动态监测血清降钙素原指导抗菌药物用于恶性血液病化学治疗前发热*

苏美霞，张亮，李琼，高利霞，黄妙儿，黄云平，郭卫

(1.广东省湛江中心人民医院，湛江 524037；2.中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州 510120)

动态监测血清降钙素原指导抗菌药物用于恶性血液病化学治疗前发热*

苏美霞1，张亮2，李琼1，高利霞1，黄妙儿1，黄云平1，郭卫1

(1.广东省湛江中心人民医院，湛江 524037；2.中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州 510120)

目的 探讨动态监测血清降钙素原(PCT)对抗菌药物用于恶性血液病化学治疗(化疗)前发热患者的指导作用，为临床合理用药提供参考。方法 化疗前发热恶性血液病患者62例，采用数字表法随机分为治疗组32例(PCT指导组)，对照组30例。在常规支持治疗基础上，对照组按照《抗菌药物临床应用指导原则》决定抗菌药物疗程；治疗组在血清PCT≥0.25 μg·L-1时，进行抗菌药物治疗，PCT<0.25 μg·L-1时，停用抗菌药物治疗。观察两组患者治疗前后白细胞计数、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、抗菌药物使用率及疗程、抗菌药物费用及退热时间。结果 治疗组治疗前后血清PCT分别为(1.9±0.7)，(0.6±0.8) mg·L-1(P<0.01)；治疗组和对照组抗菌药物使用时间分别为(8.5±2.4)，(12.4±2.8) d(P<0.01)，抗菌药物平均费用分别为4 897，6 547元(P<0.01)。结论 恶性血液病化疗前发热患者在血清PCT指导下使用抗菌药物，能够缩短抗菌药物疗程，降低抗菌药物费用，有效减少抗菌药物滥用，具有良好的操作性及可行性。

降钙素原；抗菌药物；血液病，恶性；发热，化学治疗前

恶性血液病患者由于疾病、化学治疗(化疗)及免疫抑制药物的应用等因素，多存在免疫功能低下，炎症反应降低，易并发各种感染，尤其是严重感染，已成为危重患者主要的死亡原因之一[1]。感染是恶性血液病患者最常见的并发症，但感染的临床表现常缺乏特异症状和体征，发热可能是感染的唯一表现，血培养阳性率低，病原菌分离、培养耗时长；恶性血液病患者多有发热，早期诊断细菌感染发热和肿瘤相关发热是目前临床难题之一。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平在细菌感染时较病毒感染或其他炎症疾病时明显升高，在鉴别细菌感染与非细菌感染方面具有较高价值[2]。笔者探讨血清PCT水平动态监测对恶性血液病化疗前发热患者使用抗菌药物的指导作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取湛江中心人民医院血液科2011年8月-2013年2月收治的化疗前发热恶性血液病住院患者62例，诊断符合《血液病诊断及疗效标准》[3]。其中男47例，女15例；年龄23～75岁，平均(61.5±12.6)岁。原发病：白血病32例，多发性骨髓瘤12例，骨髓增生异常综合征13例，淋巴瘤5例。入院时体温均>38.3 ℃，平均(38.6±0.5) ℃。排除标准：年龄<18岁的恶性血液病患者；入选前1周内应用过抗菌药物、双膦酸盐；并发严重心脑血管、肝、肾疾病及糖尿病等，严重肝肾功能障碍；病情较危重或不稳定的患者。采用数字表法随机分为治疗组32例，对照组30例。两组患者的年龄、性别、体温、超敏C-反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和白细胞(white blood cell，WBC)指标及原发病均差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有入选病例均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 采用前瞻性、随机对照研究。患者入院后，即检测hs-CRP和WBC、血常规、PCT动态水平值及血培养等。在常规支持治疗基础上，两组患者均给予抗菌药物治疗。对照组由经治医师凭临床经验结合患者症状、体征选用抗菌药物，依据传统的临床常规诊断标准评估体温、血常规、hs-CRP和WBC计数等指标停用抗菌药物，按照我国《抗菌药物临床应用指导原则》决定抗菌疗程[4]。治疗组于入院治疗前、使用抗菌药物24 h及第5，9 天测定血清PCT水平，根据血清PCT浓度及其变化决定抗菌药物的使用时机：在血清PCT≥0.25 μg·L-1时，继续抗菌药物治疗；PCT<0.25 μg·L-1时，停用抗菌药物[5]。

PCT检测方法：患者于发热后6 h内抽取外周静脉血送检，测定PCT，采用快速半定量检测PCT的免疫色谱检测法(PCT-Q/胶体金法)。PCT-Q检测试剂卡由德国柏林BRAHAMS Diagnostica公司提供。

人血清中hs-CRP和外周血WBC检测：采用全自动血液生化分析仪- 7170A测定人血清hs-CRP 的含量。用五分类血球计数仪雅培CD-3700进行WBC计数及分类。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前后WBC计数、血清hs-CRP、治疗组的PCT，记录两组患者的退热时间、抗菌药物使用率、抗菌药物使用时间及抗菌药物费用。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后炎症检测指标 治疗组治疗前WBC计数、血清hs-CRP水平与对照组比较均差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗组治疗后血清hs-CRP水平明显低于对照组(t=5.02，P<0.01)，治疗组治疗后血清PCT水平明显低于治疗前(t=2.91，P<0.01)。见表1。

—：未测定；与对照组同时间比较，*1P<0.01；与本组治疗前比较，*2P<0.01

2.2 两组患者抗菌药物使用情况的比较 治疗组抗菌药物使用率、退热时间与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗组抗菌药物疗程7～10 d，对照组10～14 d，甚至更长(t=5.26，P<0.01)，抗菌药物费用显著低于对照组(U=4.635，P=0.000)。见表2。两组抗菌药物使用情况相似，治疗组：头孢菌素类(27例)，氟喹诺酮类(16例)，青霉素类(15例)，大环内酯类(5例)，氨基苷类(4例)，碳青霉烯类(5例)，万古霉素(3例)，甲硝唑(8例)，其中20例患者联合使用了抗菌药物；对照组：头孢菌素类(31 例)，氟喹诺酮类(18例)，青霉素类(15例)，大环内酯类(7例)，氨基苷类(4例)，碳青霉烯类(7例)，万古霉素(5例)，甲硝唑(10例)，其中25例患者联合使用了抗菌药物。

3 讨论

恶性血液病患者的感染发生率高达50%[6-7]，感染进展迅速，可加重、延长恶性血液病患者的病程，延误肿瘤治疗，降低预后。对化疗前发热的恶性血液病患者及时诊断发热原因对临床用药至关重要，早期诊断并及时给予个体化抗感染治疗能够显著提高患者生存率[8]。研究表明，在成人或儿童恶性血液病患者中，PCT均有利于鉴别感染性发热与非感染性发热[9-12]。动态监测血清PCT可以提高恶性血液病患者早期感染性疾病的诊断和病情判断，有利于指导临床抗菌药物的治疗。

PCT是机体对细菌感染的全身炎症反应的一种特异性指标[13]，它是人类降钙素前肽，是一种无激素活性的糖蛋白，由116个氨基酸组成，相对分子质量约13 000，血清中半衰期为25～30 h[14]。其合成受11号染色体上降钙素 I(calcitonin-I，CALC-I)基因调控，激活的组织部位主要受感染及病原菌种类的影响。在健康人或不存在细菌感染时，其合成主要通过神经内分泌途径，即甲状腺滤泡旁细胞和肺神经内分泌细胞表达的CALC-I调控，此途径产生的PCT含量甚微(<0.1 μg·L-1)；在病毒感染时PCT不升高；细菌感染时诱导甲状腺外的多种组织表达降钙素基因CALC-I，引起PCT大量释放[15]。PCT对细菌感染具有较高灵敏性(90%～92%)及特异性(92%～98%)；PCT在细菌感染引起的全身炎症反应时显著升高，且随病程进展持续升高，当感染被控制其浓度将逐渐下降[16]。

与对照组比较，*1P<0.01

为鉴别感染及不同病原菌感染，特别是细菌与病毒感染提供了重要的理论依据，PCT作为一个敏感的炎症监测指标，对判断细菌与非细菌感染性发热具有重要意义[17]。

动态监测PCT水平变化，并根据检测结果指导化疗前发热恶性血液病患者的抗菌药物使用，能有效缩短抗菌药物使用时间及减少患者的抗菌药物治疗费用，实现短程抗感染治疗，避免临床滥用抗菌药物以及盲目换用高档抗菌药物，降低细菌耐药及药物不良反应产生的风险。在恶性血液病化疗前发热患者中使用PCT指导优化抗菌药物治疗策略具有良好的操作性和安全性。

本研究表明，PCT是恶性血液病化疗前发热治疗时抗菌药物疗程判断的合适血清标记物，患者在治疗过程中，可通过动态监测PCT水平来协助判断感染控制情况，按照其水平动态变化决定何时停止抗菌药物治疗，对早期制订优化抗菌药物的治疗方案、减少细菌耐药具有指导意义。临床医师和临床药师对于其临床价值的判定，还应结合患者的临床表现、hs-CRP血清浓度、血常规、细菌培养等指标综合分析评定。

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DOI 10.3870/yydb.2015.01.013

2013-10-20

2014-03-10

*湛江市科技攻关计划项目(2011C3103019)

苏美霞(1976-)，女，广东湛江人，主管药师，从事医院药学工作。电话：0759-3157445，E-mail： caijie203@126.com。

郭卫(1959-)，女，广东广州人，主任药师，从事医院药学工作。电话：(0)13729170203，E-mail：zjzxyygw@126.com。

R978；R969.3

B

1004-0781(2015)01-0053-03