单切口非胸腔镜辅助NUSS微创矫形术治疗漏斗胸

孙红文，周 华，杨林珠，雷常成，尹小川，太祥，熊国盛，洪志鹏

（昆明医科大学第一附属医院 胸外科，云南 昆明 650032）

1998年Nuss报道了一种微创漏斗胸纠治手术，因为它有微创、美容等特点，而且有良好的近、远期效果，受到了极大的推崇应用。但常规Nuss手术需胸腔镜辅助，需要特殊的设备和专业人员，限制了该技术造福于更多的患者。我科在实践中总结国内外Nuss手术的经验，自2007年9月-2014年12月尝试开展了单切口、非胸腔镜辅助Nuss手术纠治漏斗胸186例，取得了良好的效果，现将方法和结果报告如下。

资料与方法

一、临床资料：本组共186例，男154例，女32例；年龄（3.0～16.0） 岁，平均年龄8.1岁。患者出现胸骨凹陷的年龄为出生时至3岁，大多数在1岁以内，并随年龄增大逐渐加重。多数患者存在不同程度的生长发育迟缓或活动后易出汗、气促等临床表现。查体，平卧位测量漏斗深度1.4～3.8cm，平均2.7cm。侧位胸部X线片显示，胸骨凹陷1.23～4.05cm，平均2.62cm。术前均行胸部CT及心脏超声检查，以评价漏斗胸严重程度及有无合并心脏畸形。Haller's指数3.22～8.01。根据Park分型，137例为对称型，49例为非对称型。农村患者159例，城市患者27例。

二、手术方法：采用W.Lorenz公司生产的微创漏斗胸纠治器械。术前测量患者腋中线间距离，选择腋中线间距离加1～2cm长度的型号钢板。全麻单腔插管，仰卧、上肢外展90°，暴露双侧腋下。在右侧腋中线胸骨最凹陷处水平做1.5～2.0cm长的小切口，血管钳、手指游离胸肌表面皮肤下组织向胸骨方向做隧道到达凹陷边缘最高点，由此处穿入肋间和胸腔，退出血管钳，将穿通器沿此隧道进入肋间和胸腔，穿通器穿过胸骨后方，在对侧凹陷边缘最高点穿出肋间，翻转180°，紧贴胸壁潜行至对侧腋中线，通过穿通器活动在对侧作出隧道。退出穿通器，将预先弯制成患者胸廓弧度的钢板在肋骨、胸骨后方穿过，从另一侧隧道穿出。钢板穿入时弓面朝向胸腔，放到位置后将其翻转180°，胸骨凹陷处被抬起，胸廓呈预想的形状。右侧安装带沟槽的固定片，固定片架在肋骨上并用粗丝线捆扎在肋骨骨膜下。胀肺未见气体溢出，缝合切口。术后麻醉清醒后即可拔除气管内插管安返病房。术后镇痛泵给药3d，预防性抗炎治疗2d。

取钢板方法：麻醉体位同前，切除手术瘢痕，拆除缝线、固定片，将钢板翻转180°抽出，缝合切口，术后1～2d出院。

三、效果观察：术后1～2d摄胸片明确无液气胸、矫正板位置，矫形效果分4个等级，优良，达到对称性纠正，无残余胸骨凹陷；良好，达到或未达到对称性纠正，余胸骨凹陷程度小于术前的20%； 一般，残余胸骨凹陷程度为术前的20%～50%；较差，残余胸骨凹陷大于术前的50%。

结 果

患者均顺利完成手术，无手术死亡。5例龄超过14岁合并扁平胸者，用了2块钢板外，其余均用1块钢板。手术时间20～85min，平均32min。术中失血量2ml～20ml，平均8.8ml。38例（20.4%）患者镇痛泵给药3d后疼痛仍明显，继续口服镇痛药物，出院时已无明显疼痛；13例（6.9%） 患者术后住院期间胸部X线片显示少量气胸，14例（7.5%） 少量胸腔积液，均未作处理，自然吸收；7例（3.7%） 术后发生切口延迟愈合，2例（1.1%）术后发生切口反复感染，术后3月取出钢板；1（0.54%） 例术后5日摔倒，钢板翻转移位，再次手术复位。术后平均住院4.5d。所有患者均未输血。胸廓畸形矫正满意，优良149例（80.1%），良好31例（16.7%），一般6例（3.2%，均为合并扁平胸者）。

患者全部随访，随访1～84个月，均无特殊不适，活动量与正常的儿童相同，钢板无移位，无伤害事件发生。57例于术后3年在全麻下取出钢板（5例因生长发育的肋骨包埋钢板，切除小部分肋骨后方取出），随访1月-4年，胸廓外形无明显变化。

讨 论

漏斗胸是小儿常见的胸廓畸形，患病率0.1%～0.3%，男女比例为4∶1。患者胸骨凹陷，不仅影响胸壁美观，带来心理障碍，更主要是胸腔容量减少，心肺长期受压，肺活量下降，心脏每搏排出量减少，患者易反复发生呼吸道感染、心悸以及气促等症状。

1987年Nuss根据胸廓受外力的作用可以重新塑形这一现象，采用一种强度更大的硬质钢板置入胸骨后使凹陷的胸骨抬起。在胸腔镜监视下施行手术使Nuss手术的安全性得以保证。手术的最佳年龄一般为6～12岁[1,2]。Nuss手术治疗的适应症应符合下列条件中的2项或2项以上[3]：①CT检查Haller指数>3.25；②肺功能检查提示限制性或阻塞性通气障碍；③伴有二尖瓣脱垂、右束支传导阻滞等；④畸形程度进展且症状进行性加重；⑤胸骨抬举术后复发的患儿；⑥Nuss手术后复发的患儿。我们认为漏斗胸多发于农村，漏斗胸既是躯体生理疾病，多数人还会产生心理疾病，对患儿的身心发展有深远的影响，但又难于被重视。只要患儿或家长有强烈的矫正愿望，没有手术禁忌，有漏斗畸形均可手术治疗。

Nuss手术的术后并发症包括气胸、钢板移位、心包积液、胸腔积液、心脏损伤和胸廓内动脉假性血管瘤等[2,4]。Nuss手术要求在胸腔镜监视下完成手术，以避免心脏或胸廓内动脉损伤。Nuss组报道13年间共施行303例手术[3]，手术早期有257例（84.8%） 获得优良的效果，45例（14.9%） 效果良好，仅1例手术失败。钢板固定时间平均2.3年，71例已经拆除钢板，其中23例拆除钢板时间超过5年。已拆除钢板患者中，51例（71.8%） 仍保持优良，14例（19.7%） 良好，6例（8.5%） 漏斗胸复发。我们的病例未用胸腔镜辅助，安全性和效果与其基本一致。

Nuss手术是漏斗胸治疗史上突破性的创新，具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨的切除、长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性等优点。我们在前期双切口无胸腔镜辅助Nuss手术成功的基础上，采用单切口、无胸腔镜辅助下进行Nuss手术，无需特殊设备、减少了两个切口和胸腔闭式引流，手术时间和医疗成本进一步降低。通过训练，专人精心操作，疗效和安全均不低于常规Nuss手术。开展该术式的医疗机构也由省市级医院拓展到县乡级医院。手术经验：⑴个性化塑形，操作仔细。⑵选择恰当的位置将穿通器穿入适当肋间隙，穿通器头到达对侧肋间时，应仔细观察确定无重要血管及脏器等结构牵绕后，再将其穿出。成人胸廓内动脉位于胸骨外侧1.25cm范围内，以此作为参考，穿通器必须在距离患儿胸骨缘1.5cm以外穿入或穿出肋间肌层，才可避免损伤胸廓内动脉。⑶避免钢板过长和钢板进入点离胸骨太远，可以减少术后内固定支架移位，固定片埋入肌层，可减少排异反应，减弱对皮肤的刺激。⑷术前常规做CT扫描了解胸骨后间隙及解剖关系，注意筛选病例，加强术后管理。

我们尝试专人操作，单切口、不要胸腔镜辅助进行Nuss手术，省去了胸腔镜的操作步骤，简化手术流程，用手指和穿通器交替使用扩展隧道，避开胸廓内动脉和心脏，到达胸骨后，安全完成手术，节省手术时间，减少创伤，近、中期效果良好，值得推广。

［1］NUSSD,KELLY RE JR,CROITORU DP,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectusexcavatum[J]．JPediatr Surg,1998,33(4):545-552.

［2］PARK HJ,LEE SY,LEE CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients[J]．Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295.

［3］CROITORUDP,KELLY RE JR,GORETSKY MJ,et al.Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients[J]．JPediatr Surg,2002,37(3):437-445.

［4］ENGUMS,RESCORLA F,WESTK,et al.Is the grass greener?Early results of the Nuss procedure[J]．J Pediatr Surg,2000,35(2):246-258.

［5］HERNANDEZH,VARELA A,CORDOBAM,et al.Video thoraco scopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(6):2081-2082.