单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块的诊断和治疗

邓永君，胡欣，杨殊莉，鲁建光

临床研究

单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块的诊断和治疗

邓永君，胡欣，杨殊莉，鲁建光

目的 分析单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块患者的诊断和治疗。方法 选取2010年7月—2014年6月单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块患者10例，对其临床表现、影像学特点、鼻内镜手术方法及疗效进行回顾性分析。结果 本组10例患者最主要的临床表现为脓涕，涕中带血及干酪样团块；主要影像学特征为单侧上颌窦内软组织影，骨壁增厚，总鼻道高密度钙化斑。全部患者于鼻内窥镜下行上颌窦开放术及鼻腔真菌团块清除，定期换药，随访3～18个月，均获得治愈。结论 单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块患者少见且易被误诊；CT扫描及鼻内镜检查有利于早期诊断，病理学检查可确诊；采用鼻内窥镜下上颌窦开放术，同时清除鼻腔真菌团块，具有创伤小，并发症少的优点，应该作为首选的治疗方法。

上颌窦炎；真菌团块；鼻内镜手术

随着抗生素及皮质类固醇激素在慢性鼻窦炎治疗中的广泛应用，鼻窦真菌性感染的发病率呈逐年上升趋势[1]。真菌性鼻窦炎中以真菌球型的发病率最高，多发生于鼻窦内，以上颌窦最为多见，但真菌团块发生于鼻腔鼻道者较少见。我院收治10例单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块患者，现总结其临床表现、影像学特征和鼻内镜手术疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年7月—2014年6月在我院收治的10例单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块患者，所有病例均经组织病理学检查证实。其中男3例，女7例，年龄28～72岁，中位年龄42.7岁；其中伴有糖尿病1例，伴鼻中隔穿孔1例，所有患者术前均行鼻内镜检查及冠状位和/或轴位CT扫描。

1.2 临床表现 10例患者中，临床表现为鼻塞9例，脓涕7例，伴头痛6例，涕中带血4例，鼻腔异味4例，黑褐色块状物擤出者3例。鼻内镜检查：鼻中隔穿孔且病变累及对侧鼻腔1例，其余9例均为单侧上颌窦及鼻腔病变，其中左侧3例，右侧7例；中鼻道可见息肉3例。

1.3 特殊检查 (1)鼻部冠状位和/或轴位CT扫描均表现为总鼻道后端高密度影，其中有斑点状或条块状钙化影9例，下鼻甲及鼻中隔骨质破坏1例，部分缺损。(2)术后病理检查(HE染色或六胺银染色)示黏膜充血，炎细胞浸润，在黑褐色泥沙状或干酪样团块中，可见大量真菌菌丝或孢子，但镜下黏膜及血管无真菌侵袭的组织学证据。(3)真菌培养阳性率较低，仅1例阳性标本为曲霉菌。

1.4 治疗与预后 所有患者均采用全麻鼻内镜下手术治疗，术中应用德国Storz鼻内窥镜和美国Medtronic电动吸割系统。先以1∶1 000肾上腺素盐水棉片充分收缩患侧鼻腔，1例因病变侧鼻中隔低位偏曲而先行鼻中隔矫正术，3例中鼻道可见息肉，8例可见窦口黏膜明显水肿。术中经鼻腔将总鼻道内真菌团块、脓性分泌物及病变黏膜切除。开放并扩大窦口，反复冲洗，并吸净窦腔内的脓性分泌物。10例患者均在总鼻道后端见黑褐色团块、泥沙样或干酪样变，未见黏膜有肉芽或坏死组织。手术彻底清除鼻腔内真菌团块并送病理。使用30°或70°鼻内镜对上颌窦各壁进行仔细观察，彻底清除上颌窦内潴留病变，保留窦腔内黏膜。术毕皆以凡士林油纱条及膨胀止血材料填塞。术后48 h后撤出鼻腔填塞物，每日鼻腔冲洗、鼻腔清理等处理。术中、术后均未使用全身及局部抗真菌药物。

全部患者均在鼻内窥镜下手术，未出现术中及术后并发症。患者术后随访3～18个月，鼻腔及上颌窦黏膜恢复良好，无复发病例。

2 讨 论

鼻腔鼻窦真菌病多见于老年人，女性多于男性[2]。其发病机制认为：真菌孢子长时间存在于鼻腔鼻窦中,若未被清除,则萌芽繁殖,并且菌丝缠绕,形成真菌球。真菌球的外观多为泥沙样、干酪样、黏土样。色泽可为褐色、黑色、黄绿色等特异性表现,真菌培养阳性率较低,临床上以真菌球型最为常见。不同种类的真菌可有不同形态的菌丝，可以此来鉴别菌种的不同[3，4]。真菌性鼻窦炎的致病真菌种类，以曲霉菌为主，并以烟曲霉菌和黄曲霉菌最为常见。

有研究报道，100%的正常人和96%的慢性鼻—鼻窦炎患者鼻腔中均可检出真菌[5，6]。根据患者对真菌的免疫功能状态和不同的病理学改变,将真菌性鼻—鼻窦炎分为非侵袭性和侵袭性2类。目前临床中按病理类型的不同将真菌性鼻窦炎分为4型：(1)急性暴发型侵袭性真菌性鼻窦炎；(2)慢性侵袭性真菌性鼻窦炎；(3)真菌球型；(4)变应性真菌性鼻窦炎。前两者属侵袭性,后两者属非侵袭性。以上各型中以鼻窦真菌球型发病率最高[7，8]。上述类型可能相互重叠存在或发生转变,如非侵袭真菌球型或变态反应型可与慢性侵袭型(肉芽肿型)同时存在[9]。

本组鼻腔真菌球有 60%(6/10)的患者有头痛的主诉，头痛的症状最突出，与孤立性鼻腔病变类似。涕中带血也是单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块的另一突出症状，与鼻窦恶性肿瘤的症状有某些类似，易于混淆。本组有40%(4/10)的患者存在涕中带血，除要考虑鼻咽癌，鼻腔、鼻窦肿瘤外，还要考虑鼻腔真菌团块。其诊断除了根据症状、体征及鼻内窥镜检查外，鼻部CT检查至关重要，但最后还需病理检查确诊。本病与真菌球型鼻窦炎的病理特点极为相似，据文献报道除侵袭性真菌性鼻窦炎外，其余鼻腔真菌病对骨质破坏较小，本组病例中1例出现鼻中隔受压骨质破坏、鼻中隔穿孔，较为罕见，推测与真菌团块膨胀性生长，鼻中隔黏膜及骨质长期缺血、坏死所致。

真菌球常存在于鼻窦中，以上颌窦多见，其次是蝶窦、筛窦，额窦罕见[10，11]。其发病机制目前尚不明确，有患者认为由于窦口的阻塞，将造成厌氧环境，有利于曲霉菌的生长[12～14]。形成真菌球的最可能的原因是鼻窦内存有真菌芽孢，一般通过黏膜的机械运动将其全部清除，如果其芽孢不能被清除，很容易在温暖湿暗的鼻窦内增殖，真菌菌丝逐渐堆成肿块样物——真菌球[15]。本组病例单纯累及于鼻腔者在真菌性鼻窦炎患者中极为少见。由于鼻腔中真菌生长，形成真菌团块，周围纤维组织包裹，在鼻腔中形成一个相对封闭的环境，可同时伴有细菌感染。真菌球逐渐增大，破坏周围黏膜，阻塞单侧上颌窦口，引起上颌窦内储留病变，部分病例可突破鼻中隔，向对侧鼻腔生长。起初患者以单侧鼻塞伴流脓涕发病，或伴有涕中带血及擤出黑褐色块状物，CT见鼻腔内均匀散在的密度增高影。术后病理见真菌团块及大量菌丝。

本组单侧上颌窦炎合并鼻腔真菌团块治疗方案同真菌球型鼻窦炎。随着鼻内窥镜技术日益成熟并不断发展，为此类患者的治疗提供了新方法。应用鼻内窥镜结合电动吸割系统手术可准确而又彻底地清除鼻腔真菌团块，开放并扩大上颌窦自然开口，保留鼻腔及鼻窦基本结构，创伤少、患者痛苦小，又能很好地解决真菌病患者的鼻腔、鼻窦引流问题，建立良好的通气引流通道，清除真菌赖以生存的微环境，而且便于术后复查和随访，同时也可矫正引起真菌性鼻窦炎的病因，如中下鼻甲病变、鼻中隔偏曲、鼻息肉[16]。使各鼻窦与中鼻道形成一个开放的窦口鼻道通气引流系统，这样既保留了鼻腔、鼻窦的一些正常功能，又彻底清除了病变，术式属微创功能手术，术后恢复快，同时也为后组鼻窦病变的治疗提供了更科学、更可靠、更安全的方法，把根治性或破坏性的手术变为功能性手术。

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161005 齐齐哈尔市第一医院耳鼻咽喉—头颈外科(邓永君、胡欣)；齐齐哈尔市第一医院五官分院(杨殊莉)； 150081 哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻咽喉—头颈外科(鲁建光)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.029

2015-07-10)