3.0T磁共振DCE与DWI诊断乳腺疾病的对照研究

杨 艳 许国宇 敖国昆 董 莘 吴 宁 常 青

3.0T磁共振DCE与DWI诊断乳腺疾病的对照研究

杨 艳①许国宇①敖国昆①董 莘①吴 宁①常 青②

目的：研究3.0T磁共振DCE与DWI诊断乳腺疾病中的应用价值，以确定合理扫描序列。方法：收集60例行乳腺磁共振成像(MRI)检查并经病理证实的乳腺疾病患者，病灶62个，比较平扫+DWI、平扫+DCE及平扫+DWI+DCE三组方法诊断乳腺恶性疾病的灵敏度和特异度。结果：平扫+DWI、平扫+DCE及平扫+DWI+DCE三组扫描方法的灵敏度和特异度分别为67.6%、89%、86%和88%、84%、88%，对乳腺恶性病变检出率三组方法之间相比，差异有统计学意义(x2=9.271，P＜0.05)；平扫+DCE与平扫+DWI对乳腺恶性病变检出率二组方法之间相比差异显著，具有统计学意义(x2=6.773，P＜0.05)；平扫+DCE与平扫+DWI+DCE对乳腺恶性病变检出率二组之间相比，差异无统计学意义(x2=0.158，P＞0.05)。结论：3.0T磁共振平扫+DCE对于乳腺疾病的定性具有较高的临床价值，可作为乳腺疾病术前标准扫描序列。

乳腺疾病；磁共振成像；动态增强成像；弥散加权成像

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.027

[First-author’s address] Department of Radiology, The 309thHospital of PLA, Beijing 100091, China.

近年来，我国乳腺癌发病率迅速增高，目前已占据女性恶性肿瘤发病率的首位。影像学检查在其早期诊断和临床分期中具有重要的价值，尽管数字化乳腺X射线摄影和超声检查的广泛应用提高了乳腺疾病的检出率，但对病变的定性仍较为困难。大量研究证实了动态增强磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)对乳腺疾病定性诊断的优势，一般扫描方法多采用平扫、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)和动态增强扫描(dynamic contrast enhanced，DCE)，患者俯卧位，检查时间较长，老年和体弱患者难以承受，而能够忍受的患者扫描后期也会出现身体移动而影响图像质量，给医生诊断带来困扰。故合理选择扫描序列，减少扫描时间对于医生、患者都极为重要。为此，本研究通过回顾性分析60例经手术病理证实的乳腺疾病的MRI影像资料，比较平扫+DWI、平扫+DCE及平扫+DWI+DCE对乳腺恶性病变诊断的灵敏度和特异度，探讨乳腺疾病MRI检查合理扫描序列。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月至2014年10月在解放军第309医院行乳腺MRI检查，并经穿刺或手术病理证实的60例乳腺疾病患者，年龄19～82岁，平均年龄49.7岁，患者均为女性，病灶62个(2例患者为双侧乳腺)，其中恶性病灶37个(浸润性导管癌30个，其中3个病灶为多灶性；黏液癌4个，导管内癌3个)，良性病灶25个(纤维腺瘤10个，纤维腺病2个，纤维腺病伴腺瘤形成7个，叶状肿瘤1个，导管内乳头状瘤3个，浆细胞性乳腺炎1个)。

1.2 检查方法

使用3.0T超导磁共振扫描仪(MAGNETOM Skyra，Siemens公司，德国)，4通道乳腺专用线圈进行成像。患者取俯卧位，头先进，双乳自然悬垂于线圈双孔内。除定位像以外，各序列均采用轴位扫描，包括：

(1)梯度回波T1WI序列：TR/TE为9600 ms/68 ms，矩阵为269×448，FOV为340 mm，层厚/层间隔为4 mm/0.8 mm；反转恢复脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列：TR/TE为4000 ms/54 ms，矩阵为384×384，FOV为340 mm，层厚/层间隔为4 mm/0.8 mm，TI为230 ms。

(2)DWI采用自旋回波-平面回波成像序列：TR/ TE为5700 ms/55 ms，矩阵为64×128，FOV为340 mm，层厚/层间隔为5 mm/1 mm，b=50 s/mm2，800 s/mm2。

(3)DCE用脂肪抑制三维容积式内插序列：TR/ TE为4.67 ms/1.66 ms，矩阵为296×384，FOV为340 mm，层厚/层间隔为0.9 mm/0.18 mm，FOV为340 mm，单期扫描时间为59 s。在完成第1期非对比增强(蒙片)扫描后使用高压注射器(Urich，德国)经肘正中静脉以2 ml/s速度先后注入钆对比剂Gd-DTPA(拜耳公司，德国)，剂量为0.1 mmol/kg和20 ml生理盐水，在第1期扫描完成后25 s再连续进行6期动态增强扫描。

1.3 影像表现与病理结果分析

由2位高年资乳腺疾病诊断医师分别对平扫+DWI、平扫+DCE及平扫+DWI+DCE进行分组阅片，并对病灶进行整体评估分析，主要依据：①DWI序列病灶呈高信号；表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值＜1.195×10-3mm2/s诊断为恶性病灶[1]；②动态增强检查：将病灶表现为环状强化(与肿瘤中心相比，肿瘤外周对对比剂的摄取更强烈些)[2]、时间-信号强度曲线(time-intensity curve，TIC)，Kuhl分型[3]为流出型的病灶诊断为恶性病灶，统计病灶个数，综合分析各种征象，判断病灶恶性、非恶性后对照病理结果，计算各组方法诊断乳腺恶性病变的灵敏度与特异度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对研究数据进行统计处理。统计分析采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

(1)采用平扫+DWI、平扫+DCE及平扫+DWI+DCE扫描三组分析方法诊断乳腺恶性病变与病理诊断情况对比见表1、表2和表3。

表1 平扫+DWI分析方法诊断乳腺恶性病变与病理对照结果(例)

表2 平扫＋DCE分析方法诊断乳腺恶性病变与病理对照结果(例)

表3 平扫＋DWI＋DCE分析方法诊断乳腺恶性病变与病理对照结果(例)

(2)平扫+DWI、平扫+DCE及平扫+DWI+DCE三组分析方法对乳腺恶性病变的检出率相比，差异有统计学意义(x2=9.271，P＜0.05)。平扫＋DWI与平扫＋DCE二组方法对乳腺恶性病变的检出率相比，差异有统计学意义(x2=6.773，P＜0.05)，而平扫＋DCE与平扫＋DWI＋DCE二组间无明显差异(x2=6.773，P＞0.05)；三组的灵敏度和特异度分别为67.6%、89%、86%和88%、84%、88%，见表4。

表4 三组分析方法对乳腺恶性病变检出率的比较[%(例)]

3 讨论

3.1 乳腺DCE诊断价值

平扫T1WI、T2WI对乳腺良恶性病变的显示无明显差异，重叠信息较多，而动态增强扫描可以更好地显示病灶的形态学特征，以及周围组织有无浸润[4-5]。Gd-DTPA对乳腺肿瘤本身并无生物学特性，其在机体内随机分布的条件是丰富的血供，一定的血管通透性和必要的细胞外间隙[5]。通过动态增强扫描可以获得病变的形态学表现、强化方式、时间-信号强度曲线以及最大信号投影。

本研究发现，肿块表现为不规则形，周边有毛刺、皮肤及胸壁肌层浸润，强化以不规则形环形强化为著，时间-信号曲线表现为明显上升—平台—流出型的病灶，多为乳腺恶性疾病，综合分析各种动态增强征象，可以对乳腺疾病作出较为准确的定性。本组病例中，37个乳腺恶性病灶，其中表现为环形强化30个，尤其是4个黏液癌病灶，均在增强扫描早期，也就是第1、2期出现明显环形强化，其病灶内部轻度强化或不强化。2例导管内乳头状瘤亦出现环形强化，术前诊断为恶性病变，可能系肿瘤包膜强化，病例数较少，还有待于进一步总结。王瑞等[7]认为，MR动态增强最大信号投影显示乳腺恶性病灶的血管数较良性病变增加，同时乳腺炎症会降低患侧血管增加及病灶临近血管对乳腺恶性病变诊断的特异性。本组病例中1例患者右乳不规则形环形强化，病变范围较广，MIP图像显示病变血管明显增多，相邻皮下组织层次模糊，皮肤增厚，主导管明显扩张，DWI呈斑片样高信号，ADC值明显升高，动态增强征象分析病变恶性可能性大，但结合病史患者一个月前右乳有红肿热痛，无全身发热症状，同时患者年龄偏小，最后考虑浆细胞性乳腺炎可能性大，经手术切开引流病理证实为浆细胞性乳腺炎。因此对于动态增强呈环形强化，同时MIP显示病灶血管明显异常增多的病例，应注意结合病史与炎性病变鉴别。本研究认为，“环形强化”可以作为乳腺癌的独立预测因素之一。

3.2 乳腺MRI平扫+DCE与平扫+DWI的比较

本组病例中，平扫+DCE与平扫+DWI对乳腺恶性病灶的检出率有显著差异，具有统计学意义，但对于病灶的定性二者之间特异度无明显差异。本研究分析其主要原因在于动态增强提供的影像信息更多于DWI，对于含水量较多的良性病灶在DWI上亦可表现为高信号，同时由于DWI空间分辨率较低，有些腺体组织亦可以表现与病灶相似的信号，磁敏感伪影也表现为乳房边缘条状高信号，难以与乳房边缘异常高信号相鉴别，尤其是腺体较丰富、弥漫结节样乳腺增生的患者，病灶较小时无法与正常腺体区分，对于选择ADC值感兴趣区亦有一定难度，容易漏诊。本组病例中，1例患者腺体量丰富，DWI显示双侧乳腺散在小斑片样高信号，ADC图难以判定感兴趣区，无法测量ADC值，而动态增强扫描显示双侧乳腺呈散在斑片样、结节样强化，仔细分析图像，其内有异常强化灶，病灶大小分别为0.6 cm和0.7 cm，经手术活检，1个病灶为导管内癌，1个病灶为浸润性导管癌。文献显示，良性病变的ADC值较乳腺癌高[8-9]。本研究病例中4个黏液癌病灶的ADC值为1.4×10-3～1.8×10-3mm2/s，明显较高。杨英等[10]研究中亦有4例黏液癌病灶ADC值为1.1×10-3～1.9×10-3mm2/s，但在动态增强中，本组4个黏液癌病灶均表现为明显不规则形环形强化，术前均诊断为恶性病变。研究认为，对于腺体丰富伴有乳腺增生的患者，如果以平扫+DWI筛查乳腺癌一定要慎重。

3.3 乳腺MRI检查的局限性

2003年世界卫生组织认为只有浸润性癌才是真正的乳腺癌，故正式将导管内原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)包括DCIS伴微浸润，归入癌前病变的范畴，称为导管上皮内病变，将小叶原位癌(lobular carcinoma insitu，LCIS)归入随后发生浸润性癌的危险因素和前驱病变范畴，但对于LCIS的生物学意义仍有争议[11]。乳腺原位癌治愈率较高，30%～50%的原位癌可进展为浸润性癌，对导管内原位癌的治疗已达到共识，而对小叶原位癌的治疗也认为局部切除是必要的[12-13]。因此原位癌的早期发现、早期诊断更加重要。乳腺X射线摄影检查对于DCIS的敏感性为87%～95%，而磁共振对于DCIS的敏感性为77%～96%[14-15]，MRI的敏感性略低于乳腺X射线摄影，主要原因在于DCIS多以微小钙化为其唯一征象，而MRI对于钙化是不敏感的，对于致密型乳腺，MRI诊断价值优于X射线摄影检查[16]。此外由于MRI可以显示X射线影像无钙化区域的病灶，较X射线摄影能更准确地估计导管原位癌的累及范围[17]。本研究病例中仅3个DCIS病灶，其中1个病灶呈非肿块样强化，术前MRI诊断为良性增生，病变范围较小，MIP显示血管无增多，时间-信号强度曲线呈缓慢上升-平台型，患者腺体丰富，DWI亦未见明显弥散受限，而乳腺X射线摄影提示微小簇状钙化，经手术活检证实为导管内癌伴少量浸润。研究认为对于乳腺癌高危人群，应将MRI与乳腺X射线摄影相结合，以避免漏诊。

综上所述，对于乳腺X射线摄影或B超提示有肿物的患者，或有明确肿物需行手术的患者，均应行MRI平扫＋DCE，可以不做DWI扫描，以减少扫描时间，足以对病变定性，明确病变范围、恶性病变对周围是否有浸润，病变是否为多灶性和多中心性，能满足临床所需病变影像学信息。

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Controlled research of DCE and DWI in the diagnosis of breast diseases at 3.0T MR

YANG Yan, XU Guo-yu, AO Guo-kun, et al
China Medical Equipment,2015,12(11)∶86-89.

Objective∶ To evaluate the clinic value and advantage of DCE and DWI in the diagnosis of breast diseases at 3.0T MR, in order to determine the reasonable scan sequence. Methods∶ A retrospective analysis of MRI examinations was performed in 60 patients with histologically proved breast diseases. Compare the sensitivity and specificity of three groups of methods of scan+DWI and scan+DCE and scan+DWI+DCE for diagnosis of breast diseases. Results∶ The sensitivity and specific degree of three groups of of Scan+DWI, scan+DCE, scan+DWI+DCE are 67.6%, 89%, 86% and 88%, 84%, 88%.The detecting rate are significant difference(x2=9.271, P＜0.05), and there are statistically significant differences. The comparison between groups of Scan+DWI and scan+DCE is remarkable difference(x2=6.773, P＜0.05). The comparison between groups of Scan+DWI+DCE and scan+DCE is no remarkable difference, there isn’t statistic meaning in the difference(x2=0.158, P＞0.05). Conclusion∶ Scan+DCE have high value in the diagnosis of breast tumors, which can be used as a standard scan sequence for preoperative breast diseases.

Breast diseases; Dynamic contrast-enhanced Magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging

杨艳，女，(1974- )，硕士，副主任医师。解放军第309医院放射科，从事影像诊断工作。

1672-8270(2015)11-0086-04

R445.2

A

2015-05-19

①解放军第309医院放射科 北京 100091

②北京中医药大学第三附属医院 北京 100050