脑卒中后抑郁与病灶部位的相关性

查文文，刘巍松

(哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科，哈尔滨 150001)

脑卒中后抑郁与病灶部位的相关性

查文文△，刘巍松※

(哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科，哈尔滨 150001)

摘要：抑郁症是脑卒中后最常见的神经精神性并发症。近年来，脑卒中后抑郁(PSD)与病灶部位的相关性已成为研究的热点，一些研究已经评估了病灶部位与PSD间的关系，但研究结果不一。该文总结近年来PSD与病灶部位关系的文献，探讨既往研究结果不一的原因，并提出未来PSD与病灶部位相关性研究的方向。

关键词：脑卒中；卒中后抑郁；病灶部位；相关性

脑卒中是世界范围内位于第2位的死亡原因，也是成人致残的主要原因，其对患者及家庭都会产生巨大的影响[1]。脑卒中患者除了出现偏瘫等躯体症状外，还会产生一系列情感行为变化，其中抑郁症是最常见的神经精神性并发症，称为脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)[2]。早在20世纪40年代就有学者报道过PSD，但那时仅将其作为卒中后躯体功能障碍产生的心理反应。直至近30年才开始对PSD进行深入研究，但迄今为止，PSD的病因学机制尚不明确。近年来，随着CT、头部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及正电子放射断层造影术(positron emission tomography, PET)的应用，PSD与病灶部位的相关性成为研究的热点。现对PSD与病灶部位的相关性研究进展进行综述。

1PSD

PSD是指由有显著临床症状的脑卒中所引发的抑郁症，与其他同等残疾程度的内科疾病相比，抑郁症更常见于脑卒中患者，其不仅影响患者参与治疗的能力、神经功能的康复、住院时间，还影响患者的生活质量，增加患者的病死率[2-3]。对于PSD 的发病率，临床报道不一，其原因可能与随访调查时间、随访人群以及使用的诊断工具不同有关[4-5]。最新研究表明，卒中后最初的3～6个月，PSD的发病率为9%～34%，1年内为30%～50%[6-8]。

2PSD与病灶部位的相关性

2.1PSD的发病机制当前普遍认同的PSD的发病机制有两种：①反应性机制学说[9-10]：卒中可引起炎性因子、糖皮质激素、脑衍生神经营养因子、血管内皮生长因子等一系列细胞因子的异常，这些异常导致PSD的发生。同时，卒中后神经功能的异常、日常生活能力的下降等均会给患者带来不同的心理反应[11]，而这些心理反应又不同程度地加剧了生物学的异常。再者，脑卒中患者还可能遭受其他社会因素的影响，这些影响因素交互作用，共同导致了PSD的发生。 ②生物学机制学说[2]：PSD与单胺类神经递质、5-羟色胺、去甲肾上腺素以及多巴胺等水平的降低相关，特定的缺血病灶阻断了生物胺从脑干向大脑皮质的运输，导致了边缘系统、额叶、颞叶、基底节区生物胺利用度的下降。下丘脑主要调节自主神经系统以及暴怒、疲劳、性冲动等复杂的情绪状态；边缘系统位于下丘脑上部，与下丘脑相联系，影响着相同的情绪和行为动机，同时，边缘系统也与调节随意运动和高级神经活动的额叶皮质密切相关；蓝斑核主要影响人的睡眠、觉醒、记忆等。这些神经结构之间的联系主要通过上述神经递质实现，故这些部位发生卒中易导致PSD。

2.2病灶部位的偏侧性与PSD病变部位的偏侧性与PSD的关系一直是诸多学者研究的热点，但迄今为止，尚无统一结论。Robinson等[12]提出，左半球梗死与卒中后抑郁的发生密切相关。近年来的研究也表明，左半球梗死比右半球梗死更易导致PSD[13-15]。目前普遍认为，大脑左半球为大部分人的优势半球，在语言文学、逻辑思维、分析计算等方面起决定性作用，且左半球卒中易引起失语，而研究发现，失语与PSD密切相关[16]。同时，患者大多为右利手，左半球病灶引起的右侧肢体活动受限，影响患者日常生活的活动能力，而日常生活活动能力下降也是PSD发病的一个危险因素[17]。但Ojagbemi等[18]以及Srivastava等[19]的研究发现，病灶的偏侧性与PSD无明显关系。另有研究表明，PSD与病灶部位的关系随时间的改变而改变[20]。Wei等[21]研究发现，左半球病变与PSD风险增加无显著关系，相反，右半球病变与卒中亚急性期抑郁症的发病有关。

2.3额叶与PSD研究证实，卒中病灶前极到额极的距离与抑郁程度呈显著负相关[12]。已知额叶富含与大脑皮质、边缘系统以及皮质下区相联系的传入和传出纤维，其主要功能与随意运动和高级精神活动相关，左侧额叶卒中更容易破坏调节情绪的额叶-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路，导致脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素系统失衡、功能紊乱，引起5-羟色胺和去甲肾上腺素传递功能受损，生物利用度下降，从而引起抑郁症状。Starkstein等[22]提出，5-羟色胺能及去甲肾上腺素能神经元位于脑干，其轴突纤维向上辐射至大脑皮质，经过下丘脑、基底节及放射冠时，以从前到后的次序排列，故大脑半球前部卒中比后部更易损伤这些神经纤维，进而发生抑郁。蒋仙国等[23]研究认为，左侧额颞叶梗死与PSD显著相关。Kimura等[24]发现，与非PSD患者相比，PSD患者无论是在抑郁发作期还是缓解期，左前额部的血流量均明显减少；与抑郁发作期相比，缓解期脑局部血流量明显增加，其中左前颞的血流量变化尤为显著。因此，左前额部血流量减少或许不仅可以作为抑郁发作的一种标志，而且与抑郁症的病程及复发有关[25]。

2.4基底节区与PSD当前研究认为，抑郁症患者存在脑组织器质性改变，这种改变主要发生在边缘系统-皮质-纹状体-苍白球-背侧丘脑神经回路[26]，而基底神经节区的尾状核、豆状核以及丘脑底核是上述神经回路的重要结构，对情绪调节起着非常重要的作用。研究表明，左侧基底节区及其附近梗死对卒中急性期抑郁症起决定性作用[27]。Wu等[28]认为，基底节区梗死易导致PSD。仝炅等[29]研究发现，基底节区病变的OR值为1.815(95%CI1.056～3.119)，即在消除其他因素的影响后，基底节病变发生PSD的危险性是非基底节区病变的1.815倍。去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元位于脑干，其轴突向上辐射至皮质时需要通过基底节区，该部位病变时阻断了神经递质向皮质轴突的传递，故基底节区梗死患者PSD的发病率增加[30]。

3PSD与病灶部位相关性研究存在差异性的原因

目前，PSD与病灶部位的相关性尚无统一的结论，究其原因主要有以下几点。

3.1研究样本的差异首先，大部分研究的样本量较小，样本分组后进行显著性检验时会增加Ⅱ型错误的风险；其次，既往研究选取样本的来源不同，随访人群不同，不仅PSD的发病率不同，PSD与病灶部位的关系也会改变，以住院患者为基础的人口研究，左半球病变易导致PSD；以社区为基础的人口研究，右半球病变易导致PSD[31]；样本入组标准的差异也会导致研究样本的特异性差异，从而影响研究结果。最后，患者的文化程度、生活环境、社会关系等均会对PSD的发生产生影响，这样也会使研究结果出现差异。

3.2随访调查时间差异卒中到抑郁评估时间也影响着研究的结果，在急性或者亚急性期(卒中发病28d之内)，PSD大多发生在左半球卒中的患者中；但是在慢性期，更多的发生在右半球卒中的患者中[20]。随着对患者随访时间的延长，不同的卒中后随访时间节点，抑郁症的发病率也存在显著差别。

3.3诊断标准及症状评估方法不同卒中定义不统一、诊断标准不精确会影响研究样本选择的客观性以及所得实验数据的准确性，进而使研究结果出现差异。同样，PSD的诊断也无客观、统一的量化标准，主要是研究者通过采集病史、主观观察后应用各种诊断量表评估得出的，可重复性相对较差。Appelros和Viitanen[32]认为，使用量表评估易造成PSD过度诊断，并建议在研究中尽量使用疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本(international classification of diseases，ICD-10)或美国精神障碍诊断统计手册第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ)的诊断标准。综上所述，卒中及抑郁诊断标准的不一致，也可造成研究结果的不统一。

3.4梗死病灶定位方法及测量工具的问题目前常用的梗死病灶定位方法是根据矢状轴以毫米为单位计算CT片上可见的损伤平面的前极到额极的距离，这种方法比较粗糙。有研究发现，CT检查易漏掉直径≤5 mm或位于幕下的梗死病灶[33]，这就可能会使损伤的一侧优势被掩盖。近年来，随着MRI及PET的应用，梗死病灶定位方法有所改善，但对于小的损伤、大脑细微萎缩或白质退化依然很难确诊。

4小结

明确PSD与病变部位的关系，能帮助临床医师早期识别有情绪障碍高发风险的患者，对其进行早期干预，从而降低PSD的发病率、缩短患者的住院时间、提高其生活质量。然而，PSD与病灶部位的相关性尚存在争议，需要进一步研究，在未来，不仅需要完善卒中及PSD的诊断标准及评估方法，更需要设计科学严密的试验，以明确PSD的神经解剖学特征。

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Relationship between Post-stroke Depression and Lesion LocationZHAWen-wen,LIUWei-song.(DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Depression is a most common neuro-psychiatric consequence of stroke,and the relationship between post-stroke depression(PSD) and lesion location has become a focus of the study in recent years.Several studies have evaluated the association between lesion location and depression,but the results were inconsistent.Here reviews the literatures about lesion location and PSD in the recent years,and investigates the reasons for inconsistent results,and puts forward the future study direction of PSD and lesion location.

Key words：Stroke； Post-stroke depression； Lesion location； Relationship

收稿日期：2014-12-22修回日期：2015-03-30编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.027

中图分类号：R743.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4104-03