基层医院门诊开展直立倾斜试验的安全性观察

苏美兰

（永仁县人民医院 心血管内科，云南 楚雄 651400）

晕厥是普通人群的一种常见症状，是指一过性自限性的意识丧失，伴有肌张力消失，不能保持正常姿势。晕厥的发作较快，且发作后的意识自行恢复完全而迅速。其机制是一过性的大脑低灌注。晕厥事件平均年龄大约在（10～30）岁，而15岁左右晕厥发生报道率最高，有调查表明，晕厥事件发生率为每年18.1～39.7/1 000人，但急诊室就诊者仅占每年0.7/1 000人[1]。有学者认为40%人群在一生中至少发生一次晕厥，但是，仅有少数患者寻求治疗；其中，神经介导晕厥为最常见类型，相对预后较好。因此，晕厥病因的诊断极为重要。直立倾斜试验是诊断神经介导的晕厥非常有效而简便的方法，该试验有一定的危险性。本文探讨在基层医院门诊开展直立倾斜试验的安全性。

对象与方法 选择在我院门诊就诊，诊断为“晕厥原因待查”的患者38例，其中男性16例，最大年龄52岁，最小年龄15岁，平均年龄38.6岁，平均晕厥发作次数2.3次；女性22例，最大年龄56岁，最小13岁，平均年龄36.2岁，平均晕厥发作次数2.8次。门诊详细询问病史，根据病情完善心电图、心脏超声、胸片、头颅CT及脑电图等检查，排除心源性晕厥和脑源性晕厥，然后在门诊心电图室行直立倾斜试验。

试验方法：实验室设置在安静的房间中，医护人员先给患者行心理疏导，讲明试验的目的、意义和安全性。试验前3d停用影响心血管、自主神经系统药物。禁食4h。签知情同意书。建立静脉通路。连接心电血压监护。准备急救药品和除颤仪。

1．基础倾斜试验 首先进行基础倾斜试验，受试者仰卧于电动倾斜床上，先平卧休息10min，观察患者症状，测定和记录患者的血压、心率，然后在15s内将电动倾斜床倾斜70度，持续45min。再次记录患者血压和心率。

2．药物倾斜试验 基础倾斜试验阴性患者再平卧休息10min后舌下含化硝酸甘油0.5mg，再次将倾斜床倾斜70度，仔细观察患者症状、心率和血压变化[2]。

3．试验完毕后，阳性患者平卧休息30min，待患者症状消失、血压、心率恢复正常后，再离院或者收患者住院进一步治疗；试验阴性者，在实验室观察15min后离院。

试验结果判定标准：当出现以下结果可判断为阳性[1]：①患者在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆（发作性头晕伴恶心、面色苍白、出汗、视听觉障碍等）。②舒张压≤50 mmHg和（或）收缩压≤80 mmHg或平均动脉压下降25%以上。③出现以下心律失常伴晕厥或先兆晕厥者：窦性心动过缓，心率＜50次/min或心率突然下降20%以上；窦性停搏，停搏时间＞3s；一过性Ⅱ度房室传导阻滞；交界性逸搏心律或加速性自主心律。

结 果 1．阳性率：25例患者直立倾斜试验阳性（占65.8%），明确诊断神经介导性晕厥。其中基础倾斜试验阳性15例（占39.5%），药物倾斜试验阳性10例（占26.3%）。

2．并发症：所有患者均顺利完成试验。试验过程中有3例患者因为舌下含化硝酸甘油出现头痛，经给予颅痛定或者布洛芬口服后症状逐渐消失。1例患者试验过程中出现11.4s的心脏停博，血压下降至60/40mmHg，出现阿斯综合征，经立即静脉推注阿托品1.0mg，多巴胺3mg，并小剂量多巴胺静脉滴注维持，10min后，患者血压、心率恢复正常，在医护人员护送下收住院，3d后，植入永久性心脏起搏器，出院后多次回访，患者未再发生晕厥。无其它严重并发症出现。

讨 论 神经介导的血管迷走性晕厥发病迅速，持续时间短，尽管可完全自行恢复，但如果不能及时诊治，仍然不能有效地维护患者的生命安全，给患者带来不必要的心理负担，造成社会医疗经费的不必要开销。直立倾斜试验是诊断神经介导的晕厥非常有效而简便的方法。目前，已经在三级综合医院广泛开展，但基层医院开展得相对较少。直立倾斜试验相对安全，但由于要重现晕厥过程，仍然有一定的危险性。故试验前一定要做好医护人员、急救药品和设备准备。同时，行直立倾斜试验前一定要结合病史和必要的辅助检查排除器质性疾病造成的晕厥。本研究在做好充分的准备下，全部患者在门诊顺利安全的完成了直立倾斜试验，无严重并发症发生。提示在基层医院门诊开展直立倾斜试验是安全、可行的。可以节约医保费用，同时减轻病人的经济负担。

直立倾斜试验虽然简单易行，但是患者往往有非常紧张的心理，害怕再次出现晕厥，对试验有抵触情绪，所以加强心理疏导非常重要：①首先对患者进行人文关怀，耐心、细致的向患者讲明检查的目的、意义、试验具体过程，使患者有充分的思想准备，消除紧张、恐惧的心理，向患者说明试验的安全性，即便出现晕厥，也有非常安全的抢救措施；②尽量将试验环境布置的温馨，安静，受试前让病人安静平卧20min，以避免环境及情绪对患者的影响，让患者心情平静，医护人员在和患者交流的时候，以一个朋友的身份出现在患者面前，一定要从容，面带微笑，给患者信心。③详细向患者说明试验中有可能出现的情况和反应，如头晕、恶心、呕吐、站立不稳的晕厥或晕厥先兆症状，以便及时与医护人员沟通，出现不适及早告知医护人员，避免不必要的损伤；④告知患者舌下含化硝酸甘油可能出现轻微头痛，防止药物副作用对患者的干扰。

试验过程中必须有一名专业医生和两名护士在场，一名护士负责准备好试验所需的设备和药品，液体输入，建立静脉通路，接生理盐水缓慢滴注，保持静脉通道和随时用药，便于抢救病人。另一名护士负责床的倾斜和监测，胸和膝关节给予坚固的护带围护，以防止晕厥摔倒损伤，仔细观察患者的血压和心率，如患者出现不适，尽快终止试验，并记录试验数据，出现严重反应时，应立即给予吸氧，根据血压心率的情况，针对性静推推注阿托品、多巴胺等药物，及时抢救，防止发生严重后果，每次试验之前，常规将阿托品和多巴胺配制好，以防发生紧急情况时，出现忙乱。

试验完毕后，让患者平卧休息15～30min，观察血压、心率情况，患者无反应后，再离开实验室；如果患者出现头痛者，告知为含化硝酸甘油导致脑血管扩张所致，对症给予止痛药处理。对于试验结果为阳性的患者，在生活上给予一定指导，告诫病人今后在体位变换时动作宜缓[3]，避免劳累，注意休息。提醒患者避免诱发因素（如过热环境，脱水，劳累后突然直立等，避免或停止使用可以引起低血压或脱水的药物（如酒精，扩血管药物或利尿剂），保证患者日常生活的安全。

［1］MOYA A,SUTTON R,AMMIRATIF,et al．Guidelines for the diagnosis and management of syncope(version 2009)[J]．Eur Heart J,2009,30(21):2631-2671．

［2］MATYSZCZAK-TONIAK L,KARGUL W．Vasovagal syncope-standards of management,clinical and diagnostic problems[J]．Wiad Lek,2007,60(3-4):162-166．

［3］沈莹．不明原因晕厥病人行直立倾斜试验的护理[J]．中华护理杂志，1999,34(7):401-402.