当前治疗布鲁氏杆菌病性脊柱炎的研究进展

伊　敏

内蒙古呼伦贝尔市蒙医医院　021008

综述与进展

当前治疗布鲁氏杆菌病性脊柱炎的研究进展

伊敏

内蒙古呼伦贝尔市蒙医医院021008

摘要脊柱布鲁氏杆菌病是世界上疫区的布鲁氏杆菌病重要并发症。正确、早期的诊治和合理的用药是阻止后遗症进展的关键。本文经过系统的文献整理，对布鲁氏杆菌性脊柱炎的流行病学和发病率、临床特点、诊断、治疗等国内外研究概况进行了综述。

关键词布鲁氏杆菌病脊柱炎治疗

人类布鲁氏杆菌病是大多数发展中国家重要的公共卫生问题，包括地中海地区、巴尔干半岛、中亚、中美和南美洲地区。我国布鲁氏杆菌病疫情主要分布在内蒙古、黑龙江、山西、河北、陕西、吉林、辽宁、河南、新疆等9个省份，主要传染源是患病的动物及其产品。人感染布鲁氏杆菌病的主要途径为经皮肤、黏膜直接接触感染，但经呼吸道吸入被感染的飞沫传播也有发生。布鲁氏杆菌通过消化道或皮肤破损感染人类， 在人体经血运播散至全身多个脏器，但主要累及骨关节系统，尤其是脊柱。脊柱布鲁氏杆菌病侵及脊椎、椎间隙或椎旁组织，但较晚出现影像学改变导致脊柱布鲁杆菌病的诊断困难[1]。

1流行病学和发病率

布鲁氏杆菌病是全身性疾病，通过血液播散可以侵及多个器官系统如神经系统、心脏、骨骼系统、骨髓等。但是牵涉骨关节是布鲁氏杆菌病最主要的并发症，大约有10%~85%。关节炎和骶髂关节炎对于标准药物治疗的反应常表现为急性形式，而在亚急性和慢性期布鲁氏杆菌病进程中脊柱常受累[2]。此外，脊柱布鲁氏杆菌病常侵犯老年患者，因调查人数的不同脊柱布鲁氏杆菌病的发病率差别很大(2%~54%)[3]，通常在出现临床症状3~12周后才可发现影像学改变。脊柱任何节段都可受到累及，但是最为常见的是L4~L5和L5~S1节段[1]。

2临床特点

由于脊柱布鲁氏菌病的潜伏性较强，病人发病之初主诉并无特异性。最常见的主诉为中热、出汗、浑身乏力、背痛和食欲减退。在急性期发热为主要症状，而浑身乏力，肌肉酸痛和食欲减退为亚急性和慢性期的主要症状[1]。一些局限性症状因为脊髓或者神经根压迫有可能被观察到如单侧或者双侧下肢无力、下肢截瘫和反射的改变。

体格检查会发现布鲁氏杆菌病原发症状的发热、肝脾大以及伴随发生的腰痛和马尾综合征(感觉和运动丧失，反射减弱或消失，膀胱功能损失)[4,5]。

3诊断

尽管脊柱布鲁氏杆菌病的诊断困难，但是非常有必要评估治疗。布鲁氏杆菌病的临床症状和实验室检查以及脊柱影像学检查可用来诊断布鲁氏杆菌病性脊柱炎。早期影像学表现为受累椎体的骨质疏松和上位终板的侵蚀，并出现椎间关节间隙的狭窄，经常可见受累椎间盘塌陷。此外在影像学上观察发现，由于缺血性改变和随之的坏死，在椎间盘的前部可见真空现象，而后部罕见。在脊柱布鲁氏杆菌病也常见侵及硬膜。脊柱布鲁氏杆菌病晚期影像学异常表现为椎间变窄、侵蚀、硬化、椎体塌陷和骨髓炎。

早期脊柱布鲁氏杆菌病放射学信号无特异性，直到发病后3个月方可见到明显改变，这直接影响了该病的早期诊断。由于CT和MRI的广泛应用提高了脊柱布鲁氏杆菌病的诊断率，特别是增强CT的应用提高了炎症发病范围的敏感性。但是CT对判别脊柱布鲁氏杆菌病和腰椎间盘退变、腰椎间盘突出症的意义不大[6]。尽管骨闪烁摄影的高敏感性(69%~91%)，较大的突破还未出现[7]。MRI作为诊断、评估脊柱布鲁氏杆菌病的有效方法，其诊断敏感性高，可有效确定布鲁氏脊柱炎的侵及范围[5]，但是由于价格昂贵，MRI限制了它在发展中国家的广泛应用。鉴于此，考虑到侵及脊柱，早期评估患者的CRP和ESR以及患者症状和对治疗的反应就显得尤为重要。

在鉴别诊断中，应把结核性脊柱炎、沙门菌属脊柱炎以及其他化脓性脊髓炎、椎间盘突出症和转移病灶考虑进来。

4治疗

目前WHO推介治疗布鲁氏杆菌病一线用药为四环素类(四环素，500mg Q6h口服，或者多西环素 bid口服)6周，和氨基糖甙类或者链霉素1g/d肌肉注射两周，或者庆大霉素5mg/(kg·d)静脉注射或者肌肉注射7~10d。替代治疗为联合应用利福平(600~900mg/d口服)和多西环素(100mg，bid)6周，在脊柱布鲁氏杆菌病治疗周期可以8周或者更长[8]。

在治疗并发症或者其他重症时联合应用多西环素和链霉素已经有很长时间，但是治疗失败和复发仍有报道而且并不少见[1]。在笔者之前的报道里，发现有骨性关节炎参与的复发率为12.1%，最高一组为四环素和链霉素组(14.3%)[4]。由于肌注链霉素的不方便性及四环素/多西环素和链霉素的毒性(恶心、呕吐、耳毒性和肾毒性等)限制了患者对治疗效果的敏感性。其他治疗方案比如联合应用利福平或者复方新诺明和多西环素效果弱于强力霉素-链霉素组[9]。已经有研究使用三联疗法即多西环素+利福平+氨基糖甙类，但由于数据不足还无法评估疗效[10]。

荧光喹诺酮类因其良好的杀菌能力和在布鲁氏杆菌某些属种高敏感性而成为研究最多的一类抗生素。此外，由于荧光喹诺酮类在组织中的穿透作用和浓缩作用以及在骨和软组织中的抗感染性，使得它对脊柱布鲁氏杆菌疗效极佳。尽管研究发现在治疗脊柱布鲁氏杆菌病，联合应用利福平和多西环素和利福平的效果相当，但是单一使用这类抗生素会出现较高的复发率[10]。

在最近的研究中有31名患者参加了调查，笔者比较了联合应用环丙沙星(1 000mg/d，至少12周)和利福平(600mg/d,至少12周)、联合多西环素(200mg/d)和链霉素(1g/d、开始3周)的疗效。 其中15名患者联合应用多西环素和链霉素，16名患者联合应用环丙沙星和利福平。在环丙沙星-利福平组，均为老年患者，ESR和CRP高于正常值，脓肿形成和手术组治疗前ESR和CRP升高更为明显，在多西环素-链霉素组多发病灶的患者更高。由于患者数量的局限性，限制了研究结果的说服力，两组结果也不尽相同，治疗失败的患者也未纳入观察[5]，临床大样本的调查就显得很有必要。

由于喹诺酮类的价格昂贵，环丙沙星-利福平治疗要比多西环素-链霉素组花费多10%~20%[5]，限制了在发展中国家的广泛应用。尽管这样，在治疗脊柱布鲁氏杆菌病时出现不良反应或者耐药可以使用环丙沙星-利福平作为替代治疗。

在脊柱布鲁氏杆菌病抗生素治疗时间也存在争议，短期用药治疗的复发率和治疗失败明显增高[1,4]，足够的用药时间是非常必要的。在笔者前期的报道中，有骨关节侵及的用药6~8周，复发率为12%[4]。脊柱布鲁氏杆菌病的抗生素用药时间至少12周，而且依据临床表现和MRI发现有些治疗还要延长用药时间。由于抗菌治疗时长适当，治疗1年后未发现复发[5]。在处理脊柱布鲁氏杆菌病时诊断或者治疗性手术可以为最后选择。

脊柱布鲁氏杆菌病较为常见的后遗症就是治疗后延期康复。原因还不是很清楚，但是因注射导致的精神神经病恶化可能解释延期康复。当疼痛、异常临床表现或者功受限在治疗后持续6个月或者更长时可考虑为后遗症。临床后遗症严重性根据患者功能状态可分为三级：微弱、中等和严重三级。如果没有神经症状恶化持续存在为弱；中等严重为疼痛干预、微弱严重持续、感觉恶化持续存在；严重级为妊娠和剧痛(需要休息和镇痛药)持续或者感觉恶化存在。微弱临床后遗症可以通过抗炎药来改善，而出现中度或者严重后遗症则需要手术治疗[7,10]。

脊柱布鲁氏杆菌病的防治基于早期诊断和适时、适度的抗菌治疗以及对疫区传染动物的控制。

5展望

脊柱布鲁氏杆菌病仍然是世界上疫区的布鲁氏杆菌病重要并发症。早期诊断是阻止后遗症进展的关键。高敏感性诊断技术(CT 或MRA)是早期诊断和评估治疗的优先选择。在发展中国家由于经济条件受限，布鲁氏杆菌病患者应详细评估脊柱布鲁氏杆菌病和局限性。联合应用多西环素(200mg/d,至少12周)和链霉素(1g/d,2~3周)仍为治疗脊柱布鲁氏杆菌病的一线用药。当出现禁忌证或者不良反应(耳毒性、肾毒性、妊娠或者哺乳期等)时可替代使用多西环素+利福平、多西环素联合复方新诺明+利福平、环丙沙星+利福平或者环丙沙星+链霉素的配伍。为了阻止脊柱布鲁氏杆菌病的复发和降低后遗症的发生率，有必要选择抗菌药的最佳用药时机和进行适当的外科干预。

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(编辑杨阳)

收稿日期2015-09-19

中图分类号：R681.5+1

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)24-3342-02