诸多问题。近年来各种保守治疗的发展使得保留子宫成为可能。

2.2.1子宫病灶切除术或子宫腺肌瘤剔除术子宫腺肌病的病灶与正常子宫肌层分界不清，单纯的保守手术治疗痛经复发率高。张帼卿等[20]对78例行腹腔镜子宫腺肌病病灶切除术患者进行随访，术后1、3、6个月和1、2、3 年痛经消失或明显缓解的患者分别为68例(87.2%)、72例(92.3%)、66例 (84.6%)、53例(68.0%)、31例(39.7%)和20例(25.6%)，随着术后时间的延长，痛经缓解率逐渐降低。可见，子宫腺肌病病灶切除术对缓解痛经的近期疗效确切，对年轻、未生育或要求保留子宫的患者值得应用。但对于腺肌病灶弥漫、广泛的患者，腺肌病灶切除术后痛经症状很容易复发[20]。

2.2.2射频消融术射频技术是近年来发展起来的热毁损技术，通过射频产生的高生物热，使病变组织细胞蛋白质发生不可逆的热凝固、变性、坏死[21]。妇科领域中较多用于子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等疾病的治疗[22]。射频消融治疗子宫腺肌病的近期效果较理想，沙阿代提等[23]报道29例子宫腺肌病患者接受射频消融治疗，术后均出现阴道少量血性分泌物，持续1~3周；术后随访1年治疗有效率96.6%，治愈率65.5%，对于子宫形态恢复、痛经缓解效果较明显，但对经量、经期影响不大。但射频消融治疗需要将穿刺针经阴道或经腹插入腺肌病灶组织内，不是完全意义上的非侵入性治疗，而且病灶内能量分布不均匀，不能做到适形治疗，受病灶大小的限制，术后可出现阴道血性分泌物、感染等并发症，远期疗效仍需要进一步观察。

2.2.3子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术是近年来常用的一种治疗子宫腺肌病的方法，通过阻断子宫及病灶血供，从而使病灶组织缺血变性、坏死。子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病近期疗效显著，能有效缓解痛经，使子宫以及病灶体积缩小，但中远期疗效各文献报道不同。艾志刚等[24]报道，80例子宫腺肌病患者行子宫动脉栓塞术后随访24个月，80例患者临床症状全部缓解，子宫及病灶体积明显缩小。而Bratby和Walker[25]报道，子宫动脉栓塞术后2年有较高的临床复发率，2~3年复发率为45.5%~50.0%。子宫动脉栓塞术对操作技术要求较高，术后可能出现栓塞后综合征、膀胱刺激征、胃肠道反应、阴道流血等不良反应及并发症。随着放射介入技术的快速发展，目前以采用超选择性子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病，能有效缓解痛经，且术后不良反应的发生较传统的子宫动脉栓塞术少，程度较轻[26]。

2.2.4高强度聚焦超声消融治疗HIFU是一种非侵入性的治疗方法，将体外发射的低强度的超声波聚焦到体内的病变组织(即靶点)，使局部组织内的温度在0.5~1.0 s内上升至60 ℃以上，导致靶组织发生不可逆的凝固性坏死，而周围正常组织以及超声波所通过的组织没有损伤[27]。近年来，以超声引导的HIFU技术已逐步应用于肝癌、胰腺癌、乳腺癌、肾癌、子宫肌瘤、多部位软组织肿瘤等的治疗[28-30]。目前，HIFU技术已广泛用于子宫腺肌病的治疗，临床研究已证实其安全性和有效性，且具有较好的中期疗效。Fan等[31]报道，对10例子宫腺肌病患者行MRI引导的HIFU治疗，术后即刻增强MRI显示病灶消融率达(62.5±21.6)%，术后随访3、6和12个月生活质量评分分别提高25.0%，16.0%和25.0%，且无严重并发症发生。陈锦云等[32]报道HIFU治疗子宫腺肌病的中期临床疗效，对69例患者平均随访24.2个月，其中62例痛经症状得到不同程度改善，总有效率为89.9%，且症状持续缓解。HIFU治疗子宫腺肌病以点辐射方式进行消融，术中采用超声或MRI分别对焦点处组织的灰度及温度变化进行监控，实时做出治疗剂量的调节，使治疗剂量均匀分布，从而实现对整个病灶组织进行完整的切除[31，33]。HIFU治疗后的不良反应主要有下腹部痛、阴道出血、骶尾部疼痛、下肢运动感觉功能异常等，但大多数不良反应事件均无需特殊处理[33]。HIFU治疗能实现子宫腺肌病病灶有效的消融，在短期内迅速使患者的临床症状得到控制，但对于远期的症状控制情况，还需要进行长期的随访研究。

3小结

尽管治疗子宫腺肌病的微无创方法众多，但由于子宫腺肌病的难根治性、易复发性以及各种治疗方法的局限性，尤其各种治疗方法的远期疗效仍需要进一步观察和研究。只有根据患者的具体情况，实施个体化的治疗方案以及多种手段的联合治疗，才能减轻患者症状，增加患者受孕概率。近年来，随着对子宫功能认识的逐步提高，在达到治疗目的的同时，患者希望最大限度保留子宫的正常生理功能。这就需要不断探索更多新的保守治疗方法，从而实现对子宫腺肌病长期有效的控制。

参考文献

[1]Bulun SE.Endometriosis[J].N Engl J Med,2009,360(3):268-279.

[2]Exacoustos C,Brienza L,Di Giovanni A,etal.Adenomyosis:three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(4):471-479.

[3]Meredith SM,Sanchez-Ramos L,Kaunitz AM.Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis:systematic review and metaanalysis[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(1):107.

[4]刘玉红.子宫腺肌症的MRI表现及诊断价值[J].现代诊断与治疗，2012,23(7)：1001-1005.

[5]Tamai K,Togashi K,Ito T,etal.MR imaging findings of adenomyosis:correlation with histopathologic features and diagnosis pitfalls[J].Radiographics,2005,25(1):21-40.

[6]Stamatopoulos CP,Mikos T,Grimbizis GF,etal.Value of magnetic resonance imaging in diagnosis of adenomyosis and myomas of the uterus[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(5):620-626.

[7]Yang Q,Zhang LH,Su J,etal.The utility of diffusion-weighted MR imaging in differentiation of uterine adenomyosis and leiomyoma[J].Eur J Radiol,2011,79(2):47-51.

[8]林召，党小军.血清CA125联合经阴道超声检查在子宫腺肌病与子宫肌瘤鉴别诊断中的应用[J].国际检验医学杂志，2011,32(12)：1316-1317.

[9]夏薇，康佳丽.对子宫腺肌病患者血清CA125及EMAb的临床评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2003,19(2)：101-105.

[10]陈爱莹.米非司酮及孕三烯酮治疗子宫腺肌病的临床观察[J].中外医疗，2013,32(35)：101-103.

[11]齐红燕.孕三烯酮治疗子宫腺肌病51例临床分析[J].中国妇幼保健，2009,24(6)：856-857.

[12]张丽武，龙凤宜.子宫内膜异位症术后联合应用米非司酮、孕三烯酮的临床观察[J].实用医学杂志，2007，23(22)：3576-3578.

[13]江小香,项双卫.子宫腺肌病的治疗现状[J].国际妇产科学杂志，2010，37(5)：355-358.

[14]Akira S,Mine K,Kuwabara Y,etal.Efficacy of long-term,low-dose gonadotropin-releasing hormone agonist therapy(draw-back therapy) for adenomyosis[J].Med Sci Monit,2009,15(1):1-4.

[15]杨群英.GnRHa延长周期疗法治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病的疗效观察[J].浙江临床医学，2013,15(10)：1530-1531.

[16]林瑶琴，罗岳西.曼月乐治疗子宫腺肌症的临床疗效观察[J].西部医学，2011,23(7)：1307-1308.

[17]陈静，康佳丽.子宫腺肌病的诊治进展[J].广东医学，2012，33(20)：3172-3175.

[18]涂灵，曹华斌，邬欢欢. LNG-IUS与GnRHa方案治疗子宫腺肌病效果比较[J].山东医药，2012,52(30):330-336.

[19]季菲，艾星子.艾里，丁岩.子宫腺肌病诊断及治疗研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2009，10(2)：155-158.

[20]张帼卿，王庆一，贾海军.经腹腔镜子宫腺肌病病灶切除术78例临床分析[J].中国妇幼保健，2012,27(22)：3500-3503.

[21]尹格平.射频热凝固治疗子宫良性疾病的进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(8)：641-643.

[22]吴国平，邹冬芳.超声引导下射频消融治疗月经过多临床疗效研究[J].临床军医杂志，2011,39(3)：530-531.

[23]沙阿代提·吾甫尔，再努尔·阿布都热衣木，古丽娜·阿巴拜克力.超声引导下射频消融治疗子宫腺肌病29例临床分析[J].实用妇产科杂志，2013,29(6):469-470.

[24]艾志刚,杨彦粉,管洁.子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病80例疗效分析[J].介入放射学杂志,2010,19(4):325-327．

[25]Bratby MJ,Walker WJ.Uterine artery embolisation for symptomatic adenomyosis-mid-term results[J].Eur J Radiol,2009,70(1):128-132.

[26]刘红霞，刘丰春.生育期女性子宫腺肌病患者采用超选择子宫动脉栓塞术治疗观察[J].中国现代药物应用,2009,3(8):89-90.

[27]魏佑荣，黎克全，黄国华，等.高强度聚焦超声消融子宫肌瘤及子宫腺肌病的临床疗效分析[J].中国超声医学杂志，2010，26(12)：1133-1136.

[28]Chen W,Zhu H,Zhang L,etal.Primary bone malignancy:effective treatment with high-intensity focused ultrasound ablation[J].Radiology,2010,255(3):967-978.

[29]Zhang L,Zhu H,Jin C,etal.High-intensity focused ultrasound(HIFU):effective and safe therapy for hepatocellular carcinoma adjacent to major hepatic veins[J].Eur Radiol,2009,19(2):437-445.

[30]Orsi F,Zhang L,Arnone P,etal.High-intensity focused ultrasound ablation:effective and safe therapy for solid tumors in difficult locations[J].AJR Am J Roentgenol,2010,195(3):245-252.

[31]Fan TY,Zhang L,Chen W,etal.Feasibility of MRI-guided high intensity focused ultrasound treatment for adenomyosis[J].Eur J Radiol,2012,81(11):3624-3630.

[32]陈锦云，周敏，陈文直,等.超声消融子宫腺肌病中期临床疗效[J].中国超声医学杂志，2011,27(8)：733-736.

[33]卢白玉，胡奎，鄢利梅,等.高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病的近期疗效及生活质量评价[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2013，32(4)：286-289.

The Micro and Non-Invasive Diagnosis and Treatment of Uterine AdenomyosisYUEYan1，XIONGYu1，2.(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China； 2.DepartmentofGynecology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,HaifuHospital,Chongqing401121,China)

Abstract：Adenomyosis is a common disease in department of gynaecology,the incidence of which is getting younger and in a rising trend.The traditional conservative treatments of adenomyosis include drugs and operations,which have the problems of incomplete treatment and easy to relapse.High intensity focused ultrasound therapy is a new treatment approach to save the uterus.Its safety and effectiveness have been demonstrated by clinical studies,and it has good mid-term effectiveness,while the long-term curative effect still needs further observation.The treatment of adenomyosis needs to shift from “radical” to “functional”,to improve life quality of adenomyosis patients.

Key words：Adenomyosis; Magnetic resonance imaging; High-intensity focused ultrasound

收稿日期：2014-07-07修回日期：2014-10-16编辑：郑雪

基金项目：高等学校博士学科点专项科研基金联合资助课题(20115503110008)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.042

中图分类号:R713.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)09-1649-03