女性盆底功能障碍性疾病的影像学新进展

赵永先(综述)，方克伟(审校)

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科二病区，昆明 650101)

医学影像学

女性盆底功能障碍性疾病的影像学新进展

赵永先△(综述)，方克伟※(审校)

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科二病区，昆明 650101)

摘要：女性盆底功能障碍性疾病(PFD)的发生与盆底解剖结构密切相关。PFD包括的范围很广，临床上通过询问病史和体格检查只能获得一个大体诊断。随着影像技术的发展，临床医师对盆底解剖结构有了新的认识，也为PFD的诊断提供了帮助。该文主要介绍超声、核磁共振成像、X线检查以及影像尿动力学等影像学技术在PFD诊断中的应用。

关键词：盆底功能障碍性疾病；影像学；超声；核磁共振成像

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction disease，PFD)是盆底损伤或功能退化等导致的盆腔脏器位置和功能的异常，主要包括盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、粪失禁、盆腔脏器脱垂引起的慢性疼痛综合征及产后功能综合征等。PFD是中老年女性的常见病[1-3]，其对患者的生活质量有较大影响[4]。当前，研究者们开始重视PFD发生、发展的解剖学机制，尤其是近年来盆底影像学的发展，人们开始以多元化的角度去观察、研究盆底解剖的改变与PFD的关系，试图利用盆底影像学阐述PFD的解剖学机制，以便更好地诊断和治疗PFD。现对PFD的影像学研究进展综述。

1PFD的超声检查

1.1传统二维超声检查传统二维超声在PFD诊断中的作用主要以测量超声图像参数为主，主要反映排尿各时间点尿道和膀胱颈的位置及活动度。传统超声检查方式有经腹、经会阴及经阴道直肠，经腹路径在不影响盆腔组织形态的情况下可良好的显示膀胱、尿道等，测量准确；经阴道或直肠所获得的图像比其他路径更清晰，但是该路径会压迫盆腔组织，影响测量的准确性；测量尿道长度、斜度、膀胱尿道后角大小、膀胱颈与耻骨弓的距离通常选用经会阴途径，阴道内气体可影响测量结果[5]。不管何种途径，普通超声在盆底检查中具有安全、便宜、患者更易耐受等优势，是临床疾病筛查与诊断最常见的检查方式。目前，经会阴超声有作为一线诊断工具取代排便造影及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的趋势[6]。

1.2三维超声三维超声能显示盆底结构的立体形态，其是基于二维超声，应用计算机技术将下尿路的矢状面、横断面及冠状面重构成立体形态。借助三维超声可以很容易地测量α角、β角、γ角以及H线，其可以量化影像。应用三维超声检测发现，静息状态下PFD女性患者做Valsalva动作时，α角、β角以及H线明显下降，γ角明显升高(均P<0.01)；正常情况下做Valsalva动作时，随意肌收缩，α角增大，耻骨直肠肌和肛门括约肌松弛，β角增大、γ角缩小，且H线>0.5 cm；但在PFD患者中，正好相反[7]。α角、β角、γ角以及H线的测量为临床诊断PFD提供了参考。进行肛提肌评价时发现，SUI患者肛提肌厚度为(8.45±1.62) mm，而正常人为(10.57±1.29) mm，比较差异有统计学意义(P<0.001)[8]。根据肛提肌的异常程度进行评分发现：肛提肌损伤类型与脱垂阶段呈正相关，3度脱垂以内的患者得分<6，4度脱垂以内的患者得分<9，中度肛提肌损伤患者较轻度者发生POP的风险增大3.2倍[9]。三维超声发现，怀孕后期与未生育女性相比，静息期时怀孕女性提肌裂孔较未生育女性增大27%，Valsalva运动时裂孔增大41%，尿道移动度增加了64%～91%[10]。三维超声能从任意角度对盆底进行连续、详细的观察，并能清晰显示病变部位与周围脏器的空间关系。虽然三维超声与CT或MRI比仍存在一定差距，但其通过对三维数据的量化分析可对女性静息时和Valsalva运动时所检查的器官进行准确的体积测量。

1.3四维超声由于三维超声只能产生一个静态的立体图像，所以四维超声成像技术被引入。四维超声成像技术对盆底成像技术有重要影响，四维超声可以提供时间轴向的影像，相当于一个动态的三维超声成像，这意味着对体积超声数据的实时采集。利用四维超声可对已有盆底功能障碍症状和体征的患者进行提肌裂孔及耻骨直肠肌撕裂的测量。耻骨直肠肌撕裂与脱垂症状及体征的发生相关，但耻骨直肠肌撕裂不能证明提肌裂孔与脱垂症状的关系[11]。应用四维超声可以更加直观地观测分娩过程中肛提肌的撕裂过程，为研究不同分娩方式对肛提肌及提肌裂孔的影响提供了证据，而这些因素正是PFD的危险因素[12]。目前，四维超声仅用于研究，在临床上的应用还不被推荐。

超声技术带来的三维成像并没有MRI、CT等成像技术直观，因此也只是提供一些参数鉴别疾病。

2PFD的MRI检查

2.1常规MRI检查MRI具有良好的软组织分辨率，其对早期诊断无症状PFD、尿失禁以及评估盆底重建手术的疗效有重要参考价值。Lammers等[13]认为，MRI测量比其他影像检查可靠。高分辨率MRI可很好地显示女性尿道周围韧带[14]。利用MRI观察还发现，有阴道切开术或阴道脱垂重建手术史的患者，耻骨直肠肌撕裂及其撕裂后导致的盆腔脏器脱垂的发生率增加[15]。一方面，只有适当的脉冲序列与多种成像参数结合才可以清楚地反映病变组织的大小、病变的程度、病变的特征以及正常组织与病变组织，才能在一定程度上反映病变本身的理化特征；另一方面，除多方位的直接成像外，MRI还可进行一些功能成像，以助于病变的检出及功能分析。核磁共振脂肪抑制成像术、水成像术以及磁共振电影等新技术的应用则更好地提高了空间时间分辨力，对动态观察盆腔脏器脱垂有重要意义。MRI还可有效区分单纯性和复杂性SUI，对于单纯性SUI患者，行经闭孔膀胱颈悬吊术可治愈；对于复杂性SUI，单纯经闭孔膀胱颈悬吊术不能完全缓解症状，且术后易复发，应同时实施盆腔修复术方能改善患者的症状，并避免术后复发[16]。因此，MRI 对手术方式的选择具有重要参考价值。对PFD患者进行MRI检查发现，PFD患者坐骨棘间径与健康人明显不同，其特征是中盆腔中间板与坐骨外侧附近耻骨下弓比例扩大，肛提肌下侧的附着点相应横向位移。这些横向位移可导致骨盆底肌肉以及结缔组织压力增大，增加了女性发生PFD的风险[17]。

2.2动态MRI目前，动态MRI成像研究的焦点集中在耻尾线、H线以及M线。正常人在静息期和收缩期时，前中盆的基础均高于耻尾线；在盆底肌肉拉紧时，盆底可下降至耻尾线下3 cm，动态盆底MRI可以探测和描述盆底形态学和功能学的异常[18]。由于盆腔中脱垂的器官只有在腹压增加时才会脱离正常位置，因此，患者在做用力排便动作时的动态MRI影像对于脱垂脏器的观测更为合适。动态MRI可以充分证明耻骨直肠肌肉撕脱为盆底脏器脱垂的危险因素[19-20]。

2.3弥散张量成像和纤维跟踪技术弥散张量成像和纤维跟踪技术作为新兴技术，在PFD中盆底支持结构的评价研究中有重要地位，静态的和动态的MRI技术已经用于盆底支持结构异常的诊断，弥散张量成像和纤维跟踪成像技术可以使各向异性组织(如肌纤维等)三维成像，可显示盆底支持组织畸形的显微结构，Zijta等[21-22]利用这种技术对盆底支持组织进行了研究，为女性盆底组织的细微变化引起的PFD提供了更多的证据。

3PFD的X线检查

用于女性泌尿生殖系统的X线检测包括排便造影及膀胱造影，动态膀胱显影录像可以动态、连续地观察膀胱颈的变化。有学者比较排便造影与MRI的异同发现，静息状态时直肠脱垂患者这两种影像学检查方法比较存在差异，而括约肌张力减退、功能紊乱患者这两种影像学方法比较无明显差异；在排便时和未排便时，括约肌松弛、功能紊乱患者无显著差异，而脱肛、直肠脱垂、子宫脱垂及膀胱脱垂患者存在显著差异[23]。这两种影像学检查方法均可以观察括约肌随意收缩阶段，在排泄阶段则无明显差异，但均可明显鉴别耻骨直肠肌持续收缩阶段。这两种技术均存在不足，两者联合可提高诊断的准确率。

4PFD的影像尿动力学

影像尿动力学(video-urodynamic，VUD)是将尿路影像与尿动力学同步结合，同步显示排尿时尿道的功能和形态，包括排尿时膀胱尿道的形态、上尿路有无反流积水、尿路有无畸形、排尿期膀胱颈口是否开放等形态变化，可以更好地了解下尿路的病理生理情况，为下尿路排尿障碍疾病提供鉴别诊断及治疗依据[24]。研究显示，伴有下尿路症状和尿道感染的膀胱输尿管逆流患者，通过VUD可以明确诊断，其也可对先天性反流进行早期筛查[25]。

5小结

近年来，盆底影像学有了飞速发展，由常规二维超声发展到四维超声、MRI扫描技术及成像方法不断改进、影像尿动力学被广泛应用，目前可根据患者的影像资料深入了解PFD的解剖学改变，更好判断PFD的类型及程度，以指导手术方案的制订，提高手术成功率、减少或避免术后并发症、判断手术疗效、指导功能锻炼。遗憾的是，临床常用的CT技术，在这方面的研究还很少，有必要探讨其在PFD中应用的可行性及实用性。

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Imaging Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction DiseaseZHAOYong-xian,FANGKe-wei.(AreaTwoofDepartmentofUrology,theSecondHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

Abstract：The occurrence of female pelvic floor dysfunction disease(PFD) is closely related to anatomic structure of pelvic floor.PFD includes many diseases,and medical history and physical examination could only provide a gross diagnosis.With the development of imaging technique,clinicians have deeper understanding of the pelvic floor,providing basis for PFD diagnosis.Here is to introduce the application of ultrasound,magnetic resonance imaging,X ray,and imaging urodynamics on PFD diagnosis.

Key words：Pelvic floor dysfunction disease; Imaging; Ultrasound; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2014-12-22修回日期：2015-04-28编辑：辛欣

基金项目：云南省科技计划项目(2011FZ125)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.038

中图分类号:R699.7

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4134-03