血浆N-末端脑钠肽前体在重症心源性肺水肿中的应用

庄美兰，陈 吕，周 昕

（玉溪市第三人民医院 内二科，云南 玉溪 653100）

N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP） 主要来源于心室肌细胞，当左心室容量负荷压力过大或收缩强度增加时，心源性激素前体脑钠肽原被释放出来，分解为无生物活性的NT-ProBNP和具有生物活性BNP。因此，当各种原因导致心室容量扩增或室壁充盈压张力增加时，血中BNP和NT-ProBNP的浓度均明显升高[1]，因此，二者可作为间接反映心脏压力的灵敏指标，来检测心衰的存在、心源性和肺源性呼吸困难的鉴别、监测心衰的治疗效果和判断心衰患者的预后。由于BNP和NT-ProBNP均由proBNP裂解而来，二者等量生成，因此，它们在外周血中的浓度相等，但他们的半衰期却有较大差别，BNP约为20min，NT-proBNP的半衰期明显长于BNP，约为（60～120） min，而且NT-proBNP在外周血的浓度较BNP高，约 为（15～20） 倍，与 此 同 时，NT-proBNP在体外血样中较稳定，室温条件下可保存 7d，-20℃条件下也可保存数月[2]。NT-proBNP的这些优点，它和BNP一样，目前广泛的被应用于临床实践，尤其在心血管疾病的诊断、治疗及预后方面，具有重要意义。

资料与方法 选择2012年1月－2014年12月收住院急性肺水肿患者25例，其中，男性17例，女性8例。年龄（46～74） 岁，平均年龄65.1±2.6岁。

血浆NT-ProBNP水平检测：采用酶联免疫吸附法（ELISA）。所有患者入院后1h内抽取外周静脉血2ml，将样本注入非抗凝试管中，在4℃以下以3500r/min离心10min，提取血浆置于低温冷冻管中，置于-20℃冰箱内保存，12h内进行血浆NT-ProBNP水平检测。检测时先将血浆平衡至室温，采用奥地利Biomedica公司原装生产的ELISA试剂盒，用美国BTO-Tek800型全自动酶标仪测定血浆NT-ProBNP浓度，检测方法的各项质量指标及质控参数均在允许范围内。

治疗方法：心源性肺水肿患者随机分为2组，每组8例，依据欧洲心脏病学会急性心衰治疗指南[2]，给予强心、利尿、扩血管等对症治疗，对照组给予高流量氧气吸入（6～8） L/min，治疗组接受无创正压机械通气，采用双水平气道正压（bi-level positive air-way pressure，BIPAP） 模式，选择合适的面罩，按操作规程连接管道，湿化罐内盛供氧湿化水200ml，温度（37～40） ℃。调节氧流量（6～8） L/min，选择自主呼吸模式（S/T模式），吸气相压力（IPAP）由2cmH2O逐渐调至（8~15）cmH2O，呼气相压力（EPAP）（2～5） cmH2O，设置辅助呼吸频率（15～20） 次/min。待患者症状、体征明显改善后，IPAP和EPAP酌情下调，同时间断使用，白天3次/d，2h/次，夜间持续使用。当患者咳嗽有力，呼吸、心率、血压稳定，IPAP≤8cmH2O，患者自主呼吸平稳（18~20）次/min，PaO2≥60mmHg，SaO2≥95%，胸片无肺水肿征象时考虑脱机。

结 果 1．心源性和非心源性肺水肿患者NT-ProBNP水平和LVEF比较：心源性和非心源性肺水肿患者两组间性别、年龄比较差异无统计学意义。心源性肺水肿组患者NT-ProBNP水平均明显高于非心源肺水肿组患者，而心源性肺水肿组患者LVEF较非心源肺水肿组患者明显降低，两组比较差异具有统计学意义。

2．心源性肺水肿组不同NYHA分级间NT-ProBNP水平的比较：首先对心源性肺水肿组不同NYHA心功能分级各级患者的性别、年龄、LVEF及脉率进行比较，经验证，性别、年龄、LVEF及脉率差异均无统计学意义（P>0.05） ,而NT-ProBNP差异有统计学意义（P<0.01）。

讨 论 本研究资料显示，在所纳入的研究对象中，心源性和非心源性肺水肿组患者性别和年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。心源性肺水肿组患者NT-ProBNP水平均明显高于非心源肺水肿组患者，而心源性肺水肿组患者LVEF较非心源肺水肿组患者明显降低，两组比较差异具有统计学意义（P<0.01)。此外，心源性肺水肿组不同NYHA心功能分级的患者血浆NT-ProBNP水平比较差异有统计学意义（P<0.01），血浆NT-ProBNP水平随心衰程度的加重而显著增高，该结果与既往研究报道结果类似[3]。

NT-ProBNP主要由心室肌细胞分泌，早期发生心衰时，血中NT-ProBNP的浓度就会明显升高[4]，因此，血浆NT-ProBNP对心源性肺水肿的检测对的诊断提供了有效的临床参考。大量研究证实，血浆NT-ProBNP与心衰关系密切，左心室舒张末压力、左心室射血分数及心功能NYHA分级与NT-ProBNP浓度密切相关。赵昕等[5]研究报道，NT-ProBNP在无症状和有症状的心力衰竭患者中均升高，但二者之间存在显著差异，同时，该研究还证实了NT-ProBNP与心功能分级呈显著正相关。在2008年的欧洲心衰防治指南中强调了利钠肽在HF诊断中的价值，进一步证实了NT-ProBNP作为充血性心衰的检测指标具有较高的特异性和敏感性[6]。我国2010版急性心衰治疗指南同样将NT-ProBNP作为心衰的标志物。熊艳等对COPD伴呼吸困难患者血浆NT-proBNP浓度进行比较研究，发现由心源性疾病导致COPD伴呼吸困难组血浆NT-proBNP浓度显著高于非心源性原因所导致组和正常对照组，而且和心功能分级呈线性关系，提示血浆NT-proBNP浓度可作为临床鉴别有无心源性因素参与呼吸困难的一个简便、有效的指标，这和我们的研究结果不谋而合。因此，我们的研究进一步表明，血浆NT-ProBNP的合成与释放与心室容积扩张和心室压力超负荷直接相关，随着心衰加重，左心室扩大程度的增加，NT-ProBNP水平也随之增高，并预示着左室射血功能的减退。可见，血浆NT-ProBNP能较好地反映左室功能状态，对心衰所致的心源性肺水肿和肺部疾病所致的非心源肺水肿的鉴别诊断有重要意义。

然而，本研究也存在不足之处：由于时间限制，纳入的研究对象较少，而研究对象数量多少无疑会影响统计分析结果的采信度。其次，虽然各组性别和年龄比较无统计学意义，但没有按各个年龄段进行比较，而各个年龄段的患者因为生理机能的不同，会对结果造成一定影响。总之，本研究探讨了血浆NT-ProBNP对心源性和非心源性肺水肿的鉴别诊断价值。

［1］KRAGEKUND C,GRONNING B,KOBER L,et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease[J]．N Engl JMed,2005,352(7):666-675.

［2］Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine,Authors/Task Force Members，Nieminen MS，et al．Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure：The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology[J]．Eur Heart J,2005,26:384-416.

［3］MUEIIER C,BREIDTHARDT T,LAUIE-KIIIAN K,et al.The integration of BNP and NT-proBNP into clinical medicine[J]．Swiss Med Wkly,2007,137(1/2):4-12.

［4］YAPLB,MUKERJEED,TIMMSPM,et al.Natriuretic peptides,respiratory disease,and the right heart[J]．Chest,2004,126(4):1330-1336.

［5］赵听，王萌．N端脑钠肽前体对心力衰竭诊断价值的研究[J]．中国老年学杂志，2007,27(13):1287-1289.

［6］DICKSTEIN K,COHEN-SOLAL A,FILIPPATOSG,et al.ESCguidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)[J]． Eur J Heart Fail,2008,10(10):933-989.