食道癌术后并发Wernicke脑病及重度低钠血症一例

周 玲，闫佳佳，2

（1.苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006；2.中山大学附属第一医院药学部，广州 510080）

食道癌术后并发Wernicke脑病及重度低钠血症一例

周 玲1，闫佳佳1，2

（1.苏州大学附属第一医院药学部，苏州 215006；2.中山大学附属第一医院药学部，广州 510080）

Wernicke脑病；低钠血症；维生素B1缺乏

Wernicke脑病（Wernicke’s encephalopathy，WE）是一种因维生素B1缺乏引起的严重中枢神经系统（CNS）代谢性脑病，起病隐匿，症状常不典型，多合并于各种相关疾病晚期，极易漏诊和误诊。苏州大学附属第一医院收治一病人因食管癌根治术后结肠代食管术后并发吻合口瘘，长期接受静脉营养支持，发生难以纠正的严重低钠血症后，突发脑神经症状，经补充B族维生素后情况好转。现将临床药师参与该病人诊治过程总结如下，以供临床治疗参考。

1 病例资料

病人，男性，55岁，因“食道癌根治术后结肠代食管术后并发吻合口瘘”于2013-11-14入院，既往有大量饮酒史，2型糖尿病史十多年。入院后予禁水禁食，给予肠外营养支持，常规补充电解质治疗，2013-11-23血钠为135.4mmol/L，2013-11-28开始增加经鼻胃管少量流质饮食，2013-11-29复查血钠126.7mmol/L（中度低钠血症），予鼻饲补钠后效果不佳。2013-12-02开始加强静脉补钠，期间复查血钠浓度始终波动在121～128mmol/L，并呈下降趋势，至2013-12-12血钠浓度最低，为121mmol/L（重度低钠血症）。当日下午病人出现精神异常，表情淡漠，偶有胡言乱语，定向力与记忆力障碍，并有眼球震颤、视物模糊，乏力明显。查体：双瞳孔等大等圆，对光反应正常，时间、人物定向正常，空间定向障碍，颅神经征阴性，四肢活动可，病理征未引出。头颅MRI提示“脑萎缩、中央髓鞘溶解可能”，考虑与低钠血症有关，故2013-12-12增强静脉补钠量，当日总量约28.87g，次日复查血钠141mmol/L，但脑部症状并无改善。请神经内科医师会诊考虑WE，建议补充B族维生素。临床药师查阅资料后，亦发现类似病例报道，建议对因治疗，故当日开始给予病人维生素B1100mg/d肌内注射，加口服维生素B110mg，tid，同时补充其他B族维生素，以及营养神经等对症支持治疗。2013-12-20病人精神症状较前明显好转，乏力改善，眼球震颤消失，视物正常，空间定向正确，但记忆力仍有所减退。在补充B族维生素后，给予常规生理剂量氯化钠的情况下，复查血钠波动在132～136mmol/L，较前明显改善。

2 讨 论

1881年，Carl Wernicke首先报道了维生素B1（硫胺）缺乏引起的严重CNS代谢性脑病，即WE，该病起病隐匿，但可急性或亚急性起病，典型“三联征”包括精神与意识障碍、眼球活动障碍和共济失调，但并非所有病人均出现典型症状，常表现为某一个或两个临床症状为主的形式，此外，四肢无力也是较常见的症状［1］。慢性乙醇中毒、胃肠道术后及长期静脉营养等因素导致营养不良者出现WE症状时可合并低钠血症，而过快或过度纠正低钠血症又可进一步引起脑桥中央髓鞘溶解症。该病人首先以严重低钠血症起病，予多日补钠后血钠未见明显改善，并突发脑神经症状，临床表现为精神淡漠、空间定向力障碍与眼球震颤、视物模糊，乏力明显，而头颅MRI亦提示“脑萎缩、中央髓鞘溶解可能”，与上述描述症状相吻合。

WE的主要病因是维生素B1缺乏，而维生素B1是一种必须从食物中获得的水溶性维生素，既不能在体内合成，也不能被大量储存，却是维持循环、神经及消化功能所必需的维生素。其缺乏引起脑损害机制尚未完全明确，有几种解释［2］：（1）脑能量代谢减少；（2）局部乳酸中毒；（3）谷氨酸受体神经毒性作用；（4）血脑屏障破坏；（5）炎性反应等。以上多种机制导致神经细胞水肿、凋亡、血脑屏障破坏，最终导致WE。而维生素B1缺乏伴发的低钠血症则与下丘脑功能障碍导致的多种激素分泌异常有关。由此看来，任何影响维生素B1吸收或导致其大量丢失的疾病，均可引起WE，最常见的原因是长期酗酒导致的慢性酒精中毒，其次多见于慢些胃病、胃切除术、胃肠道肿瘤、肠梗阻、妊娠剧吐、厌食、肝病、急性胰腺炎、慢些腹泻、长期静脉营养、甲亢、肾衰竭血透等［3］。

该病人食道癌根治术后并发吻合口瘘，行结肠代食管消化道重建术，因肿瘤对机体的消耗作用，以及手术的创伤和应激，术后禁食，导致营养不良，给予长期静脉营养支持治疗，未注意补充足够的B族维生素，同时术后给予胸腔引流也造成一定的B族维生素丢失，加之有长期大量酒精摄入史，这些因素综合作用引起维生素B1缺乏，进而导致WE发生。

WE是具有特异性治疗方法的神经系统急危症之一，一旦确诊，及早足量补充维生素B1是治疗关键，但目前尚无统一的用药剂量方案，初期多建议立即开始胃肠外大剂量维生素B1治疗［4］，症状好转后可改为口服维持治疗，直到能够进食足够食物。另外，还包括针对原发疾病的治疗和心理支持治疗。经治疗后大多数眼肌麻痹症状可在4～24h内改善，眼球震颤、共济失调及精神症状可在2～11d内改善，而记忆障碍的恢复往往需要1年左右的时间，但一半以上病人不能得到完全恢复［5］。

结合该病例，在单纯补钠无法纠正低钠血症同时并发WE症状后，采用肌内注射与口服途径及时补充维生素B1，同时补充其他B族维生素，并注意补充维生素B1前避免使用葡萄糖和激素，以免加大其消耗而加重症状，治疗7d后眼部症状消失，精神有所好转，但记忆力情况改善较差，与文献资料相符。与此同时，足量补充维生素B1后低钠血症也明显改善。上述情况进一步证实了该病人WE诊断的正确性。

该病例提示，WE重在预防，针对围手术期伴发营养摄入障碍者应注意全面补充营养元素，不可忽视维生素与微量元素的补充，还应重视神经系统症状改变等临床表现，警惕维生素B1缺乏致WE的可能。一旦发生，应及早大量补充维生素B1，以免造成不可逆性损害。与此同时，在临床诊治病人过程中，不能仅关注疾病表面现象，应加强知识涉猎，追寻病因，从根本上解决疾病治疗问题。

［1］柳欣欣，赵 艳，陈 平，等.术后胃瘫并发Wernicke脑病及重度低钠血症1例［J］.肠外与肠内营养，2013，20（1）：46-47.

Liu XinXin，Zhao Yan，Chen Ping，et al. One case of subsequent Wernicke encephalopathy and severe hyponatremia after postoperative gastric paralysis［J］. Parenter Enteral Nutr，2013，20（1）：46-47. In Chinese.

［2］顾 翠，张 锐.Wernicke脑病［J］.中国临床神经科学，2009，17（3）：328-331.

Gu Cui，Zhang Rui.Wernicke’s encephalopathy［J］.Chin J Clin Neurosci，2009，17（3）：328-331.In Chinese with English abstract.

［3］李志方，孙彬彬，张乐石，等.恶性肿瘤并发Wernicke脑病早期诊断4例分析［J］.疑难病杂志，2014，13（3）：242-244.

Li ZhiFang，Sun BinBin，Zhang LeShi，et al. Early diagnosis of malignant tumor complicated by Wernicke encephalopathy：4 cases report［J］. Chin J Diffic Compl Cases，2014，13（3）：242-244. In Chinese with English abstract.

［4］郝 玲，王 健.Wernicke脑病的临床进展［J］.医学综述，2011，17（8）：1172-1175.

Hao Ling，Wang Jian.Clinical progress in Wernicke’s encephalopathy［J］.Med Recapitulate，2011，17（8）：1172-1175.In Chinese with English abstract.

［5］王 云，杨文举.老年胃癌患者围手术期并发Wernicke脑病7例分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19（1）：77-81.

Wang Yun，Yang WenJu.Analysis on seven cases of subsequent Wernicke encephalopathy during perioperation in elderly patients with gastric caner［J］.Chin J Bases Clin General Surg，2012，19（1）：77-81.In Chinese with English abstract.

R742 ［

］ B ［

］ 1671-2838（2015）04-0298，302-02

10.5428/pcar20150418

2014-10-15

］ 2014-12-25

周 玲（女），主任药师.E-mail：clsx5430@126.com

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［本文编辑］ 阳凌燕