对糖尿病干预成本效益的再认识

孙永波(综述)，郭继志(审校)

(1.淄博职业学院护理学院人体功能室，山东 淄博 255314； 2.潍坊医学院卫生管理学院，山东 潍坊 261031)



对糖尿病干预成本效益的再认识

孙永波1※(综述)，郭继志2(审校)

(1.淄博职业学院护理学院人体功能室，山东 淄博 255314； 2.潍坊医学院卫生管理学院，山东 潍坊 261031)

摘要：糖尿病及其并发症控制不力，过早进入中、晚期阶段，可以耗费大量的糖尿病医疗资源，故从循证医学角度再认识糖尿病发生、发展与糖尿病医疗干预成本的相关性尤为必要。糖尿病干预成本的效益类型分为节省成本型、高划算成本型、划算成本型、临界划算成本型和不划算成本型。大多数研究建议糖尿病干预措施应该是成本划算型的，同时许多有力证据表明糖尿病干预措施的理想归位是节省成本型或很划算成本型。优化设计节省成本型和很划算成本型干预方案可以有效控制糖尿病流行现状。

关键词：糖尿病；医疗资源；糖尿病干预；成本效益

目前，糖尿病患者健康问题和医疗费用的高企已经迫使各国卫生管理和卫生服务机构对糖尿病医疗消费资源进行精密计算，进而展望其医疗消费成本的经济效益，使得积极寻找、发现和采取干预措施遏制糖尿病及其并发症的发生与发展，藉以节约医疗消费成本成为优先考虑的公共健康问题。故在此背景下，致力于研究关于糖尿病干预措施及其医疗消费资源再分配的问题已经成为亟待解决的公共健康命题，其研究的目的在于：①评估糖尿病直接和间接医疗费用；②计算和比较(糖尿病与非糖尿病比较)糖尿病患者医疗消费总额和人均医疗费用支出；③寻求节约成本型或高划算成本型的糖尿病干预措施。现就糖尿病医疗资源消费现状、干预成本、效益类型综述如下。

1糖尿病医疗消费资源的消费现状

2002年美国糖尿病协会Hogan等[1]基于性别、年龄、种族、医疗状况类型、健康护理等观测点，分组观察糖尿病患者和非糖尿病患者的医疗消费成本，综合评估美国糖尿病医疗费用，分析评估糖尿病保健应用和保健支出，同时对糖尿病致劳动力丧失而失去的工作日数、限制活动日数、终生残疾和病死率进行评估，评估结果显示：①2002年美国因糖尿病直接和间接医疗消费支出达1320亿美元，直接医疗消费独占918亿美元，包含治疗护理费用232亿美元、慢性并发症治疗费用246亿美元和躯体疾病状况额外费用441亿美元。住院、家庭护理和诊疗费用分别占43.9%、15.1%和10.9%，构成主要的医疗消费额。②51.8%的直接医疗消费集中在65岁以上的患者。③因糖尿病丧失工作日数、限制活动日数、死亡和终生残疾造成的费用合计达398亿美元。④包括保健用品费用在内的美国卫生经费合计达8650亿美元，其中1600亿美元消费于糖尿病人群。⑤糖尿病患者人均年医疗费用达13 243美元，但非糖尿病患者人均医疗费用仅达2560美元，糖尿病患者人均医疗费用是非糖尿病患者人均医疗费用的5.17倍。⑥适于不同年龄、性别和种族的糖尿病患者医疗费用大约高出非糖尿病患者的2.4倍，说明糖尿病患者对社会施加了大量的经济消费负担，尤其是对糖尿病患者及家庭的医疗负担。

2007年美国糖尿病消费成本为1740亿美元[2]，但其蕴含着许多干预措施能减少该病的医疗消费负担，其成本效益有很大的提升空间。2007年美国糖尿病医疗消费总额预计成本为1740亿美元，包括1160亿美元超额医疗费用和国家劳动力降低产生的580亿美元。其中糖尿病的医疗费用包括270亿美元直接医疗费用、580亿美元糖尿病并发症治疗费用和310亿美元超额全科医疗费用。该巨额医疗费用支出归因于[2-3]：①50%的糖尿病住院费用；②12%的药物治疗、保健用品费用和家庭护理费用；③11%的糖尿病并发症治疗费用；④9%的诊疗费用。这些费用支出构成主要的医疗消费额。美国糖尿病协会分析指出[2]，2007年美国确诊糖尿病人群人均年医疗消费支出11 744美元，其中6649美元直接治疗糖尿病，其人均消费成本大约高出非糖尿病人群2.3倍。同时对糖尿病消费成本分类分析显示，糖尿病诊断费用每人1～5美元，确诊费用1～10美元；间接消费成本包括因病误工费用(26亿美元)和就业人口劳动力降低费用(20亿美元)，以及因病降低劳动效率费用(8亿美元)，糖尿病致残失业费用(79亿美元)和因早期死亡丧失劳动能力费用(269亿美元)。

综上所述，美国糖尿病医疗消费成本巨大，其他国家也是如此。全球至2010年确诊的糖尿病患者已达2.21亿，医疗消费成本进一步增加，计算糖尿病成本效益成为突出的公共卫生问题[3-5]。从循证医学角度出发，积极实施糖尿病及其并发症的干预措施，多管齐下，追求成本效益，从以下三方面着手[3-5]：①早期延缓糖尿病及其并发症的发生与发展，避免过早地进入糖尿病高医疗消费阶段。②通过良好的保健护理、更广泛的筛选和早期诊断、更强化疾病的经济管理和新医疗技术的应用来减轻糖尿病造成的医疗费用高企的问题。③采取积极的干预措施能够显著改善糖尿病人群及其家族的生命质量，进而减轻糖尿病个人及家庭的经济负担和国家健康服务费用的支出，节约糖尿病医疗消费资源。

我国自1979年(全国14省市)、1989年(北方3省市)、1996年(全国11省市)和2002年(上海华阳)普查糖尿病报道，糖尿病患病率分别为1.0%[6]、2.02%[7]、3.21%[8]和9.2%[8]，说明我国糖尿病发病率增高较快，至2000年糖尿病患者达3000多万人，2010年糖尿病人群可达6300万[8]，其医疗资源耗费巨大，若我国的医疗费用保障制度跟不上，成本效益不能有效提升，则糖尿病医疗资源必定短缺，不能有效干预糖尿病及其并发症的发生与发展，使糖尿病患者过早进入高医疗消费阶段，势必造成糖尿病医疗资源巨大浪费。

2关于糖尿病干预成本的效益类型

2.1干预成本效益评价证据的评分标准关于成本效益评价的强力证据，有以下两组评分标准[3]。

2.1.11级评分标准①有两种或两种以上的研究对干预措施的成本效益进行评价；②研究质量的评估效果较好或很好；③临床干预措施组织完善，有足够权限随机临床试验、归纳干预结果进行Meta分析或进行验证仿真模型分析；④根据2008年美国糖尿病协会医疗护理标准[9]，干预效果被列入A水平(来自完善组织、归纳、随机控制试验的明显证据；有力的非实验证据，即在英国牛津大学循证医学中心开发的全或无规则)或B水平(有完善的研究支持证据或完善的病例对照研究证据)；⑤有关成本效益研究的相似的增量资本效益比例报告。

2.1.22级评分标准①一项成本效益研究评价，其他与1级评分标准相同；②研究被列入优秀成果。

2.2糖尿病干预成本效益的基本类型基于糖尿病干预成本效益，2000年Klonoff和Schwartz[10]对17个大范围实践性糖尿病干预研究进行分型归类，将糖尿病干预归为5个类型，即实效成本节约型、实效成本划算型、可能成本划算型、无成本划算型和不确定型。2010年Li等[3]对美国糖尿病协会推荐的公开发表于1985年1月至2008年5月有关糖尿病干预成本效益的系列资料加以总结，根据循证医学证据强度[10-12]对糖尿病干预成本进行分类，分为强力、支持或不确定成本，并将干预成本效益修正划分为节省成本型(低成本获得健康效益)、很划算成本型(每生命年或质量调整生命年耗费≤25 000美元)、划算成本型(每生命年或质量调整生命年耗费25 001～50 000美元)、临界划算成本型(每生命年或质量调整生命年耗费50 001～100 000美元)和不划算成本型(每生命年或质量调整生命年耗费>100 000美元)。如果由于地方性实施干预使效益成本发生变化，则各种干预成本的等级划分标准可由国家设置(仿照美国或其他发达国家的标准)。美国糖尿病协会大规模收集20个国家56个糖尿病医疗成本效益研究，进行综合分析比较和印证，大多数研究建议糖尿病干预措施应该是成本划算型的[3]。有许多有力证据将糖尿病干预措施归为节省成本型或很划算成本型[2-4]。在我国，积极寻求节约成本型和很划算成本型的糖尿病干预措施势在必行。

2.3干预成本效益类型的强力证据及其设计

2.3.1节省成本型干预方案的设计节省成本型干预的设计方案基于以下强力证据条件[3-4,13]。①血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)疗法强化干预糖尿病共性高血压并与标准高血压控制相比较；②ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)疗法预防终末期肾病并与无ACEI或ARB治疗相比较；③ARB疗法早期(微量蛋白尿阶段)预防终末期肾病与后期治疗(大量蛋白尿阶段)相比较；④综合足部护理预防溃疡与一般护理相比较；⑤对1型糖尿病患者多重干预，控制糖尿病危险因素和早期并发症检查与传统的胰岛素疗法相比较；⑥对2型糖尿病患者多重干预，控制糖尿病危险因素和早期并发症检查与标准血糖控制相比较。

2.3.2高划算成本性干预方案的设计很划算成本型干预的设方案基于以下强力证据条件[3-4,13]。①对葡萄糖耐量异常人群强化生活方式干预预防2型糖尿病与标准的生活方式建议相比较；②随机对45～54岁未确诊的2型糖尿病非裔美国人进行筛选；③英国糖尿病展望研究对新生2型糖尿病患者强化血糖控制与常规血糖控制比较；④汀类降脂药物疗法与无汀类降脂药物疗法预防心血管并发症作用的比较；⑤戒烟疗法与无戒烟疗法比较；⑥年检筛选1型糖尿病视网膜病变，并进行视网膜病变治疗与否状况年检比较；⑦年检筛选2型糖尿病视网膜病变，并进行视网膜病变治疗与否状况年检比较；⑧对糖尿病视网膜病变及时与延缓玻璃体切除术治疗作用的比较。

2.3.3划算成本型干预方案的设计划算成本型干预2型糖尿病的强力证据条件如下[3]。①一次性针对性筛查未确诊的45岁以上2型糖尿病共性高血压患者，并与没有筛选情况比较；②对1型糖尿病患者强化胰岛素疗法并与传统的血糖控制比较；③实施英国糖尿病展望研究计划，强化血糖控制融于美国保健系统，强化控制年轻2型糖尿病患者的血糖，并与传统疗法控制54岁以上2型糖尿病患者血糖相比较；④对于新诊断2型糖尿病患者，按糖尿病预防计划的生活干预类型强化血糖控制，并与传统的血糖控制比较；⑤对2型糖尿病患者他汀类药物疗法一级预防心血管疾病，并与无他汀类药物疗法比较；⑥胰岛素疗法、ACEI疗法、1型糖尿病患者筛选视网膜病变等多重干预，与强化胰岛素疗法比较。

3对糖尿病干预成本效益的展望

3.1社区生活方式干预计划与糖尿病成本效益的展望应用仿真模型，设计美国范围社区生活方式干预计划的成本效益，会计核算美国健康保健系统的所有费用，结果表明该计划在14年将收支平衡[14]。在未来的25年内，该计划在美国将预防或延缓大约885 000例2型糖尿病，全国范围内能节约57亿美元，如果在65～84岁人群中推行此计划将节约24亿美元[14]。尽管健康保险可能有必要参与分担预防成本，但是全国范围内贯彻此计划，将使卫生保健资源得到有效的使用。该结果也表明[14]，在年轻人与老年人之间实施社区生活方式调整干预计划将产生成本节省型效益，如果直接对65岁以下人群实施该干预，将会产生更大的成本效益，显现更大的健康、经济和社会价值。

3.2中国生活方式干预预防糖尿病的长期效用对中国33家医院的577例葡萄糖耐量降低的人群，随机抽样分为对照组和3个生活方式干预组(饮食、运动或饮食加运动)，主动干预20年，观察其降低2型糖尿病的发病率，观察数据表明[15]：①与对照组比较，组合生活方式干预组2型糖尿病发病率降低51%；②控制该人群的年龄和就诊频率，20年以上者2型糖尿病发病率则降低43%；③干预组2型糖尿病的平均年发病率为7%，而对照组为11%，干预组20年以上累计发病率为80%，而对照组为93%；④干预组2型糖尿病发病平均比对照组延缓3.6年；⑤干预组与对照组比较，初次心血管事件的发生率、心血管疾病病死率和全因病死率差异无统计学意义。该研究表明，坚持长期强化中国生活方式的干预成本效益是很划算的或节省的，实施6年以上的强化生活方式干预即可预防或延缓葡萄糖耐量降低的受试者新生2型糖尿病。

3.3关于糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)干预成本效益的循证医学研究近期许多研究报道[4,16-17]，糖尿病干预不利将加速糖尿病的发展，30%～35%患者可并发DN，往往在较短时间内进入终末期肾病，造成医疗消费成本明显增加，且成本效益不高。

遵循美国糖尿病协会在2011年糖尿病医疗标准中推荐DN早期的一般防护干预原则[2-4,16-20]，对初始DN和DN患者积极采取ACEI或ARB疗法等干预措施[4,16-19]，既可以控制DN的发生与发展，又可以提升糖尿病干预成本效益，节约糖尿病卫生资源。这对循证评价ACEI和ARB疗法延缓DN和终末期肾病发生、发展的临床意义和推荐ACEI和ARB疗法作为糖尿病干预成本的重要组分具有重要的启示作用。综合评价ACEI和ARB疗法控制DN的成本效益，可以界定两者是节约成本型或很划算成本型的重要内涵。

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Recognition in Cost-effectiveness of Diabetes Interventions

SUNYong-bo1，GUOJi-zhi2.

(1.DepartmentofHumanBodyFunction,CollegeofNursing,ZiboVocationalInstitute,Zibo255314,China; 2.SchoolofHealthManagement,WeifangMedicalCollege,Weifang261031,China)

Abstract：The poor control of diabetes and its complications which would bring the patient′s condition early into the medium and late stage,may expend a lot of diabetes medical resources.So from the point of evidence-based medicine,to reunderstand the correlation of the incidence and progression of diabetes with the cost of medical intervention is especially necessary.The classification of cost-effectiveness of diabetes interventions includes cost saving type,highly cost-effective type,cost-effective type,marginally cost-effective type,and not cost-effective type.Most studies suggest that intervention methods for diabetes should be cost-effective type,while a large amount of compelling evidence demonstrates that the ideal type of diabetes intervention method is cost saving type or highly cost-effective type.Therefore,optimized designing of intervention methods of cost saving type and highly cost-effective type can effectively control the diabetes epidemic situation.

Key words：Diabetes； Medical resources; Diabetes intervention； Cost-effectiveness

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.039

中图分类号：R587.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)03-0487-03

收稿日期：2014-03-10修回日期：2014-10-09编辑：鲍淑芳