脑动脉瘤血管内介入治疗术中出血的防治

王和平，罗志伟，王 超，董建平，董 辉，张 晖，蔡 磊，叶权亿

（玉溪市人民医院 神经外科，云南 玉溪 653100）

颅内动脉瘤是指脑动脉壁有不明的膨出部分，一般先天性脑动脉瘤占比较大的部分，任何年龄段的都有[1]，血管内介入治疗是一种创伤较小的治疗方法，目前在国内已逐渐普及。我科于2013年8月-2014年12月共治疗脑动脉瘤48例。发生部位依次为后交通动脉动脉瘤、大脑前动脉动脉瘤、椎-基底动脉系统动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、眼动脉瘤及颈内动脉动脉瘤。本文仅报告在栓塞过程中动脉瘤破裂的5例（10.41%） 患者的诊断及治疗过程，并总结经验教训。

资料与方法 1．一般资料 本组资料5例，其中男2例，女3例；年龄45～63岁，平均年龄52岁。前交通动脉段4例，后交通动脉段1例。均为单发动脉瘤。形状为圆形、椭圆形、葫芦形、圆形伴小阜；瘤体最大直径为（3～16） mm，平均4.5mm。动脉瘤破裂后治疗时间为出血后（1～6）d，其中3d内治疗者3例。

2．方法 本组5例患者均因为自发性蛛网膜下腔出血而入院行CTA示颅内动脉瘤，予术前准备后到介入室行介入栓塞治疗。栓塞术前常规行全脑血管造影，进一步明确动脉瘤形状、大小、指向。之后，选择合适动脉瘤微导管、弹簧圈行栓塞治疗。本组5例病人均为窄颈动脉瘤，均直接行栓塞术，没有使用支架、球囊。

3．术中动脉瘤破裂原因及临床表现 本组5例动脉瘤破裂的直接原因均为弹簧圈穿破瘤壁，动脉瘤破裂后主要表现依据麻醉方式分为两种：①局麻患者：躁动不安，血压升高，呼吸急促，而后变慢，严重患者出冷汗，瞳孔散大。②全麻患者：血压升高，心率变快，瞳孔散大。脑血管造影显示，造影剂外溢，脑血液循环时间延长和血管痉挛等。

4．处理方法 在进行介入治疗时若发生动脉瘤破裂，应立即给予等量鱼精蛋白，剂量为（30～40） mg（依据术前给予的肝素量）。本组均为弹簧圈穿出瘤壁，继续快速填入弹簧圈，致密栓塞后如果造影剂不再继续外溢而且动脉瘤未显影，可考虑停止手术，因为继续栓塞可能造成裂口增大，甚至使动脉瘤再次破裂，导致严重后果。同时，加深麻醉，防止患者因躁动而造成导管移位，并可同时行脑室外引流或腰大池引流。

结 果 5例患者中有1例患者因严重的蛛网膜下腔出血而死亡，余4例患者术后神志清楚，诉头痛，无肢体偏瘫。术后（1～2） 周复查头颅CT示蛛网膜下腔出血明显吸收。

讨 论 有关介入治疗中动脉瘤破裂的相关报道较少，发生率为0.8%~8.0%[2]，本组病例发生率为10.41%，可能与样本量小，而前交通动脉瘤占80%（4例） 有关。

可能原因包括：①与动脉瘤结构及形态有关。颅内动脉无肌层和弹力层。动脉瘤破裂90%以上发生在瘤顶部。由于破裂的动脉瘤顶端常有小阜或呈圆球状，此处仅为一层菲薄的结缔组织，因而更易破裂。本组5例患者，均有蛛网膜下腔出血史，其中1例动脉瘤瘤顶呈双囊状。在栓塞过程中弹簧圈均由此处穿出造成破裂出血。②与动脉瘤的位置、大小有关。前交通动脉瘤多位于前交通动脉与A1或A2段交界处，导管行程远；使导管进人动脉瘤腔内比较困难。即使进入，由于行程长、迂曲，致填塞弹簧圈时阻力较大，不易操控，从而增加了动脉瘤破裂的机会。本组4例（80%） 前交通动脉动脉瘤患者即属此类情况。③导管延伸穿破动脉瘤。血管迂曲，导管自动向前延伸，甚至向前跳跃，致导管远端穿出动脉瘤瘤顶。因此，在栓塞过程中，要时刻注意，适当释放导管张力。④弹簧圈选择不合适。血管内冶疗过程中，须准确计算动脉瘤腔大小，选择与动脉痛腔大小一致的弹簧圈。对形状不规则、较小的动脉瘤，应采用细软的电解可脱弹簧圈为宜，必要时用支架或球囊辅助。⑤栓塞过度，可能与术者过度追求完美导致。

预防及处理措施：①全身麻醉 施行全身麻醉可使患者在手术中保持安静，血压控制在130/70mmHg以下，无论是对手术操作或防止动脉瘤破裂均有益处[3]。②静脉输注鱼精蛋白 在加深麻醉程度、迅速填塞动脉瘤的同时，给予等剂量鱼精蛋白逆转肝素化。③介入术中动脉瘤破裂非常危险，术者要镇静，千万不要移动导管的位置，如果是导管穿破动脉瘤壁应立即送入较长的电解可脱弹簧圈，将二分之一推入动脉瘤外，退回导管将另二分之一推入动脉瘤内，呈哑铃状，闭塞漏口，而后按步骤填塞动脉瘤，直至完全致密为止。如为弹簧圈端穿破动脉瘤，亦不要退出，在原位继续填塞，直至动脉瘤不再显影为止。本组5例病人均属此类情况，4例得救，1例死亡。另外，导管穿破动脉瘤后，可保持导管位置不动，于对侧股动脉穿刺，置入导管鞘，将第2支导管送入动脉瘤腔内，致密填塞动脉瘤腔，而后将两支导管分别退出[4]。④清除血肿：对血肿伴有局限体征者(一般血肿>20 ml)，鱼精蛋白逆转肝素化后，开颅清除血肿，夹闭动脉瘤。

动脉瘤于栓塞过程中破裂为动脉瘤血管内治疗的严重并发症。其预后主要与出血量、出血速以及处理是否及时正确有直接关系，其次与患者手术前疾病严重程度有关，手术前病情严重者，无疑会使患者预后不良。在出血量相同的情况下，后循环动脉动脉瘤患者的病情比前循环动脉动脉瘤者更为凶险。在行血管内治疗过程中，如发生动脉瘤破裂，手术者应沉着冷静，迅速采取脱弹簧圈闭塞动脉瘤腔及开放脑室外引流等措施，仍可取得较好治疗效果。

［1］戴黎萌，陈东，徐如祥．颅内动脉瘤血管内介入治疗[J]．中华神经医学杂志，2006(6):641-643．

［2］COGNARDC,WEILL A,CASTAINGSL,et al.Intracranial berry aneurysms:angiographic and clinical results after endovascular treatment[J]．Radiology,1998,206:499-510.

［3］TUMMALA RP,CHURM,MADISONMT,et al.Outcomes after aneurysmruptureduringendovascular coil embolization[J]．Neurosurgery,2001,49:1059-1067.

［4］LEVY E,KOEBBECJ,HOROWITZMB,et al.Rupture of intracranial aneurysms during endovascular coiling;management and outcomes[J].Neurosurgery,2001,49:807-813.