13例食管破裂的外科治疗分析

唐 柯，姜建青，俞永康，杨 列，郑琇山，梁 瑜，范啸文，官廷华

成都军区总医院 胸外科（成都 610083）

食管破裂是胸外科疾病中的危急重症，临床治疗较困难，病死率较高。早期明确诊断能降低病死率已是共识，但选择何种外科治疗方式以提高治疗效果和降低病死率，目前仍无一致意见。成都军区总医院胸外科于2005年6月至2014年12月共收治各类型食管破裂患者13例，现对13例患者临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组13例患者中，男12例，女1例；年龄25～69岁，平均44.5岁；病因包括剧烈呕吐8例（61.5%），异物4例（鱼刺2例，鸡骨1例，义齿1例，共30.8%），高压冲击波（汽车轮胎爆炸产生）1例（7.7%）。食管破裂位置：颈段2例（15.4%），胸上段2例（15.4%），中段1例（7.7%），中下段1例（7.7%），下段7例（53.8%）。并发症：少量液气胸2例，中到大量液气胸3例，脓气胸4例，颈部脓肿1例，颈部合并纵膈脓肿1例，纵膈脓肿合并脓气胸1例；1例无并发症（表1）。破口长度（3.92±2.67）cm（1～12cm），发病至手术时间（3.46±4.53）d（0.12～15.00d）。所有患者均经食管造影、胃镜、食管CT和手术等方式确诊。

表1 13例食管破裂患者的临床资料

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉下行外科手术治疗。

颈段食管（2例）：均在外院经食管镜成功取出异物，1例经颈部切口行颈部及上纵膈脓肿切开引流，1例经颈部切口行颈部脓肿切开引流，术中分别引流脓液300mL和100mL。2例患者均采用一次性引流管引流＋留置胃管及十二指肠营养管。

胸上段食管（2例）：在食管镜下取出异物均失败，均经右胸行开胸探查＋食管破裂Ⅰ期修补术。胸中段食管（1例）：经右胸行食管破裂Ⅰ期修补术。胸中下段食管（1例）：先行右侧脓胸清除＋胸段食管切除＋颈段食管外置＋贲门结扎＋胃造瘘术，3个月后再行管胃经胸骨后与食管颈段吻合术。胸下段食管（7例）：均经左胸行食管破裂Ⅰ期修补术，其中4例加用大网膜包埋。除胸中下段破裂患者因食管损伤长达12cm并伴部分食管缺如无法直接行食管修补术外，其余10例胸段食管破裂患者均为Ⅰ期修补，方法是对食管破口行分层或全层缝合。胸段食管破裂的11例患者均留置胃管和胸腔闭式引流管，4例并发脓气胸患者加行脓胸清除术；7例患者采用十二指肠留置营养管，4例采用空肠造瘘术。

1.3 术后处理

术后呼吸机辅助呼吸，血气分析结果无异常后拔除气管插管。给予禁食水、胃肠减压、抗感染、营养支持、维持电解质平衡、纵膈或和胸腔引流等治疗措施。经泛影葡胺造影证实食管破裂完全痊愈后可进食水。

2 结果

手术时间（152.5±58.61）min（55～280min），术中出血量为（242.5±152.6）mL（10～600mL），术后呼吸机辅助时间为（5.25±1.09）h（3～7h），住重症监护病房时间为（3.17±0.99）d（3～7d），术后进食时间为（11.17±6.19）d（5～30d），住院时间为（24.17±11.07）d（14～50d）。因高压冲击波造成食管破裂的患者分两次住院，故未将其数据纳入上述统计，其两次治疗的手术时间为195min和200min，术中出血量为800mL和300mL，术后呼吸机辅助时间为18h和7h，住重症监护病房时间为7d和4d，两次术后进食时间均为8d，住院时间为28d和18d。所有患者术后生命体征平稳，循环稳定，无大出血、肺不张等并发症，发生1例手术切口愈合不良，1例左下肢静脉血栓。10例Ⅰ期修补术患者成功9例（90.00%），1例死于术后瘘导致的呼吸功能衰竭：消化道重建及切开引流患者均治愈出院；总治愈率为92.31%（12/13）。

3 讨论

3.1 食管解剖与食管破裂的关系

由于食管存在三个生理性狭窄，故异物在食管内下行的过程中更易在三个狭窄处及近狭窄处发生嵌顿，引发食管破裂。虽然随着食管镜技术的进步和医疗器械的发展，大多数异物已能及时在食管镜下取出，但仍有1%～3%的特殊食管异物患者需接受外科手术治疗［1－2］。本组中2例因鱼刺造成食管破裂患者，其食管破裂位于第一生理性狭窄处，即咽与食道的交接处，均在食管镜下顺利取出异物，但因在发病后采用吞饭团、蔬菜等错误方法自行处理，在行食管镜治疗前已导致食管破裂，最终因颈部及纵膈脓肿接受手术治疗；因鸡骨与义齿造成食管破裂的患者，其食管破裂位于第二生理性狭窄处，即左支气管跨越食管处，均未能在食管镜下取出异物，故接受手术治疗。

由于食管没有浆膜层，内外肌层之间缺少筋膜，外层纵行肌较脆弱，食管周围相邻器官较少，再加之食管紧邻呈负压状态的胸腔，因此一旦出现不能缓解的食管腔内压力剧烈升高，食管即出现膨胀，当压力超过0.5kPa时［3］即可发生破裂。导致管腔内压力增高的原因较多，较常见的有暴饮暴食、酗酒后剧烈呕吐等；罕见高压冲击波经口腔冲入食管，使食管腔内压力急剧升高［4］。本组9例系食管腔内压力增高所致，其中8例因剧烈呕吐所致；9例中7例发生在食管下段，1例在食管中段；1例为汽车轮胎爆炸产生的高压冲击波所致，发生在食管中下段。根据本组病例发生部位分布比例，提示食管下段是食管破裂多发部位（53.8%）。

3.2 手术方式的选择

食管破裂是选择外科治疗、内科保守治疗还是内镜下治疗，现在仍存在较大争议［5］，但Jougon等［6］认为，外科治疗是多数患者的首选及主要治疗方式。外科治疗方式目前尚无定论，现国内外采用的方式包括：1）Ⅰ期单纯食管修补或加组织包埋；2）Ⅰ期食管切除、食管管胃胸内或颈部吻合术；3）食管旷置加纵膈、胸腔引流，及空肠或胃造瘘，Ⅱ期消化道重建；4）颈部食管旁切开引流；5）食管支架置入；6）单纯纵膈引流、胸腔引流，及空肠或胃造瘘；7）食管破口T管引流。作者认为在选择术式时应综合考虑，而不能以某一个因素作为唯一选择标准。既往经验认为，食管破裂超过24h即不适合Ⅰ期修补术［7］，但近年已有研究［8－9］报道，超过24h的食管破裂Ⅰ期修补术成功率较过去已有明显提高。本组10例接受Ⅰ期修补的患者中，食管破裂超过24h的占7例，且全部Ⅰ期修补成功。邵令方［10］提出依据食管破裂的长度选择术式：长度＜3cm行食管修补加组织包埋，长度＞3cm行食管切除加Ⅱ期消化道重建。但作者观察食管破裂长度＞3cm的患者只要其食管破口无明显坏死、食管水肿较轻，可以考虑行Ⅰ期食管修补术。本组10例接受Ⅰ期修补术的患者中，食管破裂长度＞3cm 5例，最长为6cm，5例患者全部Ⅰ期修补成功。林一丹等［8］的报道也支持此观点。对于食管破口坏死明显、食管水肿明显及食管破口周围炎症严重的病例，不论食管破裂时间和长度，Ⅰ期修补均不能作为首选。其原因可能是坏死和水肿的食管组织无法承受缝线的张力，易导致术后瘘的出现，故本组2例颈部食管破裂病例采取颈部和纵膈切开引流，1例食管破裂伴缺如的胸下段病例采用Ⅰ期食管旷置加胸腔引流及胃造瘘，Ⅱ期消化道重建的方式治疗，上述3例均治疗成功。

3.3 术中操作要点

细致查找食管黏膜破口上下端。由于多数黏膜破口长度大于肌层破口［11］，所以术中应纵向剪开肌层破口直至完全显露黏膜破口（图1）后再行修补，否则可能发生黏膜破口未完全修补导致术后瘘发生率增加。

图1 术中纵向剪开肌层破口直至完全显露黏膜破口

修补破口时先充分剪除食管破口坏死组织，直至剩余食管壁有较好的血液循环，但剩余的食管黏膜宽度需大于食管周径的2/3［8］。缝合时需超越黏膜破口的上下端（图2），保证黏膜完全缝合；不必强调分层缝合，因为部分食管因水肿造成黏膜与肌层不易分离。因食管壁不同程度的水肿，所以打结时注意避免收线过紧导致缝线对食管壁造成切割伤害。

图2 术中缝合超越黏膜破口上下端

术中虽无法完全清除受污染组织，但要尽量找到并消除胸腔、纵膈甚至颈部的所有脓腔及脓腔分隔。另外使用大量（＞10L）生理盐水、双氧水或聚维酮碘溶液等反复冲洗及充分引流［12］，尽量减少感染带来的伤害。

综上所述，食管破裂虽是胸外科疾病中的危急重症，但采用合适的外科治疗方式仍能取得较好的治疗效果和较高的存活率，综合患者整体情况选择合适的手术方式和细致的术中操作是治疗关键。但因本病发病率较低，本研究病例数较少，以上结论有待大样本研究明确。

［1］Kay M，Wyllie R.Pediatric foreign bodies and their management［J］.Curr Gastroenterol Rep，2005，7（3）：212－218.

［2］Athanassiadi K，Gerazounis M，Metaxas E，et al.Management of esophageal foreign bodies：a retrospective review of 400 cases［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，21（4）：653－656.

［3］顾恺时.胸心外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：481.

［4］张志庸.协和胸外科学［M］.北京：科学出版社，2012：231.

［5］Vallböhmer D，Hölscher AH，Hölscher M，et al.Options in the management of esophageal perforation：analysis over a 12－year period［J］.Diseases of the Esophagus，2010，23（3）：185－190.

［6］Jougon J，Mc Bride T，Delcambre F，et al.Primary esophageal repair for Boerhaave，s syndrome whatever the free interval between perforation and treatment.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25（4）：475－479.

［7］Zhou JH，Gong TQ，Jiang YG，et al.Management of delayed intrathoracic esophageal perforation with modified intraluminal esophageal stent［J］.Diseases of the Esophagus，2009，22（5）：434－438.

［8］林一丹，蒋光亮，刘伦旭，等.自发性食管破裂14例的诊断与治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（5）：472－475.

［9］Wang Y，Zhang R，Zhou Y，et al.Our experience on management of Boerhaave′s syndrome with late presentation［J］.Diseases of the Esophagus，2009，22（1）：62－67.

［10］邵令方.新编食管外科学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2002：491－492.

［11］段立，潘铁成，魏翔，等.自发性食管破裂的诊断与治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（5）：415－416.

［12］Ando H，Shitara Y，Hagiwara K，et al.Successful surgical treatment of a spontaneous rupture of the esophagus diagnosed two days after onset.Case Rep Gastroenterol，2012，6（2）：260－265.