肉芽肿性小叶性乳腺炎26例临床诊治分析

董华英，汤鹏，钟晓捷，王伟，李冠乔，吴诚义



临床研究

肉芽肿性小叶性乳腺炎26例临床诊治分析

董华英，汤鹏，钟晓捷，王伟，李冠乔，吴诚义

目的 探讨肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)的发病原因、临床特点和诊治方法。方法 回顾性分析2011年1月—2014年6月住院治疗的26例经临床病理确诊GLM患者的临床特征、诊治方法和治疗结果。结果 26例患者中，25例(96.2%)患者有生育史，17例(65.4%)有积乳病史，5例(19.2%)产后未哺乳；10例(38.5%)伴有先天性乳头凹陷；6例(23.1%)有乳房外伤史。26例均经病理学检查确诊，其中核心穿刺活检20例(76.9%)，麦默通微创(MMT)术后确诊6例(23.1%)。9例病变范围局限者确诊后行手术治疗；17例病变范围广泛者术前应用皮质类固醇激素治疗，病灶范围缩小后行手术治疗。所有患者通过手术切除病灶后治愈。结论GLM的发病可能与乳汁淤积、乳头凹陷及乳房外伤相关。GLM临床表现和影像学检查无特异性，需病理学检查才能确诊。皮质类固醇激素可控制GLM患者的病情，但手术完整切除病灶才是治疗该病的主要手段。

乳腺炎；肉芽肿；诊断；治疗

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.024

肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis，GLM)是一种少见的以乳腺小叶为中心的肉芽肿性炎性反应，临床表现和影像学检查缺乏特异性，其病理特点尚未被临床医师充分认识，因此GLM临床上易误诊为乳腺癌及其他乳腺炎性疾病。GLM如治疗不当常导致乳房溃烂，病灶迁延不愈，造成乳房损毁，甚至导致全乳切除，给患者造成了巨大的精神负担[1，2]。本文对26例GLM患者的临床病理特征、诊治方法和治疗效果进行分析，以期提高临床医师对该病的认识，避免误诊误治，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年1月—2014年6月海南省人民医院普外中心乳腺外科和重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科收治的经临床病理确诊的GLM患者26例，均为已婚女性，年龄23～41(32.7±5.6)岁；25例(96.2%)患者有生育史，于产后0.6～5年发病，中位发病时间2.5年；17例(65.4%)有积乳病史，5例(19.2%)产后未哺乳；10例(38.5%)伴有先天性乳头凹陷，6例(23.1%)有乳房外伤史；病史7 d～6个月，中位时间2.6个月；所有患者均未服用过避孕药物；病变位于乳晕以外21例，乳晕旁5例；均为单侧乳房病变，左侧12例，右侧14例，单象限病变24例，多象限病变2例。

1.2 临床表现 本组9例患者以乳腺肿块就诊，肿块质地硬，边界不清，形态不规则，多伴有不同程度的乳头内陷，同侧腋窝淋巴结肿大；其余17例患者未及时就诊，肿块迅速增大，并伴有疼痛，肿块表面小范围红肿，其中11例肿块上方出现小脓肿，1例在外院行脓肿切开引流术，2例脓肿自行破溃，伴有瘘管形成。1例患者于治疗期间出现四肢关节红肿，伴有疼痛。所有患者中2例伴有发热症状。

1.3 诊断方法 本组26例GLM患者就诊时常规行乳房彩色超声检查，其超声表现与乳腺癌类似。可见数目不等的散在的形态各异的低回声或无回声区，边缘模糊，内部回声不均匀，压之有流动感，病灶周围可见丰富的血流信号。其中3例患者行钼靶检查，主要表现为局部腺体增厚，结构紊乱和扭曲，其余23例患者因疼痛、脓肿或瘘管形成未行钼靶检查。2例行MR检查，表现为乳腺内不规则肿块，T1W1呈低信号，T2W1呈高信号，内部信号不均匀，增强扫描呈明显均匀强化，高于周围正常腺体，边缘呈渐进性强化。病灶均行核心穿刺或麦默通(Mammotome,MMT)穿刺活检，穿刺组织石蜡切片与术后切除病灶石蜡切片确诊为GLM。11例伴有脓肿形成的患者穿刺抽吸脓液进行细菌培养，其脓液培养为阴性，均未发现抗酸杆菌生长。

1.4 病理学检查 26例患者均经过病理学确诊为GLM，其中核心穿刺术活检后确诊20例(76.9%)，麦默通微创术后病理学确诊6例(23.1%)。病理特征：发病早期，大体标本切面呈灰黄色或灰红色粟粒样小脓灶或结节。病程稍长者可见明显的多发小脓灶，病程长者标本为明显较大的散在脓灶，脓灶可融合为较大脓腔，或形成慢性窦道。显微镜下可见以小叶为中心的肉芽肿性慢性、亚急性炎性反应，呈多灶性散在分布，小叶的末梢导管或腺泡大部分消失。炎性细胞是以淋巴细胞、巨噬细胞、上皮样细胞浸润为主，无干酪样坏死。有时小叶病变融合，小叶结构消失。

2 治疗与转归

本组患者经病理确诊后，对病变局限且无脓肿形成的9例患者，及时行乳腺区段切除术。对病变范围大且有脓肿或瘘管形成的17例患者，先行脓肿切开引流术，同时采用头孢类、喹诺酮类和甲硝唑类抗生素联合地塞米松10 mg静脉滴注治疗7～14 d，待病灶局限后再行手术治疗。15例患者根据病灶大小行区段切除术或病灶切除术，术中均切除病灶周围部分正常乳腺组织； 1例患者因多象限病变行皮下腺体切除术；1例患者因乳房损毁严重行乳房单纯切除术，同时行同侧背阔肌肌皮瓣转移I期乳房重建术。术后均继续静脉滴注抗生素7 d。所有病例随访6～12个月未见复发。

3 讨 论

GLM是一种非哺乳期乳腺炎，又称肉芽肿性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎或特发性肉芽肿性乳腺炎。于1972 年由Kessler等[3]首先报道，国内于1986年首先由马国华等[4]报道。GLM病因及发病机制目前尚不清楚，其病理特征为乳腺非干酪样肉芽肿和局限在乳腺小叶间的微小脓肿病变。GLM临床表现多样化，极易与浆细胞性乳腺炎和导管周围乳腺炎混淆。多数学者认为GLM属自身免疫性疾病，与积存变质的乳汁所致的IV型迟发型超敏反应有关，但究竟是何种原因触发了此种自身免疫性炎性反应，尚不能确定。文献报道，GLM发病可能与妊娠、高泌乳素血症、哺乳障碍、创伤、棒状杆菌感染、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、饮食污染、口服避孕药或其他药物有关[5～10]。研究表明，GLM的发病机制可能为：各种原因导致乳腺腺泡内乳汁淤积，淤积的乳汁析出脂质，残留的蛋白凝固变性表现为奶酪样物质，部分患者挤压后可从乳管内溢出，大部分患者病灶切开后可见上述病变。随着病情进展，腺泡及导管壁的完整性被破坏，淤积物进入乳腺间质内诱发炎性反应，引起伴有淋巴细胞、浆细胞、吞噬细胞浸润的局部免疫反应，形成肉芽肿，炎性反应进一步破坏周围正常乳管，导致更多的淤积物进入间质，从而引起恶性循环，产生更大范围的炎性反应，导致病灶迅速增大[9，11]。

本组中所有患者均无服用避孕药物史，与郭巨江等[9]的报道相似，提示服用避孕药物可能并非GLM发病的主要原因。GLM合并棒状杆菌感染的病例报道多见于西方国家，我国尚无此类病例报道，本研究所有患者未发现合并棒状杆菌感染，与国内文献报道一致[12，13]。本组GLM患者中25例患者有生育史，17例有明确的乳汁淤积史，5例产后未哺乳，均在产后5年内发病，提示各种原因导致的乳汁淤积可能为GLM的发病基础。10例伴有先天性乳头凹陷，6例患处曾受撞击，提示乳头发育异常、外伤和感染可能诱发GLM。

GLM病变早期诊断较为困难，容易误诊为浆细胞性乳腺炎或乳腺癌，多靠穿刺和/或术后病理确诊[14]。乳腺彩色超声检查对GLM诊断有一定价值，较适合诊断该病的导管型病变。当超声扫描发现乳房多处低至无回声，散在脓腔，纵横交错或深浅分层的窦道时，结合病史和体征，可初步诊断为GLM[15]。GLM钼靶摄片表现多样，与炎性乳腺癌表现相似，鉴别困难，且常因患者疼痛无法行该项检查，对GLM诊断帮助不大[16]。动态增强MR检查GLM多表现为不均匀渐进性强化，强化区内伴多发环形脓肿形成，此为GLM较特征性的增强MR表现，有助于鉴别GLM和乳腺癌，评估病变范围[17]。在非哺乳期发现远离乳晕区的乳腺炎性反应或脓肿，有或无轻度疼痛，肿块边界不清、质韧，局部无明显的红、肿、热、痛；肿块通常远离乳晕区，其突然增大，可在不同位置出现破溃，临床医师要想到GLM，以免误诊误治，贻误治疗的最佳时机。

在GLM的治疗过程中，抗生素虽然可缓解部分患者疼痛，但并不能彻底治愈病变。Afridi等[18]发现持续使用皮质类固醇治疗GLM可控制病情并防止其复发，亦提示GLM病程的发展存在免疫因素,但其报道病例不多，随访时间不长，远期疗效难以肯定。皮质类固醇激素不良反应明显，减量或停药后病情容易反复，最终使病情加重难以控制，因此不宜作为单独的治疗方案，病情控制后应及时行手术治疗[9，19]。对于病变范围局限的GLM应尽早行乳腺病灶切除术，术中应切除病灶周围的部分正常腺体，以免病灶残留引起复发。对于脓肿形成明显的患者，可先行脓肿切开引流术，同时予以抗生素和皮质类固醇激素治疗，病情控制后再行手术治疗。对于GLM应避免行单纯的脓肿切开引流术，因为GLM通常会有数个微小脓肿并存，切开引流术一般只有1个切口，不能充分引流多个脓肿，从而引起持久的切口溢液，导致切口难以愈合。本组1例患者在外院将GLM当做普通的乳房脓肿，行切开引流术，导致切口久不愈合。GLM手术方式不可选择单纯肿块切除术，因病灶切除不彻底容易导致疾病复发，造成乳房的进一步损毁，若肿块蔓延很广，多处流脓破溃，最终不得不行单纯乳房切除术。本组病变局限的9例患者及时手术后治愈。15例患者在通过抗生素和激素治疗控制病情后行手术治疗，手术方式选择保留乳头乳晕的病灶象限切除术，尽量保持乳房外形。另外2例多象限病变的患者行皮下腺体切除术，其中1例同时行同侧背阔肌肌皮瓣转移Ⅰ期乳房重建术。

综上所述，GLM的确切发病原因不明，故很难做到有效地预防。目前研究显示各种原因引起的哺乳障碍所导致的乳汁淤积可能是GLM发病的物质基础，乳头内陷和乳房外伤可能诱发GLM，因此提倡母乳喂养，正确哺乳，注意饮食卫生，少食用含有激素的食品，避免乳房钝性外伤，治疗乳头内陷，纠正过敏体质，对于预防GLM有一定意义。非哺乳期女性，近期出现远离乳晕区或乳晕旁的乳房炎性反应或脓肿，伴或不伴有疼痛，临床医师应考虑到GLM的可能性。在GLM的诊治过程中，是否及时就诊是治疗该病的关键。抗生素联合皮质类固醇激素治疗GLM可迅速控制病情，缩小病变范围，为手术治疗创造有利条件，但彻底切除病灶仍是目前治愈GLM的主要手段。

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《疑难病杂志》述评栏目征稿

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海南省人民医院专项资助课题(No.2014010607)

570311 海口，海南省人民医院普外中心乳腺外科(董华英、汤鹏、钟晓捷、王伟、李冠乔)； 400016 重庆医科 大学附属第一医院内分泌乳腺外科(吴诚义)

吴诚义，E-mail:wu_chengyi@126.com

2015-01-03)