瑞芬太尼或右美托咪定复合丙泊酚用于门诊宫腔镜检查术的麻醉效果比较

孔荆荆，刘荣莉，杨昌明，强华贵，周玉，余奇劲

(1.湖北省荆门市第一人民医院麻醉科，荆门 448000；2.武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430060)

瑞芬太尼或右美托咪定复合丙泊酚用于门诊宫腔镜检查术的麻醉效果比较

孔荆荆1，刘荣莉1，杨昌明1，强华贵1，周玉1，余奇劲2

(1.湖北省荆门市第一人民医院麻醉科，荆门 448000；2.武汉大学人民医院麻醉科，武汉 430060)

目的 观察瑞芬太尼或右美托咪定复合丙泊酚静脉麻醉用于门诊宫腔镜检查术的临床效果。方法 无痛门诊宫腔镜检查术患者60例，按随机数字表法分为瑞芬太尼组(R组)和右美托咪定组(D组)，每组30例。R组手术前10 min泵注瑞芬太尼1.0 μg·kg-1，丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1静脉诱导，术中丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～0.10 μg ·kg-1·min-1维持麻醉；D组手术前10 min泵注右美托咪定1.0 μg·kg-1，丙泊酚1.5～2.0 mg ·kg-1静脉诱导，术中丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和右美托咪定0.2～0.4 μg ·kg-1·h-1维持麻醉。记录患者入手术室时(t0)、手术开始时(t1)、手术开始10 min(t2)、手术后10 min(t3)时的呼吸循环变化情况及麻醉起效时间、手术总时间、手术后苏醒时间、离手术室时间。评估手术后15 min 时镇静遗忘效果，统计患者麻醉满意度、围术期心血管用药情况和手术后2 h 内不良反应发生情况。结果 与D组比较，R组t1、t2循环和呼吸抑制较明显(P<0.05)；R组和D组麻醉起效时间分别为(54±18)，(36±6) s(P<0.01)，R组和D组手术后诉疼痛者分别为19，4例(P<0.01)；R组手术后镇静效果较差(P<0.01)，麻醉满意度较低(P<0.01)，同时心血管用药次数增多(P<0.01)；两组手术后均未发生不良反应。结论 右美托咪定复合丙泊酚应用于门诊无痛宫腔镜检查术能够使患者呼吸循环更加平稳，提高麻醉满意度，减少围手术期心血管用药次数，减少手术后疼痛的发生。

右美托咪定；瑞芬太尼；宫腔镜检查术；麻醉，全身

随着舒适化医疗的推广，越来越多的门诊宫腔镜检查术患者选择无痛的方式。无痛宫腔镜检查术的麻醉方法一般为椎管内麻醉和全身麻醉两种方式。全身麻醉因具有起效快、无创性、易于恢复等优点而备受欢迎。近年来多种全身麻醉药物组合已经用于该领域，各有优缺点。2013年10-12月，笔者观察了瑞芬太尼或右美托咪定复合丙泊酚静脉麻醉用于门诊宫腔镜检查术的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取湖北省荆门市第一人民医院自愿行无痛宫腔镜检查术的门诊患者60例，体质量39～73 kg，年龄21～39岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评级Ⅰ或Ⅱ级。手术前常规检查无明显心、肺、脑、肝、肾等器官功能异常，无精神病史。患者就诊时依据随机数字表均分为D组和R组，各30例。D组为右美托咪定复合丙泊酚组，R组为瑞芬太尼复合丙泊酚组。两组患者均于手$术前肌内注射阿托品0.5 mg 和苯巴比妥0.1 g。

1.2 麻醉方法 患者手术前均禁食6 h，禁饮2 h。进入手术室后采用多功能监护仪连续监测心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、末梢动脉血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。摆放截石体位，建立静脉通道，输入乳酸林格液(8～10 mL·kg-1·h-1)。麻醉前面罩给氧(2 L·min-1)。D组患者于手术开始前10 min缓慢泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20096251，规格2 mL：200 μg) 1.0 μg·kg-1的负荷剂量，随之丙泊酚1.5～2.0 mg ·kg-1静脉诱导，患者入睡后，辅助呼吸，微量泵静脉泵入丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和右美托咪定0.2～0.4 μg ·kg-1·h-1维持麻醉。手术结束前5 min停药。R组于手术开始前10 min缓慢泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：每支1 mg)1.0 μg·kg-1的负荷剂量，随之丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1静脉诱导，患者入睡后，辅助呼吸，微量泵静脉泵入丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1维持麻醉。手术结束前5 min停药。

手术中当患者HR<50 次·min-1时给予静脉注射阿托品0.1～0.3 mg，收缩压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时给予静脉注射麻黄碱5～10 mg；当出现呼吸抑制(RR <12 次·min-1或呼吸停顿>15 s)时，予以托下颌面罩加压给氧辅助呼吸处理。两组患者手术后均留院观察2 h。

1.3 监测指标 记录每例患者入手术室时(t0)、手术开始时(t1)、手术开始10 min(t2)、手术结束后10 min时(t3)的HR、MAP、RR、SpO2、麻醉起效时间(从丙泊酚诱导至手术开始的时间)、手术总时间、手术后苏醒时间(停药至呼唤睁眼的时间)、离手术室时间(从睁眼至独自抬头离开手术室的时间)。评估手术后15 min时镇静遗忘效果，据改良警觉/镇静观察评分法记录[1]：5分，对呼唤名字应答自如；4分，对呼唤名字反应迟钝；3分，仅对大声呼唤名字有应答；2分，对大声呼唤名字无应答，需摇动头部才有反应；1分，摇动头部无反应，需疼痛刺激才有反应；清醒时能自行正确回忆手术过程者为不产生遗忘；经提示后部分回忆者为不全遗忘；经提示也不能回忆者为完全遗忘[2]。统计患者满意度(清醒时自诉对麻醉服务满意和很满意的患者占患者总数的比例)、围术期心血管用药情况和手术后2 h 内不良反应发生情况。

2 结果

2.1 围术期的血流动力学变化 与D组比较，R组t1、t2时循环和呼吸抑制较明显(P<0.05)。见表1。

2.2 麻醉起效时间、手术总时间、苏醒时间、离手术室时间比较 与D组比较，R组麻醉起效时间相对较长(χ2=43.675，P<0.01)。见表2。

2.3 手术后15 min时镇静评分和遗忘情况 R组手术后15 min 镇静评分为5分者29例，4分者1例；D组手术后15 min镇静评分为5分者17例，4分者12例，3分者1例，两组镇静评分差异有统计学意义(χ2=50.45，P<0.01)。R组完全遗忘者27例，不全遗忘者3例；D组完全遗忘者30例。

2.4 患者满意度 患者完全清醒时，D组自诉对麻醉服务满意或很满意者29例，满意度96.7%；R组自诉对麻醉服务满意或很满意者21例，满意度70.0%，两组间差异有统计学意义(χ2=51.67，P<0.01)。

2.5 围术期心血管用药情况 D组使用阿托品处理者2例，均未使用麻黄碱处理；R组使用阿托品处理者6例，使用麻黄碱处理者2例，两组间差异有统计学意义(χ2=44.78，P<0.01)。

2.6 手术后2 h 内不良反应发生情况 D组手术后2 h内诉头晕3例，诉疼痛4例，其余均未见不良反应；R组诉头晕2例，恶心1例，诉疼痛19例，两组间疼痛情况差异有统计学意义(χ2=45.63，P<0.01)。

3 讨论

目前宫腔镜检术全身麻醉用药一般为丙泊酚复合阿片类药物或丙泊酚复合吸入麻醉药[3]。丙泊酚镇静作用显著，麻醉起效快，消失也快，但无镇痛作用，故其必须辅助，否则患者术中肢体难以制动。镇痛药物芬太尼或舒芬太尼虽然具有较好的镇痛作用，但它们作用持续时间较长，而且呼吸抑制作用明显，不利于门诊患者宫腔镜检后快速安全离院；瑞芬太尼镇痛效果好且作用时间短暂，无手术后呼吸抑制风险，但患者手术后很快感到疼痛。同时，吸入麻醉药具有污染手术室空气和麻醉手术室内工作人员的风险，不宜常规使用。

与D组同时间点比较，*1P<0.05

与D组比较，χ2=43.675，*1P<0.01

本研究显示，右美托咪定复合丙泊酚麻醉行门诊宫腔镜检查术患者满意度较高，其与瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉的患者比较，具有以下明显的优点：①手术后感觉疼痛的患者显著减少，这与右美托咪定镇静镇痛持续时间相对较长有关，但右美托咪定无明显呼吸循环抑制的作用[4-6]；②围手术期无显著的呼吸循环抑制作用，而瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉时血压、心率、呼吸频率均相对易于下降，借助心血管药物得以纠正的概率增大；③手术前给予适量的右美托咪定负荷剂量更有利于丙泊酚发挥麻醉作用，明显缩短麻醉起效时间，而对患者苏醒时间和离开手术室时间无显著影响；④患者手术后取得更为理想的遗忘效果和镇静效果。这些优点与右美托咪定的药理特性密切相关。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有镇静镇痛作用；其发挥镇痛作用的机制是与脊髓突触前膜和后膜上的α2受体和蓝斑部位α2受体以及抑制突触前膜P 物质释放和其他伤害性肽类的释放等有关[7]。研究表明：右美托咪定具有一定的抗交感、降血压作用，同时具有防止手术后寒战和躁动等作用，对呼吸中枢无抑制作用[4-5]；右美托咪定能提供稳定的呼吸状态，静脉输注推荐剂量时，对血流动力学的影响较小[6]；合理使用右美托咪定辅助麻醉能够有效地抑制手术刺激引起的交感神经系统兴奋，有助于减少心血管不良事件的发生[8]。

右美托咪定具有充分镇静镇痛而不引起呼吸抑制、保持血流动力学平稳等优点，已经逐渐受到临床医生的青睐[9-13]，但本研究发现右美托咪定复合丙泊酚麻醉行宫腔镜检查术时仍有引起心率减慢的隐患，这与手术刺激宫颈副交感神经的操作和右美托咪定能够有效地抑制手术刺激引起的交感神经系统兴奋有关，因此宜注意右美托咪定的使用剂量和速度，同时加强围手术期的监测。

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DOI 10.3870/yydb.2015.01.019

2013-09-27

2014-01-07

孔荆荆(1979-)，女，湖北荆门人，主治医师，学士，主要从事临床麻醉工作。电话：0724-2305946，E-mail：565191994@qq.com。

通迅作者 杨昌明(1972-)，男，湖北荆门人，副主任医师，硕士，主要从事临床麻醉工作。电话：(0)13908691882，E-mail：hbjmyangcm@126.com。

R971.2；R713.1

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1004-0781(2015)01-0068-03