文献分析临床药师在抗菌药物临床应用专项整治活动中发挥的作用及发现的问题

阳凌燕，兰　芬，胡晋红 (第二军医大学长海医院药学部，上海 200433)



文献分析临床药师在抗菌药物临床应用专项整治活动中发挥的作用及发现的问题

阳凌燕，兰芬，胡晋红*(第二军医大学长海医院药学部，上海 200433)

[摘要]目的：探讨临床药师在抗菌药物临床应用专项整治活动中发挥的作用，分析专项整治活动存在的问题，为临床药师的工作和专项整治活动的进一步开展提供参考。方法：以“临床药师+抗菌药”为关键词，搜索中国知网的中国期刊全文数据库及维普中文科技期刊数据库，收集2011-2014年发表的关于临床药师参与抗菌药物合理应用的文献，针对临床药师在专项整治活动中发挥的作用及专项整治活动存在的问题进行统计和分析。结果和结论：共收集到文献289篇，第一作者单位中三级医院占到了70.93%。临床药师通过对围手术期抗菌药物使用的合理性进行干预、参与疑难病例抗感染方案的制定等方式，在专项整治活动中起到了重要作用。专项整治后，部分医疗机构Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用有待进一步规范，部分整治方案评价指标需进一步细化，活动方案有待改进和完善。

[关键词]临床药师；抗菌药物专项整治活动；文献分析 1.1文献检索以“临床药师+抗菌药”为，搜索中国期刊全文数据库及重庆维普科技期刊数据库，收集2011-2014年发表的关于临床药师参与抗菌药物合理应用实践的文献。

[Pharm Care Res，2015，15(6): 448-451]

E-mail:yanglingyan3@163.com

为了有效控制细菌耐药问题，保障人民群众健康和生命安全，自2011年7月以来，国家卫生部开展了被称为“史上最严”的抗菌药物临床应用专项整治活动(简称专项整治活动)。近年来，随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，民众对于健康越来越重视，对于药学服务的需求也日益增加，临床药师作为药学服务的主要实施者，其地位和作用日益显现[1]。2012年4月，卫生部公布的《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定：医疗机构要配备专职抗感染治疗的临床药师，参与临床抗感染用药和管理。

为了解临床药师在抗菌药物专项整治活动中发挥的作用及专项整治活动中存在的主要问题，本研究采用文献分析的方法，收集和整理已经发表的关于我国抗菌药物临床应用专项整治活动阶段临床药师参与抗菌药物合理应用的文献，了解取得的成效，总结积累工作经验，分析存在的问题，为此项工作的进一步开展提供参考。

1文献收集和整理

1.2文献整理和分析共收集到文献289篇，统计第一作者第一单位，其中三级医院占70.93%(205家)、二级医院占27.68%(80家)、一级医院占1.38%(4家)。作者单位分布于全国29个省、自治区、直辖市(除西藏、海南、台湾、香港和澳门外)，文献数量居前3位的省份分别是广东(29篇)、河南(25篇)和四川(24篇)，居4～10位的依次为山东(23篇)、广西(21篇)、浙江(19篇)、江苏(18篇)、北京(13篇)、江西(12篇)和上海(11篇)。2011-2014年相关文献数量逐年增加，分别为38、67、105和79篇(2014年文献统计至2015-01-12)。可见，随着专项整治工作的开展，临床药师越来越多地参与到抗菌药物合理使用的工作中来，特别是2012和2013年，文献数量有了较大幅度的增长。

2临床药师在抗菌药物专项整治活动中发挥的作用

2.1对围手术期抗菌药物使用合理性进行干预对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率的控制是专项整治活动的重点之一。由收集到的文献可见，有关临床药师参与围手术期抗菌药物合理使用的最多，为123篇(42.56%)，特别是Ⅰ类切口手术(73篇)和Ⅱ类切口手术中的剖宫产术(12篇)。临床药师主要采用事前干预及事后用药合理性分析等方式，通过与医师的沟通交流，宣教合理用药知识，并将事后分析总结所发现的问题反馈给临床，对规范抗菌药物的合理使用起到了重要作用。专项整治活动方案规定，Ⅰ类切口手术病人预防使用抗菌药物比例不超过30%。在62篇明确列出Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例的文献中，所有医疗机构在临床药师干预前抗菌药物预防使用率均超过30%，有的甚至达到了100%。经过临床药师的干预，有29家医疗机构(占46.77%)达到整治方案的要求(即低于30%)，且随着专项整治活动的深入开展，达标比例呈上升趋势，由2011年的25%上升至2014年的66.67%。同时，临床药师的干预对提高抗菌药物品种选择、用药时机、用药疗程的合理性，降低药占比等均起到了积极作用。

剖宫产术属于Ⅱ类切口手术，产妇术后极易发生感染，需要预防性使用抗菌药物。由于产妇处于特殊生理时期，机体各项功能有待恢复，且药动学指标不同于正常人，加上需要考虑胎儿的安全及后期哺乳，剖宫产围手术期抗菌药物的合理使用受到了临床药师的重视。临床药师通过采用药学查房、与医师沟通交流并提供用药参考等方式，在改善抗菌药物的合理使用，减少药品不良反应(ADRs)方面达到了良好的效果。调查显示，某医院临床药师通过参与剖宫产围手术期抗菌药物的预防性应用，使用药疗程显著缩短[(2.41±0.7)vs(4.21±1.3) d]、药品费用显著降低[(71.34±14.3)vs(128.2±24.2)元]、二联用药率显著降低(20.0%vs43.6%)[2]。

2.2参与疑难病例抗感染方案的制定参与临床药物治疗，协助医师为病人提供安全、有效、经济的药物治疗方案是临床药师的一项重要工作。在收集到的文献中，共有39篇(13.49%)关于临床药师参与临床疑难病例抗感染方案制定的文献，涉及44个病例，其中15例为60岁以上的老年人，病例数最多的为外科科室(12例)，其次是呼吸内科(9例)和ICU(6例)。外科手术后并发肺部感染的病例较为常见，尤其是老年人。文献中有17例合并肺部感染，且大部分病例由于合并症多、重症、肝肾功能不全等原因，在抗菌药物品种的选择、药品用量和疗程的确定、用药方案的调整、ADRs预防和监测方面存在一定的困难。临床药师利用自身擅长的药学专业知识，协助医师合理使用抗菌药物，特别是对特殊使用级抗菌药物的使用起到了很好的规范作用，体现了自身的价值。

2.3直接对具体科室抗菌药物的使用进行干预本次收集到的文献中，有19篇为临床药师直接对具体科室抗菌药物的使用进行干预，干预最多的科室分别为呼吸内科(5篇)和普外科(4篇)。临床药师主要以如下几个方面为工作切入点:(1)开展处方、医嘱点评工作，并将不合理用药情况及时反馈给临床科室和医院抗菌药物使用管理小组；(2)积极参与临床查房，为临床合理使用抗菌药物提供咨询和技术指导；(3)开展合理用药宣传和培训工作，针对抗菌药物合理应用相关文件和法规进行宣传，通过定期组织合理用药讲座、编写合理用药手册等方式提高医务人员的合理用药水平。

2.4加强细菌耐药监测专项整治方案中明确规定，要“加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测”。临床药师可以成为沟通临床微生物室和临床医师的桥梁，提醒医师注意住院病人抗菌药物使用前微生物样本的送检，特别是在使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物时，协助医师根据药敏检测结果合理选药。同时，加强细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制，根据药敏试验结果及时调整临床抗菌药物品种，从而遏制细菌耐药性的产生。

2.5先进管理措施的应用及第三方干预随着整治活动的开展，一些先进的管理措施和方法，如MTP(management training program/plan)和PDCA(plan-do-check-act)循环管理法在抗菌药物管理中得到应用。通过不断地循环与改进，临床药师对临床用药的干预与评价模式得以改进，并取得了显著成效。有调查显示，运用PDCA干预可使抗菌药物使用率由干预前的39.70%降至干预后的20.50%，抗菌药物使用强度由60.63降至46.73 DDD/(100人·d)[3]。有药师通过调查发现，第三方如医保部门的干预对于抗菌药物合理应用可以起到一定的监督和促进作用, 第三方干预后抗菌药物使用强度、联合用药比例明显下降(P<0.05)。医保部门通过加强对医保的日常审核，对于超过整治方案规定部分的费用不予支付，使得医院再次加强了对抗菌药物合理使用方面的管理[4]。

3发现的问题

3.1围手术期抗菌药物的应用仍然是整治难点对文献中提到的存在问题进行归纳总结，发现虽然临床药师的干预对围手术期抗菌药物的使用起到了一定的规范作用，但是Ⅰ类切口手术仍然存在抗菌药物预防使用率偏高、给药时机不当、给药时间过长、药物选择不当等问题，有超过50%的医疗机构在临床药师干预后仍未达到整治方案中抗菌药物预防性使用率低于30%的要求。除去医师对抗菌药物合理使用认识不足、知识不够等因素，有如下几点原因值得思考：部分医师，尤其是基层医院医师对手术室条件和无菌操作没有信心；护士执行医嘱时间误差；急诊手术时间紧迫，且值班人员少，在重视抢救的同时，往往忽视了抗菌药物合理应用的时间。同时，日趋紧张的医患关系，也促使部分医师为求保险不敢不用抗菌药物。

3.2各医疗机构和科室情况不一，评价指标需进一步细化虽然卫生部颁发的整治活动方案中针对综合医院和各专科医院，抗菌药物品规和使用率有不同的规定，但是规定较为笼统，特别是针对各传染病医院无具体规定，加上各医疗机构的特色科室和专长不一，就医人员所患疾病可能有所不同，使得整治效果难以达到要求。如临床药师在工作中发现，某传染病医院艾滋病病房和ICU一直是整治的难点，这两个科室的病人均有免疫功能低下、机会感染率高的特点，剔除这两个科室后，医院DDD值可达标并降到更低水平[5]。某治疗结核病的三级专科医院抗菌药物使用情况调查显示，左氧氟沙星及阿米卡星这两种用于复治结核及耐药结核治疗的抗菌药物使用强度和使用率较高，且占该院抗菌药物费用比例在20%以上，在排除这两种抗菌药物后，该院抗菌药物使用强度、使用率、药占比基本达到卫生部要求[6]。在计算抗菌药物使用强度时统计的是发药数量，但儿科病人使用抗菌药物时是按照体重计算用量的，这就造成发药数量大于实际使用量，因此，如何为综合性医院儿科设定合理的抗菌药物使用强度目标值值得探讨[7]。

3.3整治方案中对品规的限制是否合理整治方案中对各级医院抗菌药物的品规均有严格要求，虽然整治方案中规定，医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规超过规定可向上级主管部门提出申请，但是对品规的限制是否合理值得商榷。部分文献作者提出，整治方案中对品规的限制可能导致临床用药品种不足，尤其无法满足三甲医院病人病情复杂的需求。儿童用药剂量与成人不同，对小规格药物存在需求，对品规的限制可能造成儿童用药受限。同时，临床用药集中也可能增加细菌耐药风险，如何加强对院内感染的防控是值得思考的问题。限制品规对厂家研发新产品的积极性也会产生一定影响。

3.4部分评价标准值得探讨某综合性医院药师通过调查发现，消化科医师提出，抗幽门螺杆菌方案中阿莫西林和克拉霉素的用量远超过WHO推荐的DDD，如果按国内相关指南中推荐的日剂量计算抗菌药物使用强度则较为合理[7]。Ⅰ类切口手术术前预防用药时间存在争议，卫生部2011年3月印发的《耳鼻喉科专业11个病种临床路径的通知》规定，甲状腺肿瘤手术术前预防用药时间为1 d，这与专项整治方案要求不一致[8]。整治方案中规定“腹股沟疝修补术(包括补片修补术)…原则上不预防使用抗菌药物”。某院调查发现疝手术后16.66%发生切口感染，在7例发生感染的病人中，6例放置了补片，5例术前未使用抗菌药。提示对于腹外疝手术放置补片的病人，应适当考虑预防使用抗菌药物[9]。

3.5其他部分文献提到，在专项整治活动中儿科用药难以达标，存在抗菌药物使用率高、用药起点高、门诊静脉用药比例高等问题，分析原因可能是由于患儿大多为感染性疾病，病情具有危、重、急的特点。为了避免医患纠纷，取得快速疗效，医师往往选用广谱抗菌药物或联合用药，加上目前临床缺乏快速检测病原体的手段，药敏试验出报告时间过长，无法适应儿科病人病情的要求，导致医师在病原体不明的情况下经验性用药，以控制病情。对于恶性肿瘤(如甲状腺癌、乳腺癌)病人，化疗前首次手术是否预防应用抗菌药物，尚需进一步探讨。

作为医院抗菌药物合理使用管理小组的重要成员，临床药师应及时总结和反馈工作中发现的问题。如针对Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率高的问题，可以与医院管理部门沟通，建议通过加强手术室建设和对医师无菌操作的培训，解除部分医师的后顾之忧，同时通过指导护士静脉输注抗菌药物，进一步规范抗菌药物的使用[10]。针对各医疗机构和科室的特点，提醒医院管理人员和相关管理部门，在制定抗菌药物合理应用评价指标时绝不能一刀切，要充分考虑各科室和医疗机构的具体情况，将指标细化，针对重点药品、科室、专科医疗机构，协助管理部门根据前期专项整治活动经验制定和调整用药合理化评价指标。临床药师在临床工作中，遇到医师用药与整治活动方案规定不一致时，不能主观臆断，应充分听取医师的意见，有时不同的用药指南之间也可能存在出入。针对抗菌药物品规严格限制的问题，临床药师更应在临床工作中协助医师合理选用适宜的抗菌药物品种和规格，如果遇到确实因品规限制对临床工作造成影响的情况，应详细记录并适时向管理部门汇报，协助上级机构根据临床实际情况调整专项整治方案。

4讨论

本研究收集的文献分布面广，涵盖了包括新疆、青海、宁夏在内的全国29个省、自治区、直辖市，具有一定的代表性。在大多数三级医院和二级医院，临床药师已积极参与到抗菌药物的合理使用管理中去，但是基层医院这方面工作开展尚不足。由文献可见，临床药师在抗菌药物专项整治活动中发挥着重要作用，临床药师的工作已被越来越多的医护人员和卫生主管部门所认可。抗菌药物专项整治活动已取得了阶段性的成效，但还存在部分医疗机构Ⅰ类切口手术预防用药不合理等问题。由于文献发表和录入数据库的滞后性，2014年文献要2015年中期才能统计完全，本文仅收集了其中一部分，且2012年和2013年发表的文献也多为介绍前一年的情况。相信随着专项整治活动的深入和抗菌药物严格管理的常态化，抗菌药物的使用将进一步规范，专项整治活动方案也将继续完善。

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[修回日期]2015-06-25

[本文编辑]吴铭权

·论著·

The role of clinical pharmacists played in clinical applications of antibacterials in the special rectification activity through literature analysis and the problems revealed

YANG LingYan,LAN Fen,HU JinHong*(Department of Pharmacy,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

[ABSTRACT]Objective: To discuss the role of clinical pharmacists in clinical application of antibacterials in the special rectification activity(SRA), and analyze the problems that existed in the SRA, so as to provide reference for further improvement of the work of clinical pharmacists and the SRA. Methods: With clinical pharmacist and antibacterial as the key words, literature retrieval was made through the Chinese Journal Full-text Database in China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and Weipu China Science and Technology Journal Database. Literatures published from 2011 to 2014 concerning the involvement of clinical pharmacists in the rational application of antibacterials were collected, and then,analysis was made in the role that clinical pharmacists played and the problems that existed in the SPA. Results and Conclusion:Totally, 289 papers were collected. Of all the first author institutions,the grade A tertiary hospitals accounted for 70.93%.Clinical pharmacists could play an important role in the SRA,through intervention in the rational application of antibacterials during perioperative period,direct involvement in the anti-infection regimen development in difficult and complicated cases.After the SRA, the application of antibacterials during perioperative period for type I incision needs further standardized in some hospitals.Some assessment indicators in the rectification protocol need further elaborated and the rectification protocol demands further improvement and perfection.

[KEY WORDS]clinical pharmacist; special rectification activity of antibacterials; literature analysis

[收稿日期]2014-10-27

通信作者*(Corresponding author)：胡晋红，E-mail:hjhong2016@126.com

作者简介阳凌燕(女)，硕士生，主管药师.

DOI：10.5428/pcar20150615

[中图分类号]R95，R978

[文献标志码]A

[文章编号]1671-2838(2015)06-0448-04