卒中预警综合征研究进展

曲长海，王广田(综述)，曲　方(审校)

(1.本溪县第三医院内科，辽宁 本溪 117104； 2.沈阳军区总医院神经内科，沈阳110840)



卒中预警综合征研究进展

曲长海1，王广田1(综述)，曲方2※(审校)

(1.本溪县第三医院内科，辽宁 本溪 117104； 2.沈阳军区总医院神经内科，沈阳110840)

摘要：卒中预警综合征(SWS)是一种特殊类型的卒中，特点是刻板、渐强、反复发作的局灶性神经功能缺损，并与即将发生腔隙性脑梗死的高风险有关。根据临床表现和神经影像学所见，可分为内囊、脑桥或胼胝体预警综合征。SWS的病理生理机制复杂，可能涉及脑小血管透明样变性或微动脉粥样硬化、血流动力学机制以及梗死周边去极化影响相邻运动感觉通路等。目前已经提出的多种治疗方法，尚缺少确凿的数据。该文就SWS的研究进展予以综述。

关键词：卒中预警综合征；内囊警示综合征；脑桥警示综合征；短暂性缺血发作

卒中预警综合征(stroke warning syndrome，SWS)是一种脑血管综合征，特点是具有反复发作、刻板发作、持续时间短、逐渐加重，并容易或直至出现相应解剖区域的缺血导致梗死[1]，也称血管预警综合征、腔隙预警综合征。实际上，SWS是短暂性缺血发作(transient ischemic attack,TIA)的特殊形式，早期卒中风险很高，7 d卒中的风险高达60%左右，临床预后相对不良[2]。目前，SWS病理生理机制尚不清楚，治疗方案也未达成共识。现就SWS的临床类型及表现、发病原因和机制以及治疗和预后等研究现状予以综述，以加深对该病的认识。

1类型及表现

根据梗死的解剖部位，给予综合征相应的命名。当短暂偏瘫反复发作，随后内囊出现梗死时，称为内囊预警综合征(capsular warning syndrome,CWS)[3]；当短暂的事件预示由脑桥被盖区的缺血引起，随后出现相应的梗死时，命名为脑桥预警综合征[4]；当最初出现胼胝体失连接的症状呈波动变化，随后相应区域出现梗死时，命名为胼胝体预警综合征[5]。

1.1CWS1993年，Donnan等[3]描述1组50例患者表现为频发的缺血发作，出现面部、上肢和下肢的症状，由于高比例(42%)进展为内囊梗死而命名为CWS；CWS是TIA的一种特殊类型，占所有TIA的1.5%～4.5%。Paul等[2]报道从类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验研究中抽取9例CWS患者，所有患者在首次TIA后24 h内均再发TIA，其中8例在第2次 TIA 72 h内出现完全卒中；9例患者的ABCD2评分均≥4分， 但预后差，7 d卒中率60%。CWS的典型特征：在24 h内出现3次或3次以上局灶性神经功能障碍，具有反复、短暂、刻板的特性，累及一侧面部、上肢和下肢，不伴有皮质受累的症状(如忽视、失用、失语等)；80%的CWS患者有高血压病史，其他包括吸烟、高脂血症、糖尿病、心肌梗死、心房颤动、心脏瓣膜病等；神经功能障碍主要表现为纯运动偏瘫(包括一侧面部及上、下肢或一侧上、下肢体无力)，可伴有偏身感觉障碍，但比偏瘫恢复得早，可有巴彬斯基征；部分患者出现构音障碍，少数患者主诉轻微的非特异性头痛，无一过性黑矇，无视觉或感觉忽视，无失用，亦未发现凝视麻痹[3]。Donnan等[3]报道50例CWS患者，每次缺血发作持续2 min~4 h， 平均持续6.1 min，发作次数3～13次。Staaf等[6]报道8例 CWS患者，在初次缺血后3 d内，发作4～17次，持续时间2～90 min。缺血发作常常以丛集形式在短时间内出现(如2 h内可发作7次)，有时发作次数频繁，紧密连接，使之不能精确计数；于发作间歇期，临床症状体征完全或几乎完全恢复；一些患者在缺血发作前描述有肢体无力“即将来临”的感觉，缺血发作的缓解也是在数秒钟或数分钟内完成[3]。Donnan等[3]对50例CWS患者做了最初的头颅CT评价，结果显示，发生完全性卒中的21例中，18例头颅CT显示梗死灶位于与临床症状相关的内囊区；其中15例为单一小穿通血管支配区的腔隙性梗死，2例为纹状体内囊梗死，1例为脉络膜前动脉支配区梗死。Staaf等[6]根据患者临床和磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)特点将CWS分为4种类型：①单纯TIA，没有后续卒中，DWI病灶位于丘脑(丘脑膝状体动脉支配区)或内侧苍白球(AchA支配区下部)；②在TIA后第2日或第3日出现卒中，轻度或中度偏瘫；③6次TIA后出现脑干梗死(脑桥与中脑交界部、基底动脉前内侧穿通动脉)，直接累及锥体束，造成严重的瘫痪；④单纯TIA，没有后续卒中，DWI未见异常。因此，CWS后发生的梗死不仅发生在内囊区，也见于内囊以外的部位(如脑桥的皮质脊髓束)。另外，CWS也并非都是预警，因为部分患者在TIA发病时已经发生了梗死[7]。诊断CWS时，还要注意排除脑静脉血栓形成，尤其遇到偏瘫反复发作伴有头痛和局灶性癫痫的患者[8]。

1.2脑桥预警综合征1993年，Farrar和Donnan[9]报道1例临床符合CWS标准的患者，最后出现左侧脑桥前部梗死，脑血管造影仅提示左侧椎动脉发育不良。2001年，Oliveira-Filho等[10]通过DWI检查发现2例脑干卒中表现为典型的CWS。同年，Benito-León等[11]提出脑桥预警综合征的命名。Muengtaweepongsa等[4]报道了11 例频发性TIA，表现为纯运动轻偏瘫或共济失调轻偏瘫，最后进展为脑桥旁正中梗死。基底动脉穿支起始处闭塞，即基底动脉分支疾病，是导致脑桥警示综合征的发病机制[12]。

1.3胼胝体预警综合征2012年，Nandhagopal等[5]描述1例 40岁右利手的高血压患者，表现为短暂而刻板的胼胝体失连接症状，间歇性争吵、精神性失用、书写困难、左手组建困难；头颅磁共振成像显示胼胝体梗死，没有颈内动脉和大脑前动脉狭窄或闭塞的证据，即命名为胼胝体预警综合征。

2病因及机制

SWS的病理生理学机制复杂，迄今尚未完全阐明。短期内如此刻板、反复地出现缺血发作，提示动脉内在的“血栓”性疾病，而不是隐匿性栓塞[1]。

2.1小血管单一穿通动脉病变在多次缺血发作后出现腔隙性梗死，提示SWS是由于小动脉或穿通动脉的原位病变引起[1]。长期高血压引起颅内小动脉透明样变性或微动脉粥样硬化是主要的血管病理改变，穿通动脉血管高度狭窄，最终造成血流动力学的一种临界状态[2，5]。Cohen等[13]报道1例继发于大脑前动脉Heubner支的CWS，这一结果将CWS与颅内动脉分支粥样硬化性疾病建立了因果联系。Tang等[14]报道1例典型CWS，随后发生基底核梗死；根据其全身表现、抗中性粒细胞胞质抗体阳性以及皮肤活检最后确诊为显微镜下多血管炎。

2.2血流动力学改变为了解释间歇性临床表现，有学者提出血流动力学紊乱机制；穿通动脉支配区血流动力学改变以及其他分子机制或功能异常(如累及邻近运动通路的去极化)可能是SWS的主要原因[6]。Lalive等[15]报道6例CWS患者，伴有间歇性血压降低和临床症状加重，均接受全剂量静脉肝素治疗；结果显示，并未能防止临床的恶化，其中4例发展为腔隙性脑梗死，1例经平卧后临床症状改善；另1例接受去甲肾上腺素治疗，使血压值稳定，神经症状完全恢复。因此，CWS不仅是单一穿支动脉血管腔内反复的血栓形成或栓塞，血流动力学紊乱也可能是发病的原因之一。Muengtaweepongsa等[4]注意到，一些患者在头高位时出现症状加重，提示血流动力学衰竭机制，这也得到一些临床观察的支持，诱导血压增高、头低脚高位以及扩充血容量使一些患者获益。

2.3梗死周边去极化有学者提出梗死周边去极化的机制来解释临床的间歇性表现；基底核和脑桥的小梗死、邻近中枢运动或感觉传导通路，应该是SWS的原发病变，梗死周边去极化会影响邻近的运动或感觉传导通路，导致CWS发作[6]。

2.4大动脉狭窄颅外和颅内大血管狭窄可以引起血流量间断性减少。Lee等[16]报道1例33岁男性CWS患者，发作性左侧肢体瘫痪，血管造影显示右侧大脑中动脉狭窄，行血管成形术治疗，TIA症状得到缓解。采用高分辩磁共振成像技术发现1例CWS是由非狭窄性大脑中动脉的动脉粥样硬化斑块引起的[17]。Chen等[18]报道1例大脑中动脉夹层引起的CWS。因此，小血管穿支动脉病变、大动脉狭窄或分支动脉粥样硬化以及血流动力学因素被认为是SWS的主要病理生理因素。

3治疗及预后

Donnan等[3]对50例CWS患者进行早期观察发现，21例(42%)在就诊时或在住院治疗期间进展为完全性卒中，多发生在开始出现缺血发作3周内。SWS的治疗目标是在临床波动期有效地防止病情的进展以及梗死的发生；尽管采用了多种治疗方法(包括提升血压、血液稀释和扩容、抗凝治疗、双重抗血小板治疗、溶栓治疗等)，仍有相当部分的患者发展为完全性卒中；而负荷剂量氯吡格雷可能有一定疗效[19-20]。Kawano等[21]报道1例CWS，尽管给予阿司匹林、西洛他唑、阿托伐他汀、阿加曲班、依达拉奉以及扩容治疗等，该患者仍反复出现缺血发作，DWI显示壳核区急性梗死；在第10次发作后给予负荷量氯吡格雷(300 mg)，2 h内出现3次缺血发作，此后未再出现；这例患者在2 d内经历了13次TIA，持续时间2～52 min(平均18 min)。提示负荷剂量氯吡格雷与其他抗凝药物联合应用可能对CWS有效。重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓对部分SWS患者显示了较好的疗效[12，22-24]。Vivanco-Hidalgo等[24]报道4例CWS患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗，缺血发作的平均持续时间19.8 min，平均发作次数4次，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分平均 10分；溶栓后，3例完全恢复，随访期间没有新的发作，DWI未显示新发梗死灶，出院时NIHSS 0分；1例患者出现1次新的发作，肢体无力加重，NIHSS 12分，DWI显示新发梗死灶。Lee等[16]对1例大脑中动脉狭窄引起CWS患者行血管成形术治疗，得到有效治疗，TIA症状得到缓解。

4小结

SWS是缺血性卒中的一种特殊亚型，其发展为永久性脑梗死的风险很高。SWS的病理生理学机制尚未阐明，小血管穿支动脉病变、颅内大动脉狭窄或分支动脉粥样硬化以及血流动力学紊乱被认为与其发病有关，需要在预警期给予足够的重视，以中止缺血的自然病程和不良结局。目前提出的多种治疗模式(包括提升血压、血液稀释和扩容、抗凝治疗、静脉溶栓治疗、负荷剂量氯吡格雷以及双重抗血小板治疗等)并没有结论性的资料，仍需要更多的临床试验研究来验证。

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Research Progress in Stroke Warning Syndrome

QUChang-hai1,WANGGuang-tian1,QUFang2．(1.DepartmentofInternalMedicine,BenxiCountyThirdHospital，Benxi117104,China； 2.DepartmentofNeurology，GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion，Shenyang110840，China)

Abstract:Stroke warning syndrome (SWS) is a special type of stroke characterized by stereotyped,crescendo,recurrent,and short-lasting episodes of transient focal neurological deficits and is associated with a high risk of imminent lacunar infarction.On the basis of clinical and neuroimaging findings,it can be categorized into capsular,pontine,or callosal warning syndrome.The pathophysiology of SWS is complex,and may involve lipohyalinosis or microatheromatosis and hemodynamic mechanisms of small cerebral vessels,as well as the peri-infarct depolarizations affecting adjacent motor pathways.Different treatment modalities for SWS have been proposed,but no conclusive data yet.Here is to make a review of the research progress of SWS.

Key words:Stroke warning syndrome； Capsular warning syndrome； Pontine warning syndrome； Tran-sient ischemic attack

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-09-04编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.041

中图分类号：R743.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0492-03