胆囊结石的外科治疗进展

李 帅（综述），张 东（审校）

（1.新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐 830000;2.兰州军区乌鲁木齐总医院肝胆外科，乌鲁木齐 830000）

胆囊结石是外科常见病，其外科手术治疗在国内外一直以腹腔镜胆囊切除术为首选［1-2］，但随着对术后病例的随访，其术后并发症也逐渐被人们发现。张宝善等［3］首先在外科界提出了胆囊结石的新式微创保胆治疗的理念，微创保胆取石术因保留了有功能的胆囊及较少的术后并发症，被部分学者及胆囊结石患者所接受。但是，保胆术后存在一定结石再发的风险，因此胆囊结石的外科手术治疗目前在国内存在两大争论焦点，即保胆和切胆。现就胆囊结石的外科治疗进展予以综述。

1 胆囊结石外科治疗发展简史

1867 年，Bobbos医师在切除患者腹部肿瘤时，偶然将胆囊切开，取出结石，术后缝合胆囊，取得了良好的效果，随后被迅速开展，推动了胆囊结石外科治疗的发展。1882年，德国名医Langenbuch医师提出了以切除胆囊来治疗胆囊结石的“温床学说”，即“以胆囊切除来治疗胆囊结石不仅是因为胆囊内含有结石，而且是因为胆囊有促进结石生长的作用，因此只有切掉了胆囊才能根治胆囊结石的发生”，在当时的情况下切除胆囊和老式的胆囊切开取石相比，明显减少了术后结石极易复发的弊病［4］。1987年，法国著名妇产科医师 Mouret［5］尝试为一例患有妇科肿瘤的女性患者在行宫腔镜下子宫肿瘤切除术的同时顺便利用宫腔镜的可视性和其他器械的可操作性来切除含有结石的胆囊，这一尝试的成功戏剧性地完成了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术，并促使了微创技术在胆囊切除中的应用。腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、痛苦少、术后恢复快、美体效果好等优点，很快就为广大患者所接受，并迅速地在全世界普及。2002年，张宝善［3］充分利用现代内镜的新技术，通过腹腔镜的配合切开胆囊，并在胆道镜的直视下取净结石，保留了功能完好的胆囊，避免了一些因切除胆囊而带来的严重术后并发症的发生，于是提出了内镜微创保胆取石的理念。

2 外科治疗胆囊结石的常用手术方式

2.1 胆囊造瘘取石术 胆囊造瘘取石术（旧式保胆取石术）是经常规外科手术方法打开腹腔，切开胆囊，取出结石。因术中是在肉眼下取出结石，在视觉上留有盲区，使微小的结石不能被发现，从而导致术后胆囊内结石的残留率较高，当时被人们误认为结石的复发;在以后的疗效观察中发现，行该手术的患者术后结石的复发率为70%～80%，随之该术式被胆囊切除术所取代［6］。目前，在患者危重和胆囊炎症严重无法切除的情况下，该术式作为一种简单的急救手段仍占有重要地位。该术式在近年还衍生出一种创伤小、安全有效的方法即经皮或经皮经肝胆囊穿刺造瘘术，但其主要目的在于引流胆汁、降低胆压、消除胆管炎症，不能取出结石，为二次手术创造有力的条件。

2.2 开腹胆囊切除术 开腹胆囊切除术因其创伤大、术后并发症多、住院时间长等，在治疗胆囊良性疾病中已被腹腔镜胆囊切除术所取代;但也有2%～5%行腹腔镜胆囊切除术的患者因分离困难或术中损伤血管、胆管，而在术中变更行开腹胆囊切除术［7］。总的来看，目前开腹胆囊切除术主要用于胆囊有恶性病变的患者，便于术中对手术范围的扩大及淋巴结的清扫。崔健和余云［8］对国内开腹胆囊切除术的相关文献进行检索，得出结论，开腹胆囊切除术术后总的并发症发生率为2.2%，其中胆囊切除术后综合征为0.92%，肝外胆管损伤为0.81%，胆汁漏为0.21%，胆总管结石为0.15%。据国外统计，开腹胆囊切除术的手术病死率为0.17%［9］，胆总管的损伤率为 0.2%［10-11］。

2.3 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术是目前在治疗胆囊结石中使用最多、操作技术最成熟的手术，某些早期开展腹腔镜胆囊切除术时的禁忌证（如发作48 h的急性胆囊炎、萎缩性胆囊、Mirizzi综合征及有上腹部手术史的患者等）也已经成为其适应证，且因为其创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点已经被认为是治疗胆囊良性疾病的金标准［1-2］。刘国礼［12］于2001年报道腹腔镜胆囊切除术的手术病死率为0.019%，胆管损伤率为0.19%，胆汁漏的发生率为0.14%，腹腔内出血的发生率为0.11%，胃肠道损伤率为0.04%;此外，还有其他并发症（如胆总管结石、切口或腹腔内感染等）。据国内相关数据统计，腹腔镜胆囊切除术的总并发症率在0.82%～1.0%［13］。据国外相关的报道，在美国96%的胆囊结石患者接受腹腔镜胆囊切除术治疗［14］。国外相关数据统计显示，腹腔镜胆囊切除术的病死率为0.04%～0.56%，胆总管损伤率＞0.5%［10］。近些年来，腹腔镜的外科治疗技术在不断随着外科临床实践中微创化和精准化的要求而延伸、变化，腹腔镜胆囊切除术由传统的四孔法，减少到三孔和两孔，甚至经脐或者自然通道单孔腹腔镜切除胆囊。据国内外相关文献报道显示，三孔法与四孔法操作在手术时间、术后并发症及住院时间上无差别;单孔腹腔镜切除胆囊术在手术时间上较传统腹腔镜胆囊切除术长，在术后并发症方面与传统腹腔镜胆囊切除术保持等同，在术后瘢痕与美观方面优于传统多孔腹腔镜，但其手术费用较高;经自然通道腔镜外科手术与传统的腔镜手术相比，手术时间延长，而其他方面则未见明显受益;此外，欧美国家的学者们还将注意力放在了达芬奇系统上，希望通过精细的机械操作来降低术后并发症的发生率［15-24］。

2.4 内镜微创保胆取石术 内镜微创保胆取石术是外科医师巧妙地运用了纤维胆管镜的功能，伸入胆囊内，在直视下对胆囊及胆囊管进行检查和治疗。因为纤维胆管镜的随意弯曲性能较好，且可以做到照明观察之用，还可以放大图像，在治疗中起到确保安全、彻底取净结石的功效;其他术者则可以通过监视器监视和帮助术者，使治疗结果更加可靠。刘京山等［25］于2009年10月至2010年6月对国内11所医院进行了为期8个月的多中心调查研究，结果显示，在3699例行内镜微创保胆取石术的胆囊结石患者中，术后胆囊结石的复发率为9.76%。

3 胆囊结石外科治疗手术方式的综合性评价

胆囊作为人体的一个器官，除可以分泌和浓缩胆汁促进消化外，还可以分泌一部分对肠道有免疫功能的抗体，而其他的功能到目前为止还未完全被人们所发现，切除之后势必对人体产生影响。虽然切除胆囊的患者仍可以排放胆汁，但是缺少了胆囊的浓缩功能，患者术后的消化功能将会明显减弱，很多患者在切除胆囊后就出现消化不良、腹痛腹胀等情况。另据报道，胆囊的切除还可以增加结肠癌的发生率［26-27］。此外，胆囊切除的患者在心理上还留下了缺失胆囊的阴影。不可否认胆囊切除术在挽救大量患者生命、减轻痛苦等方面做出了很大的贡献，但是其术后严重的并发症不得不让人深思，特别是胆管的损伤，是胆囊切除术中最严重的并发症，如果合并肝右动脉或者门静脉的损伤，则可能发生肝坏死，不得不切除部分肝脏。虽然随着腹腔镜技术的成熟，并发症的发生率逐渐降低，但是胆管损伤、血管损伤等短期并发症及胆囊切除综合征、胆总管结石、结肠癌等远期并发症的报道也时有发生，甚至远期并发症的报道呈增高的趋势。

在我国率先兴起的内镜微创保胆取石术同样具有腹腔镜胆囊切除术的微创性、安全性、术后并发症发生率低、术后恢复快等优点，且可以避免切除胆囊，术中还可以做到利用纤维胆管镜对胆囊管进行探查，为预防胆囊管结石的残留提供了可靠的方法。此外，随着胆管镜技术的发展、成熟，有报道胆管镜对肝外胆管结石的取净率可达100%，甚至对肝内胆管结石的取净率也可以达到98%左右［28］。虽然腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆管镜三者联合能扬长避短，有效地发现胆囊管残留的结石，减少甚至避免术中结石的残留，从而使术后结石的复发率明显低于无内镜时代;但是保胆取石术只是取出结石，而未去除与结石形成的相关因素，也未阻断与结石形成的相关机制，因此存在一定的复发率是必然的［29］。彭健等［30］研究显示，内镜微创保胆取石术后结石的复发率为2%～7%。张宝善和刘京山［31］对1520例行内镜微创保胆取石术的患者进行了15年的随访，随访率为84.2%，结果显示，复发33例，复发率为5.39%，明显低于胆囊切除术后结石的复发率。荣万水等［32］研究报道，除术后结石复发外，内镜微创保胆手术组胆囊切除术后综合征、肝外胆管损伤、胆汁漏、术后肠梗阻、肝外胆管结石、结肠癌、术后腹泻、反流性食管炎、反流性胃炎9个并发症的发生率均明显低于胆囊切除组（P＜0.01）。但也有报道，内镜微创保胆取石术组只在某些方面优于腹腔镜胆囊切除术组，在另一些方面差异无统计学意义［33-34］。有学者在胆石症术后不良反应多中心联合调查分析中，针对胆囊的存在与肝外胆管结石的关系做了专门的调查研究，在206例胆囊结石行外科手术治疗后而发生胆总管结石的患者中，行胆囊切除术者为111例，无胆囊切除者为95例，经统计发现胆囊切除术后胆总管结石的发生率明显增高，为15.02%，明显高于未切除胆囊的病例组，客观地阐明了胆囊对胆总管结石形成起预防作用［25］。但是内镜微创保胆取石术作为一个刚刚兴起的新术式，在其操作技术上还不够成熟，因此在保胆手术患者的选择上不能盲目。褚延魁等［35］报道，对于充满型结石、萎缩性胆囊炎、胆囊壁明显增厚、胆囊管结石梗阻、合并急性胆囊炎及疑有恶变患者应慎行保胆取石;此外，多发黏膜下结石因不易取净，即使取净，对胆囊黏膜较大的损伤，也易造成术后结石的复发，因此也不要勉强追求保胆。对于保胆术后结石复发的预防，王三贵等［36］对183例胆囊结石患者进行了随机对照分组，结果显示，单纯内镜微创保胆取石组结石复发率为7.7%（7/91），内镜微创保胆取石后加用溶石排石等中药组结石复发率为1.1%（1/92），差异有统计学意义（P＜0.01）。

4 小结

虽然内镜微创保胆取石术的疗效现在还不能令人信服，尚需大量的前瞻性、多中心、大组别、随机对照研究的证实。但随着内镜微创保胆取石术在胆囊结石外科治疗中不断的开展、手术病例数的逐渐增多、手术经验的逐渐积累及随访时间的延长，其疗效定会得到认可;同时，对其适应证、禁忌证的把握也会更加准确。总之，在未来胆囊结石的外科治疗中，内镜微创保胆取石术将会与腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造瘘取石术（或胆囊造瘘术）一样成为胆囊结石治疗的主要术式之一，而且对适合保胆的胆囊结石患者该术式优于腹腔镜胆囊切除术。

［1］Mahatharadol V.Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy:an audit of 1522 cases［J］.Hepatogastroenterology，2004，51（55）:12-14.

［2］Sekido H，Matsuo K，Morioka D，et al.Surgical strategy for the mangement of biliary injury in laparoscopic cholecystectomy［J］.Hepato gastroenterology，2004，51（56）:357-361.

［3］张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2002，8（7）:1-4.

［4］Traverso LW.Carl Langenbuch and the first cholecystectomy［J］.Am J Surg，1976，132（1）:81-82.

［5］Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann Acad Med Singapore，1996，25（5）:744-747.

［6］张宝善.内镜技术在胆道外科中的应用［J］.中国医师进修杂志，2006，29（11）:1-3.

［7］Michael JZ，Stanley WA.Maingot腹部手术学（中文翻译版）［M］.万远康，译.11版.北京:科学出版社，2010:691.

［8］崔健，余云.胆囊切除术并发症——一个不容忽视的外科问题［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）:5-6.

［9］Hannan EL，Imperato PJ，Nenner RP，et al.Laparoscopic and open cholecystectomy in New York State:mortality，complication，and choice of procedure［J］.Surgery，1999，125（2）:223-231.

［10］Deziel DJ，Millikan KW，Economon SG，et al.Complication of lapa roscopic cholecystectomy:a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases［J］.Am J Srug，1993，165（1）:9-14.

［11］Steiner CA，Bass EB，Talamini MA，et al.Surgical rates and operative mortality for open and laparoscopic cholecystectomy in Maryland［J］.N Engl J Med，1994，330（6）:403-408.

［12］刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156 820例腹腔镜手术综合报告［J］.中华普通外科杂志，2001，16（9）:562-564.

［13］王宏光，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术13000例的并发症分析［J］.中华普通外科杂志，2006，21（3）:167-168.

［14］Tsui C，Klein R，Garabrant M.Minimally invasive surgery:national trends in adoption and future directions for hospital strategy［J］.Surg Endosc，2013，27（7）:2253-2257.

［15］Sun S，Yang K，Gao M，et al.Three-port versus four-port laparoscopiccholecystectomy:meta-analysisofrandomized clinical trials［J］.World J Surg，2009，33（9）:1904-1908.

［16］顾钧，李茂岚，吴文广，等.单孔腹腔镜与非单孔腹腔镜胆囊切除术安全性及有效性的荟萃分析［J］.中国现代手术学杂志，2012，1（16）:8-12.

［17］邝学军，彭钊，胡志立，等.单孔与传统腹腔镜胆囊切除术的比较:随机对照试验的Meta分析［J］.中国普通外科杂志，2013，2（22）:174-182.

［18］Geng L，Sun C，Bai J.Single incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy outcomes:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.PLoS One，2013，8（10）:e76530.

［19］Trastulli S，Cirocchi R，Desiderio J，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2013，100（2）:191-208.

［20］Sajid MS，Ladwa N，Kalra L，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy:meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials［J］.World J Surg，2012，36（11）:2644-2653.

［21］Garg P，Thakur JD，Garg M，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy vs.conventional laparoscopic cholecystectomy:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Gastrointest Surg，2012，16（8）:1618-1628.

［22］Song T，Liao B，Liu J，et al.Single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy:a systematic review of available data［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（4）:190-196.

［23］Santos BF，Teitelbaum EN，Arafat FO，et al.Comparison of shortterm outcomes between transvaginal hybird NOTES cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，26（11）:3058-3066.

［24］Noguera JF，Cuadrado A，Dolz C，et al.Prospective randomized clinical trail comparing laparoscopic cholecystectomy and hybrid naturalorifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）（NCT00835250）［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，26（12）:3435-3441.

［25］刘京山，荣万水，邓勇，等.胆石症术后不良反应多中心联合调查分析［J］.中国内镜杂志，2011，17（10）:1009-1013.

［26］Morvay K，Szentleleki K，Torok G，et al.Effect of chang of fecal bile acid excretion achieved by operative procedures on 1，2-dimethylhydrazineinduced colon caner in rats［J］.Dis Colon Rectum，1989，32（10）:860-863.

［27］Schernhammer ES，Leitzmann MF，Michaud DS，et al.Cholecystectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas［J］.Br J Cancer，2003，88（1）:79-83.

［28］乔铁，张宝善，陈训如.CHiAO胆囊镜取石（息肉）保胆手术探索与实践［M］.北京:军事医学科学出版社，2012:序言.

［29］刘爱华，胡占升.内镜保胆取石术后结石复发的相关因素分析［J］.山东医药，2012，52（2）:67-68.

［30］彭健，张德阳，刘波，等.腹腔镜联合胆管镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2009，15（8）:856-858.

［31］张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析［J］.中华普外科手术学杂志，2009，3（1）:410-414.

［32］荣万水，吴建华，曾庆敏，等.胆囊切除术与保胆术治疗胆囊结石的比较［J］.中国内镜杂志，2011，20（8）:814-817.

［33］王瑞丰，田伏洲，陈理国，等.腹腔镜下微创保胆取石术与胆囊切除术疗效对比［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19（9）:993-994.

［34］姚国相，刘海军，姚凯，等.腹腔镜胆囊切除和保胆取石术治疗胆囊结石的前瞻和对照性研究［J］.腹部外科，2013，26（5）:329-331.

［35］褚延魁，鲁建国，高德明.微创保胆取石手术应思考的几个问题［J］.中国普通外科杂志，2010，19（2）:184-186.

［36］王三贵，田晓，李挺山，等.纤维胆管镜下微创保胆手术综合治疗胆囊结石患者的疗效分析［J］.国际外科学杂志，2013，40（1）:36-38.