急性肺栓塞溶栓治疗后CT动态对比观察

李海军，石梦昀，金志贤，谢 颖，李 林

（昆明市第一人民医院 CT室，云南 昆明 650011）

资料与方法

一、临床资料 收集我院2012年5月-2014年7月经64排螺旋CT确诊的急性PTE患者40例，男性28例，女12例，年龄34～81岁，平均56.9岁。临床表现：突发性胸痛11例、胸闷7例、呼吸困难13例，咳嗽、咳痰4例、咯血5例。

二、治疗方法 患者在确诊后3～7d内接受了溶栓抗凝疗法，方案如下：⑴采用尿激酶，首次剂量20 000U/kg溶于0.9%生理盐水100ml中静脉滴注2h。溶栓结束后及时监测部分凝血活酶时间，待其恢复至基础值的1.5～2.0倍，开始给予⑵抗凝治疗7d，抗凝治疗使用肝素或低分子肝素钙。经上述溶栓治疗和抗凝治疗后，40例患者分别于2周、1个月后行CTA复查。

三、CT设备和扫描方法 应用飞利浦Brilliance 64排128层CT机，100-120KV，180-250mA，FOV300，造影剂浓度自动监测（锁骨下静脉），层厚0.9mm，螺距0.891-1.141mm。应用CT高压注射器经肘正中静脉注入非离子碘对比剂碘海醇（碘含量350mg/m）l 15～20ml，生理盐水40ml，流率（3.5～4.5） ml/s，延迟时间6～8s。

四、诊断方法及标准 以临床表现、D二聚体和CTA（computed tomography-angiography），CT血管造影检查为诊断依据[1]：急性PTE指临床表现或发病时间在15d以内。亚急性PTE临床表现或发病时间在3个月以内[2]。急性广泛性PTE指栓塞范围在2支肺叶动脉（含2支） 以上（或同等血管床肺段动脉）。急性亚广泛性肺梗死指栓塞范围在1支肺叶动脉或同等血管床肺段动脉[3]。

五、图像重建与评价 采用表面遮盖显示（surface shaded display,SSD），最大密度投影（maximum intensity projection,MIP） 多平面重建（multiplanar reconstruction,MPR），容积再现（volume renderingtechnique,VRT） 技术。

图像评价内容包括：⑴受累血管数量；急性广泛性PTE、急性亚广泛性PTE、亚急性PTE；⑵受累血管的定位及栓塞类型；包括完全型、部分型、蜂窝型、附壁型充盈缺损、枯树枝征型[4]。⑶肺内合并症评价。

PTE溶栓治疗效果评价：参照国内外文献[4,6]溶栓治疗有效表现为：⑴血管管腔完全再通，指栓塞血管完全恢复通畅，管壁清晰光整，⑵CTA横断面显示原栓塞血管内充盈缺损面积减少≥50%。

结 果

一、肺动脉CTA表现 40例急性PTE患者肺动脉及分支显示率为；亚段以上肺动脉血管共显示血管约556支，显示1-6级分支血管7例，显示1-5级分支血管16例，显示1-4级分支血管5例，显示1-3级分支血管2例。显示受累肺动脉198支占35.61%，位于右肺135支占68.18%，左肺63支占31.81%；主肺动脉、双侧肺动脉主干、叶动脉受累49支占24.74%，外周肺段动脉受累147支占74.24%。

二、PTE的CT特征表现 PTE直接征象：⑴完全充盈缺损型48支；⑵中心充盈缺损型58支；⑶附壁充盈缺损47支；⑷“枯树枝征”16支；⑸蜂窝状充盈缺损29支。PTE间接征象：主要表现为片状模糊影（4例） 分布于受累肺血管区域，局部肺实变（5例），肺梗死（3例） 呈三角形模糊影尖端指向肺门，肺纹理稀疏、缺失（7例），胸腔积液（8例） 及肺动脉高压（2例） 等。

三、疗效观察 2周内复查：198支受累血管中148支（占74.74%） 呈现不同程度的治疗效果，其中46支中央型充盈缺损完全溶解表现，42支蜂窝型充盈缺损呈现部分溶解、变小表现，35支边缘隆起型充盈缺损呈现部分溶解、变小表现，25支完全充盈缺损呈现部分缩小表现。2例患者受累血管有增加表现。一个月后复查：198支受累肺动脉中182支（占91.91%）显示不同程度的治疗效果，呈完全溶解吸收的118支，呈部分溶解吸收的64支。2例患者5支血管有加重表现，同时表现为肺内片状、三角形密度增高影、胸膜增厚及少量胸水。

讨 论

PTE是指栓子栓塞肺动脉而导致循环障碍的临床和病理生理综合征[7]，是具有发病率高、死亡率高（8%）[4]、而且易发生误漏诊情况等特点。如及时有效的进行溶栓治疗可以显著降低死亡率[8]。

一、PTE的CT诊断评价 目前诊断急性PTE主要依靠临床评分，D-2聚体cutoff值>0.5mg/L FEU为阳性[7,9]，联合CT诊断具有较高诊断价值[6]。但CT对于PTE的定性定量诊断价值较高，特别是溶栓治疗后的疗效观察更具重要临床意义[3,10]。

本组PTE的CTA以受累血管呈中心型、附壁型、蜂窝型充盈缺损，“枯树枝征”为特征，诊断不难。但要明确急性或新鲜血栓表现，对其诊断或治疗疗效观察意义重大。急性或新鲜血栓CTA多以密度稍低的中心型、边缘隆起型充盈缺损、双轨道征为特征。而边缘型充盈缺损伴有钙化则为慢性肺栓特征[6]。

本组40例PTE中受累肺动脉198支，占总显示血管的35.61%。其受累血管分布于右肺135支占68.18%，远远大于左肺的63支（占31.81%）的比例。其原因可能与血管的解剖特点和血液动力学相关[9]，即右肺动脉较长且处于人体的低位，血流动力易灌注右下肺动脉，同样原理多数栓子也易随之进入右肺动脉和下肺动脉。而本组受累血管发生于外周亚段肺动脉为147支占74.24%，栓塞或栓子发生于外围部位、广泛多发患者较多见于中央型、主肺动脉或段支气管动脉的发生率，分析其主要原因为多数栓子大于亚段肺血管、亚段以下血管流速相对减慢栓子易于滞留，因而，易形成栓塞或肺梗死。相反，肺动脉主干、左右分支及叶和段支气管动脉因血管管径较粗、血流速度较快栓子不易停留，因此，主肺动脉很少受累，本组仅见到5例段支气管受累，未见到主肺动脉受累。

二、溶栓治疗后CT动态观察：溶栓治疗后观察分析重点为：⑴不同时间段（2周内、1个月内） 疗效分析：本组结果统计显示，2周内复查：198支受累血管中148支（占74.74%） 呈现不同程度的治疗效果，表明多数急性PTE患者在溶栓治疗后2周就可以显效，因此，笔者认为治疗后2周可以选择为最佳的第一个观察时间点。一个月后复查：198支受累肺动脉中182支（占91.91%）显示不同程度的治疗效果。在本文统计结果中可以看出；治疗1个月内受累血管绝大多数（91.91）已经治疗显效，而这两个观察时间段中显效的特点是前期（治疗2周） 观察显效血管主要以中心性充盈缺损、双轨征为主。而中期（治疗1月）观察显效血管主要以蜂窝型、边缘隆起型、枯树枝型为主。⑵急慢性或新旧PTE疗效分析：溶栓治疗2周后统计表明：受累血管呈中心型、蜂窝型和内缘隆起型充盈缺损溶栓疗效较附壁型、部分型和完全型充盈缺损好，充分说明了中心型、隆起型充盈缺损是急性或新鲜肺栓塞的特征表现，边缘附壁型及完全充盈缺损型多属亚急性或慢性血栓表现，治疗效果不及急性明显，特别是中心型和蜂窝型充盈缺损更明显。本组溶栓治疗后1月复查发现附壁型或完全型充盈缺损也显示了一定的疗效，表明了急性血栓患者应该在2周内观察疗效，亚急性或慢性患者可以在1月后观察疗效为宜。从受累血管形态看；中心型、蜂窝型、隆起型充盈缺损应在2周内CT复查，而附壁型、完全型充盈缺损则应在1月后CT复查为宜。

本组有7支为完全性充盈缺损，9支为附壁型充盈缺损，5支为机化钙化表现，3例患者为PTE反复发作，发病时间为10d、25d和3月不等，笔者认为有新老血栓并存的可能。2例患者发病时间超过4个月，其血栓为机化表现。治疗1月后观察均无效果。据研究报道[5]和本人观察发现：溶栓的疗效与栓子大小、形态、病程长短相关，栓子形成时间越短其栓子一般较松软密度也越低，多呈蜂窝状、游离状中心型，疗效越明显。反之，病程较长、栓子较大完全充盈缺损型、密度较高甚至钙化、栓子附着于血管壁者溶栓时间相对较长、甚至无治疗效果。

PTE是一种复杂的病理综合征[7]，常常导致肺不张、出血、渗出、胸腔积液，甚至发生肺梗死，在溶栓治疗过程中可能会增加患者的出血倾向[3]，治疗过程中变化很快，因此，溶栓治疗后应严密进行动态观察，特别是近期疗效观察，对估计血栓新鲜程度，指导临床及时调整治疗方案具有一定价值。本组中4例肺内片状实变影，经治疗后2周内完全吸收。有2例患者治疗后2周复查病变加重，其肺内片状实变影增加，肺内见小三角形影，胸腔积液增加，临床及时调整了治疗方案，1月后复查肺内病变完全好转。PTE合并肺梗死较少见，本组中仅见3例，其与肺组织为多重供血供氧有关。而肺内较常见的病理改变多为渗出、水肿、出血导致的实变和肺不张，治疗效果较明显，而肺梗死的治疗效果则不能凸显。

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