经甲状颈干动脉栓塞介入治疗肺结核大咯血*

李 强 敖国昆* 谈志远 林 虎 渠海贤

经甲状颈干动脉栓塞介入治疗肺结核大咯血*

李 强①敖国昆①*谈志远①林 虎①渠海贤①

目的：探讨甲状颈干动脉栓塞在肺咯血动脉栓塞治疗中的临床应用。方法：选取9例经内科止血治疗无效的肺结核咯血患者，在完成支气管动脉和肋间动脉造影栓塞后，对锁骨下动脉造影，发现甲状颈干动脉分支可疑参与病变供血后，对甲状颈干动脉进行超选择性插管、造影和栓塞，并观察其疗效、术后反应及并发症。结果：超选择性甲状颈干动脉造影显示，供血甲状颈干分支有不同程度扭曲、增粗、增生、扩张以及动脉与肺动脉分流。均未见明确造影剂外溢和肺静脉分流，基础病变均为慢性纤维空洞型肺结核，栓塞术后即时止血率为100%。患者术后均有中低度发热及胸背痛，仅1例发生严重疼痛，无呼吸困难、脊髓损伤及异位栓塞等并发症出现。9例患者随访期均＞1年，仅1例患者动脉栓塞术后第14个月再咯血。结论：肺结核大咯血动脉栓塞治疗时应警惕甲状颈干供血，对其进行栓塞以完善治疗效果, 超选择性插管后再栓塞可以保证其安全性。

咯血；甲状颈干；支气管动脉；栓塞；肺结核

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.006

[First-author’s address] Department of Radiology, The 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China.

目前，咯血在肺结核病中的发生率已达到20%～90%，并可引起病灶播散、失血性休克及窒息，严重威胁患者生命[1-2]。支气管动脉栓塞术成为大咯血患者经内科治疗无效时首选的快速有效控制出血的治疗措施[3-4]。近年来，支气管动脉栓塞术锁骨下动脉分支造影与治疗为越来越多的学者重视[5-6]。为此，本研究对甲状颈干动脉参与肺部病灶供血的患者进行甲状颈干动脉超选择性插管造影和栓塞术，观察比较其疗效并对安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月至2014年8月在解放军第309医院行介入治疗的肺结核咯血患者为406例，选取其中的9例经内科止血治疗无效的咯血患者，男性6例，女性3例；年龄22～54岁，咯血量均＞50 ml/h，依照相关标准确诊为肺结核、慢性纤维空洞型肺结核2例，肺组织严重纤维化合并空洞及胸膜增厚粘连7例。遵循我国医疗法规和309医院医疗伦理规定，向所有患者及家属说明再次介入治疗的意义、过程、治疗方式、可能产生的并发症及治疗后仍有继续咯血的可能性等情况，术前患者签署知情同意书[4-6]。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①急性大量咯血(咯血量＞300 ml/ d)；②24 h咯血量＜300 ml；③患者有长期咯血史且内科止血效果不佳，患者及家属明确要求行介入手术止血治疗。

(2)排除标准：①碘过敏者；②不能平卧的患者；③合并有严重心肺肝肾功能不全、恶病质及全身出血性疾病者。

1.3 治疗方法

经股动脉动脉入路，完成以支气管动脉为主的降主动脉各出血分支栓塞术后，根据病变部位对相应的锁骨下动脉造影，发现可疑或明确出血的甲状颈干后进行超选，超选成功后行造影和栓塞术。对比剂为含碘370 mg/ml的非离子型对比剂。栓塞材料包括自制明胶海绵颗粒、300～600 μm及500～700 μm海藻酸钠微球和微钢圈。

1.4 疗效评定标准

(1)近期疗效标准。观察时间为栓塞术后1～30 d。①完全止血：活动性咯血经栓塞后即刻停止；②不完全止血：咯血量较前减少＞50%；③无效：未达到上述标准。

(2)远期疗效标准。①临床治愈：完全止血后，随访咯血未复发或偶有少许血痰；②显效：活动性咯血3～5 d内渐止，偶有少量血痰，年咯血量较前减少＞90%；③有效：活动性咯血症状减轻，但未完全控制，每次咯血量和年总咯血量较前减少＞50%；④无效：未达到上述标准；⑤复发：咯血完全或有效控制一段时间后再次复发，咯血量为原来的50%以上[1-4]。

2 结果

2.1 造影结果

所有患者甲状颈干动脉均有不同程度扭曲、增粗、增生及扩张，均与肺动脉形成分流道，未见肺静脉瘘及明确造影剂外溢(如图1所示)。

图1 甲状颈干动脉参与肺部病灶供血并与肺动脉异常形成分流道示图

2.2 介入栓塞治疗结果

对9例患者均行栓塞术，8例使用2.7-F微导管，1例使用2.2-F微导管。9例均使用明胶海绵颗粒和海藻酸钠微球(300～600 μm8例，500～700 μm1例)，2例另使用了微钢圈(18S-3/2 mm)；治疗后9例患者咯血立即停止。

2.3 随访结果

对9例患者均进行1-3年随访，其结果仅1例患者动脉栓塞术后第14个月再咯血，第二次栓塞治疗时所有患者甲状颈干造影未见异常供血。

2.4 并发症

对伴有中低度发热的9例患者采用抗菌素等对症处理后3～7 d症状消失。出现胸痛的9例患者中有1例发生严重疼痛，其NRS法评分达8分，经止痛治疗后7～10 d症状缓解。所有患者均无脊髓损伤及异位栓塞等并发症出现。

3 讨论

发生咯血的动脉大部分源于肺部体循环系统，主要为支气管动脉，其他也有来自锁骨下动脉分支、内乳动脉等，少数源于肺动脉分支[7-9]。肺结核病变供血动脉的多重性既是大咯血产生的主要原因，且为介入治疗后复发的主要原因，因而在造影操作过程中不仅需熟悉肺部病变常见供血动脉的解剖学和变异，更应全面仔细地探查出血病灶可能存在的各级供血动脉[10-12]。

3.1 甲状颈干解剖学

甲状颈干动脉为一短干，由锁骨下动脉发出，在椎动脉外侧，前斜角肌内侧缘附近起始，迅即分为甲状腺下动脉、肩胛上动脉等数支，分布于甲状腺、咽和食管、喉和气管以及肩部肌、脊髓及其被膜等处，血管相对较细且较为隐蔽、难以发现[13]。甲状颈干甲状腺下动脉咯血因肺结核病变侵蚀了小血管致使管壁破裂，以致出血难以控制。甲状颈干动脉参与咯血时，往往被遗漏，单纯行锁骨下动脉造影及胸廓内动脉造影是不够的，必须行甲状颈干动脉造影才能确定甲状颈干甲状腺下动脉是否参与咯血，而且超选择较为困难，要求术者具有丰富的介入放射学经验和娴熟的微导管技术，方能做到准确定位出血部位及供血动脉，有效进行手术，以防止介入治疗时出现漏栓，导致咯血控制不理想或复发。

3.2 避免相关并发症的发生

甲状颈干与肋颈干位置毗邻，甲状颈干分出的颈升动脉与肋颈干分出的颈深和第一肋间动脉均可参与颈段脊髓的血液供应，若对二者的解剖形态及特征识别不清，将会导致脊髓损伤严重并发症发生的可能性明显增加[14-15]。因此，超选择性插管到位、透视监视下缓慢注射是保证临床治疗效果及有效避免出现并发症的关键。在甲状颈干“罪犯血管”超选成功的情况下，如动脉和肺静脉无交通，可应用聚乙烯醇或海藻酸钠颗粒栓塞中远段，再用明胶海绵颗粒和(或)钢圈栓塞主干。如有与肺动脉交通形成分流道时，则选用大颗粒聚乙烯醇颗粒或明胶海绵颗粒并结合微钢圈栓塞。如果超选插管不成功，则须果断放弃栓塞术而进行内科治疗。如果内科治疗疗效差，则可于数月后进行第二次栓塞术。

4 结语

对于内科治疗无效的肺结核咯血，甲状颈干动脉供血少见但不应忽视，应通过规范化的介入操作技术进行治疗，以保证甲状颈干动脉栓塞术的疗效与安全。

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Research on massive hemoptysis of tuberculosis with blood supply from thyrocervical trunk∶ treatment with transcatheter arterial embolization

LI Qiang, AO Guo-kun, TAN Zhi-yuan, et al
China Medical Equipment,2015,12(11)∶18-20.

Objective∶ To discuss the clinical application of thyrocervical trunk arterial(TTA) embolization in artery embolism for hemoptysis of tuberculosis. Methods∶ Nine cases of hemoptysis undertook TTA angiography and embolization after embolizing with bronchial and intercostal arteries and subclavian artery angiography. All cases were analyzed for clinical efficacy and complications. Results∶ Hemorrhagic TTA appeared tortuosity, dilatation, hyperplasia, aneurysm, shunt with pulmonary artery. Extravasation of contrast media and shunt with pulmonary vein were not observed. All patients had chronic fibro cavernous pulmonary tuberculosis. The postoperative immediate cessation rate of hemoptysis reached 100%. The complications occurred with fever, chest-back pain. Severe pain was observed in 1 patient. There were no spinal cord injuries and abnormal position embolization postoperatively. Among 9 cases with long follow up term more than 1 year, hemoptysis was recurred in one patient after 14 months of embolization. Conclusion∶ Interventional radiologist should mind TTA supply to lesions when undertaking bronchial artery embolization for hemoptysis of pulmonary tuberculosis. TTA embolization is safety and improve therapeutic efficacy in artery embolism for hemoptysis.

Hemoptysis, Thyrocervical trunk, Embolization, Pulmonary tuberculosis

李强，男，(1971- )，博士，副主任医师。解放军第309医院放射科，研究方向：外周介入诊疗。

1672-8270(2015)11-0018-03

R521

A

2015-07-19

军队十二五重点科研项目(BWS11J028)“介入微创技术在救治大出血的基础和应用研究”

①解放军第309医院放射科 北京 100091

*通讯作者：aogk309@vip.163.com